吳 爵 唐宏川 蔣 輝

醫(yī)學(xué)研究的根本目的是為產(chǎn)生新的知識，但此目的不能凌駕于受試者個體的權(quán)利和利益之上，因此，受試者權(quán)益保護(hù)是臨床研究首要考慮的問題之一[1]。2016年《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》規(guī)定：免費(fèi)和補(bǔ)償原則是基本倫理原則之一，因為受試者自愿參加臨床試驗承擔(dān)健康風(fēng)險，而申辦者或研究者是研究結(jié)果的直接受益者，因此，研究發(fā)起單位及個人應(yīng)當(dāng)根據(jù)受試者參加研究而導(dǎo)致收入損失、占用時間、往返研究機(jī)構(gòu)交通費(fèi)及因此而產(chǎn)生的一系列費(fèi)用給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償[2]。2020年《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》也明確規(guī)定：倫理委員會應(yīng)當(dāng)確保知情同意書、提供給受試者的其他書面資料說明了給受試者補(bǔ)償?shù)男畔?，包括補(bǔ)償方式、數(shù)額和計劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對于補(bǔ)償仍缺乏具體可操作的指導(dǎo)原則，例如，存在補(bǔ)償?shù)姆秶?biāo)準(zhǔn)、方式不明確，受試者的自身權(quán)益保護(hù)意識薄弱，申辦者、研究者與倫理委員會的責(zé)任意識不強(qiáng)，補(bǔ)償報銷手續(xù)繁瑣與兌現(xiàn)時間長等問題，不利于受試者權(quán)益的保護(hù)。本研究對補(bǔ)償相關(guān)概念進(jìn)行了界定，對補(bǔ)償存在的問題進(jìn)行了具體分析，并提出了針對性的改進(jìn)建議，旨在為保護(hù)受試者補(bǔ)償權(quán)益提供理論參考。

1 補(bǔ)償與賠償?shù)母拍罱缍?/h2>

《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第十八條規(guī)定：臨床研究需符合依法損害賠償原則、免費(fèi)和補(bǔ)償原則。其中賠償和補(bǔ)償?shù)暮x不同：賠償是指對受試者因參加藥物臨床試驗而遭受到的與試驗相關(guān)的人身損害，包括直接和間接損害，預(yù)期和非預(yù)期的損害，以及身體、財產(chǎn)、心理、社會傷害所給予的彌補(bǔ)償付。補(bǔ)償指對受試者在參加臨床試驗期間所產(chǎn)生的合理支出以及給他們所造成的時間損耗、身體損耗等所給予的費(fèi)用報銷以及適當(dāng)?shù)膹浹a(bǔ)償付[3]。受試者同意參加臨床試驗并簽署知情同意書，存在部分權(quán)益的讓渡，但從公平的角度來講，應(yīng)該給予適當(dāng)補(bǔ)償達(dá)到倫理的平衡。

臨床試驗的賠償與補(bǔ)償存在一定差異，兩者主要區(qū)別歸納總結(jié)詳見表1。

表1 臨床試驗賠償與補(bǔ)償區(qū)別的對照表

2 存在的問題

2.1 補(bǔ)償?shù)姆秶缍ú幻鞔_

補(bǔ)償?shù)姆秶缍ú幻鞔_是補(bǔ)償難以具體實(shí)施的主要難點(diǎn)之一。有研究者提出受試者激勵及補(bǔ)償主要包括收入損失、交通費(fèi)及時間花費(fèi)等，與臨床試驗無關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和免費(fèi)的治療和檢查以及預(yù)期可能風(fēng)險、不適及不便等額外開支等三個方面[4]。但目前仍沒有相關(guān)法規(guī)及指導(dǎo)原則對受試者參加臨床試驗補(bǔ)償?shù)木唧w項目清晰明確規(guī)定，而申辦者與研究者在制定補(bǔ)償方案時，經(jīng)常僅對隨訪交通費(fèi)或采血等基本項目進(jìn)行補(bǔ)償，而對受試者參加臨床試驗的精神激勵、陪同家屬、住宿費(fèi)及餐飲費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用沒有進(jìn)行具體詳細(xì)的預(yù)算與核實(shí)，對于真正保護(hù)受試者補(bǔ)償權(quán)益顯然是不夠的，當(dāng)然超范圍或增加過多補(bǔ)償項目對受試者參加研究可能造成不當(dāng)影響也是不正確的，因此，界定“與研究相關(guān)”補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容非常必要。

