吳 剛，王 瑾，丁曉英，張 勇，白 潔，袁浩崢，孟麗華，呂建瑞

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004)

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育的重要部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠規(guī)范、獨立地從事醫(yī)學?？圃\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，在國際醫(yī)學界具有廣泛共識和長期實踐。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會麻醉醫(yī)師分會的大規(guī)模摸底調(diào)查，我國至少還有30萬名麻醉醫(yī)生缺口，每萬人口麻醉醫(yī)師數(shù)量僅為0.5人，美國2.5人/萬人口，英國2.8人/萬人口，與發(fā)達國家差距很大。其中，小兒麻醉專科醫(yī)師的缺口更為明