2.2 補(bǔ)償金額缺乏具體核算標(biāo)準(zhǔn)，報銷手續(xù)繁瑣

補(bǔ)償金額是倫理委員會審查的重要內(nèi)容之一，如金額對受試者的補(bǔ)償是否適當(dāng)[5]。補(bǔ)償金額無核算標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，加大了倫理委員會審查難度，如在不同的研究方案設(shè)計中、不同研究機(jī)構(gòu)倫理委員會判定標(biāo)準(zhǔn)、不同地區(qū)消費(fèi)水平等也存在很大程度的差異。在同一研究項目中，雖然對每位受試者補(bǔ)償金額相同，表面看似乎是公平的對待，但是不同受試者所從事的職業(yè)、交通方式、經(jīng)濟(jì)收入、家庭條件等對相同補(bǔ)償金額的期望值或是否存在過度勸誘很難判斷[6]。機(jī)構(gòu)報銷手續(xù)太過繁瑣且兌現(xiàn)補(bǔ)償?shù)臅r間長，是受試者對補(bǔ)償產(chǎn)生抱怨的主要原因之一。受試者補(bǔ)償費(fèi)用的支付需要遵守醫(yī)院相關(guān)管理制度及財務(wù)制度。通常受試者需要提供身份證、銀行卡信息、聯(lián)系方式以及領(lǐng)取簽字表等，研究者填寫補(bǔ)償費(fèi)用申請單，逐一找機(jī)構(gòu)辦、財務(wù)部、機(jī)構(gòu)主任等簽字，財務(wù)部最后通過銀行轉(zhuǎn)賬的形式發(fā)放，往往因簽字流程較長而耽誤受試者的補(bǔ)償發(fā)放。據(jù)不完全統(tǒng)計，補(bǔ)償費(fèi)發(fā)放超過3周以上的研究機(jī)構(gòu)普遍存在。此外，有些研究機(jī)構(gòu)或申辦者要求受試者提供憑證實(shí)報實(shí)銷，受試者為了得到補(bǔ)償而到處尋找報銷憑證，無疑給受試者帶來了諸多不便。

2.3 補(bǔ)償?shù)姆绞絾我?/h3>

目前受試者補(bǔ)償方式主要是以貨幣為主的單一方式，不能滿足不同受試者多樣化的需求。申辦者與研究者及機(jī)構(gòu)在合同協(xié)議中商定補(bǔ)償條款，倫理審查通過后，研究者在知情同意過程中向受試者告知補(bǔ)償方式及金額，由機(jī)構(gòu)財務(wù)部門進(jìn)行統(tǒng)一管理發(fā)放。這樣的做法具有簡單、方便、易操作，但也存在諸多缺點(diǎn)：第一，所有的補(bǔ)償均以貨幣形式體現(xiàn)，容易導(dǎo)致補(bǔ)償金額累計額度較大，對受試者參加臨床試驗存在不適當(dāng)影響，同時也容易使公眾產(chǎn)生對受試者參加臨床試驗就是為了獲得經(jīng)濟(jì)報酬的誤解。第二，對于部分受試者，無法通過貨幣補(bǔ)償?shù)玫秸嬲氖芤?，如腫瘤晚期患者或無行為能力的受試者無法直接支配補(bǔ)償費(fèi)，而參加臨床試驗的真實(shí)意愿存疑。第三，僅以貨幣形式補(bǔ)償，忽視了受試者作為志愿者為人類健康做貢獻(xiàn)的精神及其他層面的追求[7]，例如，受試者在自己遭遇某種疾病折磨后，希望通過參加臨床試驗獲得有價值的研究為他人及社會做貢獻(xiàn)，從而得到家人朋友及社會的支持與高度認(rèn)可，這才是參加臨床試驗的主要原因。因此，探索多樣化的補(bǔ)償方式對保障受試權(quán)益具有重要意義。

2.4 受試者維權(quán)能力與維權(quán)意識薄弱

受試者對臨床試驗相關(guān)知識缺乏、信息不對稱，是導(dǎo)致維權(quán)意識薄弱的主要因素之一。受試者參加臨床試驗完全是出于在充分知情情況下的自愿選擇參加，但是作為受試者，對于享有的權(quán)利可能缺乏了解，對于維護(hù)自身權(quán)益的意識薄弱，很多情況下發(fā)生損害時才會重視自己的權(quán)利，維護(hù)自身合法權(quán)益，往往對于試驗損害之外的相關(guān)補(bǔ)償關(guān)注較少，容易失去保護(hù)自己合法權(quán)益的機(jī)會[8]。此外，受試者雖然知道自己的合法權(quán)益，但對補(bǔ)償?shù)脑V求尺度難以把握，因此，容易被動接受申辦者、研究者及倫理委員會均認(rèn)可的補(bǔ)償，那么這種補(bǔ)償對受試者而言是否公平公正以及受試者是否能夠提出質(zhì)疑，還需要受試者本身具有較強(qiáng)的維權(quán)能力與維權(quán)意識。

2.5 倫理委員會履職能力也影響受試者權(quán)益維護(hù)

2020年《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》第三條規(guī)定：“倫理審查和知情同意是保障受試者權(quán)益的重要措施。”研究者在制定補(bǔ)償計劃時如果未充分考慮受試者補(bǔ)償或賠償方案，盲目根據(jù)申辦者的建議金額、方式等，忽視受試者的補(bǔ)償訴求與正當(dāng)權(quán)益，從根本上不利于受試者補(bǔ)償權(quán)的保護(hù)[9]。而倫理委員會在審查補(bǔ)償相關(guān)信息時，如果缺乏審查經(jīng)驗，能力不足，在審查中未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償存在的倫理問題，或無法解決發(fā)現(xiàn)的問題，就不利于受試者權(quán)益保障的監(jiān)督與管理。因此，倫理委員會履職能力是影響受試者補(bǔ)償權(quán)益的重要因素之一。

3 改進(jìn)措施

3.1 明確補(bǔ)償?shù)木唧w內(nèi)容與范圍

補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容和范圍與研究目的和具體方法設(shè)計，以及實(shí)際研究過程中給受試者帶來的不便相關(guān)。如與常規(guī)醫(yī)療相比較，涉及是否干預(yù)與非干預(yù)、創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷、是否隨機(jī)化以及隨訪等[10]。補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容主要分為以下幾個方面：第一，因參加研究占用時間的補(bǔ)償，包括誤工、占用休息時間、填寫受試者問卷或日志卡等其他時間；第二，直接產(chǎn)生的費(fèi)用，如往返研究機(jī)構(gòu)之間的交通費(fèi)、住宿費(fèi)及生活費(fèi)等，此外，如受試者年紀(jì)過高或身體條件欠佳，產(chǎn)生的直接費(fèi)用應(yīng)該涵蓋受試者的陪同人員(一般情況應(yīng)該至少1名)；第三，營養(yǎng)補(bǔ)助，如抽取血液標(biāo)本、額外有創(chuàng)傷性的檢查、留取尿便標(biāo)本等，也需要有具體的規(guī)定，否則容易遺漏補(bǔ)償項目；第四，其他合理訴求，除了一般補(bǔ)償項目，此外還有一些我們難以考慮在內(nèi)的補(bǔ)償。例如，受試者因參加研究，而家中的孩子或老人需要雇人照看，否則無法前往研究機(jī)構(gòu)等額外花費(fèi)。

補(bǔ)償?shù)姆秶c補(bǔ)償內(nèi)容息息相關(guān)。例如，門診患者在就診過程中，符合臨床試驗納入標(biāo)準(zhǔn)，然后簽署知情同意書，納入受試者，此種情況下，該受試者補(bǔ)償可以從簽完知情同意書開始補(bǔ)償；如果受試者是從招募廣告上了解，打電話進(jìn)行咨詢報名，然后專程到研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行知情同意與參加研究，補(bǔ)償?shù)姆秶鷳?yīng)該從電話咨詢報名之后所產(chǎn)生的費(fèi)用開始補(bǔ)償；一般完成最后一次隨訪為補(bǔ)償?shù)慕K止標(biāo)志，但在完成研究結(jié)束后，針對之前研究，受試者可能還會到機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢或相關(guān)檢查等，因此，補(bǔ)償應(yīng)該也兼顧到這些內(nèi)容。當(dāng)研究人員基于健康相關(guān)的理由讓參與者退出研究時，該參與者需得到試驗截止退出之時的補(bǔ)償。應(yīng)確保受試者退出或剔除后仍然可以獲得相應(yīng)的補(bǔ)償，如受試者不再符合入選標(biāo)準(zhǔn)將被剔除，補(bǔ)償應(yīng)截止到剔除那天起[11]。

3.2 制定具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及提高補(bǔ)償兌現(xiàn)效率

補(bǔ)償金額雖然很難精確地計算，但是可以根據(jù)補(bǔ)償是否能夠彌補(bǔ)參加研究給受試者帶來的負(fù)擔(dān)的角度進(jìn)行評估，同時為避免過度誘導(dǎo)，對于研究機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：(1)誤工補(bǔ)助，若受試者能夠獲取勞動收入，又無法因人而異計算，應(yīng)統(tǒng)計受試者參加臨床研究所花費(fèi)的時間，目前公認(rèn)的補(bǔ)償具體數(shù)額應(yīng)該根據(jù)該地區(qū)或國家的小時最低工資為基準(zhǔn)計算得出[12]。(2)交通補(bǔ)助：根據(jù)受試者到臨床試驗機(jī)構(gòu)的距離與交通工具設(shè)施情況給予補(bǔ)助。例如，市區(qū)內(nèi)的交通補(bǔ)助制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，市區(qū)外則根據(jù)情況實(shí)報實(shí)銷。(3)住宿及餐飲：外地來院的門診受試者可能因臨床試驗而有住宿需求，可按照本市區(qū)住宿及餐飲的平均消費(fèi)水平計發(fā)補(bǔ)助，而且受試者住院后其家屬也可能有合理的住宿需求，也可根據(jù)情況參照市區(qū)平均生活水平計發(fā)補(bǔ)助。(4)營養(yǎng)補(bǔ)助等：采血、留取大小便、痰液等按照次數(shù)補(bǔ)償，可參照全國水平制定本機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。如果補(bǔ)償金額累計數(shù)額太高存在誘導(dǎo)嫌疑，可以將超出預(yù)期補(bǔ)償金額折合成非貨幣的方式進(jìn)行補(bǔ)償或者采取其他有效的方式，而不能輕易剝奪或免除受試者的部分權(quán)益。此外，當(dāng)研究風(fēng)險不大于最小風(fēng)險，如研究需要招募足夠的受試者時，對于激勵性補(bǔ)償可能影響受試者判斷的基本可以忽略。

研究機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立高效的受試者補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)制度，提高補(bǔ)償兌現(xiàn)效率。特別是在制定補(bǔ)償計劃時，應(yīng)該明確補(bǔ)償時限，并在知情同意中詳細(xì)告知，實(shí)施過程中指定專人負(fù)責(zé)并及時辦理補(bǔ)償相關(guān)流程，對于較短周期的研究，如研究總周期不超1周的研究，應(yīng)該一次性完成補(bǔ)償；對于較長周期的復(fù)雜研究，補(bǔ)償應(yīng)該是按照研究進(jìn)度分階段地進(jìn)行補(bǔ)償，并在該隨訪時間或試驗階段完成后盡快兌現(xiàn)補(bǔ)償；此外，避免以完成全部研究后才發(fā)放補(bǔ)償或者扣留前階段部分補(bǔ)償金額等任何附加條件來影響受試者是否繼續(xù)參加研究的意愿。目前，財務(wù)審批流程及手續(xù)復(fù)雜是補(bǔ)償延后的重要原因之一。建議機(jī)構(gòu)在簽訂研究合同(協(xié)議)時，針對補(bǔ)償制定條款盡量分類清晰、準(zhǔn)確合理；在實(shí)際報銷過程中，根據(jù)受試者較分散的特點(diǎn)，經(jīng)主要研究者審核，可以授權(quán)機(jī)構(gòu)或財務(wù)部門專人向受試者進(jìn)行預(yù)先支付補(bǔ)償費(fèi)，規(guī)定每個月或者定期已支付的補(bǔ)償進(jìn)行一次集中發(fā)放或者項目結(jié)束后一次性報銷；此外，根據(jù)財務(wù)相關(guān)規(guī)定，收集患者的基本信息或者其他證明性材料是必要的，但是應(yīng)事先做好相應(yīng)的信息收集計劃，以免辦理補(bǔ)償報銷手續(xù)時因信息不足重新收集資料耽誤時間，給受試者帶來額外的不便。

3.3 采取合理的多樣化補(bǔ)償和激勵

補(bǔ)償方式應(yīng)該根據(jù)受試者是否普遍易接受與是否最大程度獲益為標(biāo)準(zhǔn)，常見的補(bǔ)償方式有以下幾種：(1)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是最常采用的方式，不管是申辦方還是受試者都容易普遍接受，但在制定補(bǔ)償計劃時候，一定要全方位評估與權(quán)衡，做到既適當(dāng)又公平。(2)提供該研究項目范圍之外的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)：部分機(jī)構(gòu)可根據(jù)受試者的需要提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。如CT檢查、心電圖、超聲檢查等，當(dāng)然，該免費(fèi)檢查項目與本次研究內(nèi)容是無關(guān)的，費(fèi)用由申辦方支付。(3)除了購買因參加研究的保險以外，另外為受試者購買其他保險。例如，為受試者購買重大疾病醫(yī)療保險等，也可以作為補(bǔ)償?shù)囊环N補(bǔ)充方式。(4)研究之外的其他免費(fèi)培訓(xùn)或咨詢：研究者可以免費(fèi)開展其他疾病相關(guān)的健康知識講座，如糖尿病、高血壓等疾病宣教，此外可向受試者提供長期的免費(fèi)健康咨詢服務(wù)。(5)其他補(bǔ)償方式：對于部分受試者，可以提供如食品、營養(yǎng)品、生活用品等補(bǔ)償；與此同時，對受試者為社會做貢獻(xiàn)的犧牲行為可給予必要的精神獎勵和政策優(yōu)待，例如，建立受試者信息檔案，為受試者頒發(fā)參加某疫苗臨床試驗的證書等，還可在以后的醫(yī)療活動中憑借受試者的檔案信息或證書等給予就診及醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)優(yōu)先權(quán)[13]。此外，應(yīng)該加強(qiáng)受試者參與臨床研究的廣泛宣傳，提高社會公眾的認(rèn)可度。因此，需不斷探索多樣化的合理補(bǔ)償方式，滿足受試者對參與臨床試驗的不同層次需求，使補(bǔ)償和激勵發(fā)揮更大的作用。

3.4 充分告知受試者補(bǔ)償權(quán)益，提高維權(quán)意識

受試者參加臨床研究是以健康、身體及精神等作為犧牲，具有充分正當(dāng)?shù)睦碛色@得合理的補(bǔ)償[14]。而作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)的受試者對臨床試驗及相關(guān)知識了解較少，屬相對弱勢方，因此，應(yīng)該注重受試者相關(guān)權(quán)益的告知與保護(hù)，在充分知情的前提下提高受試者的維權(quán)意識，從而保護(hù)其合法權(quán)益。首先，在獲得知情同意過程中，研究者應(yīng)當(dāng)充分告知受試者研究過程，例如，因研究而造成的額外負(fù)擔(dān)或不便也在補(bǔ)償?shù)姆秶畠?nèi)，在任何情況下不能讓受試者放棄合法權(quán)益以及免除補(bǔ)償?shù)萚15]，如果研究者為了避免經(jīng)濟(jì)誘惑而剝奪或削弱受試者補(bǔ)償?shù)臋?quán)利是不恰當(dāng)?shù)?，特別是受試者對于臨床研究中的相關(guān)權(quán)益的了解僅從知情同意過程與知情同意書中獲得，當(dāng)研究者未充分告知其權(quán)益的時候，受試者對于補(bǔ)償?shù)恼?dāng)權(quán)益也無從維護(hù)；其次，研究機(jī)構(gòu)或組織應(yīng)該建立相對獨(dú)立的受試者補(bǔ)償相關(guān)溝通或投訴機(jī)制，當(dāng)他們參加研究的任何階段都可以進(jìn)行咨詢是否得到了合理的補(bǔ)償建議，畢竟僅僅咨詢研究者可能存在某些顧慮；最后，制定相關(guān)補(bǔ)償?shù)姆ㄒ?guī)細(xì)則，對公眾進(jìn)行臨床研究的宣傳，提高公眾對補(bǔ)償?shù)恼J(rèn)知度，以更好地維護(hù)受試者的權(quán)益。

3.5 提高倫理委員的審查能力

申辦者是臨床研究經(jīng)費(fèi)的資助方，對于補(bǔ)償費(fèi)預(yù)算不合理，主要存在兩個方面：第一，為節(jié)約研究成本，對補(bǔ)償費(fèi)的預(yù)算盡量縮減到最低；第二，為加快研究進(jìn)度或增加受試者，過度提高補(bǔ)償金額。以上情況都是應(yīng)該避免的，申辦者應(yīng)該遵循相關(guān)法規(guī)，從保障受試者權(quán)益的角度出發(fā)，公平、科學(xué)地設(shè)定補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)預(yù)算，符合補(bǔ)償?shù)幕驹瓌t。此外，研究者與倫理委員對受試者的補(bǔ)償缺乏經(jīng)驗與合理權(quán)衡，難以保證受試者的補(bǔ)償權(quán)益。例如，研究者在擬定協(xié)議中缺乏科學(xué)合理的預(yù)算，補(bǔ)償難以體現(xiàn)公平原則，從源頭上未能保障受試者得到適當(dāng)補(bǔ)償?shù)臋?quán)益，如果倫理委員也缺乏相應(yīng)的審查能力，受試者的權(quán)益損害的可能性增加。因此，提高申辦者、研究者及倫理委員的責(zé)任意識，以受試者的權(quán)益為根本出發(fā)點(diǎn)，最大程度地為受試者爭取合理權(quán)益，同時最大程度削弱因補(bǔ)償而給受試者帶來的不當(dāng)影響，只有在申辦者、研究者及倫理委員共同作用下，才更有利于保障受試者的權(quán)益。

4 結(jié)語

綜上所述，只有明確補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)、提高補(bǔ)償兌現(xiàn)效率，采取合理的多樣化補(bǔ)償方式，提高受試者的維權(quán)意識，提高倫理委員的審查能力，才能從根本上保護(hù)受試者的補(bǔ)償權(quán)益，推動臨床研究朝著科學(xué)、可持續(xù)的方向發(fā)展。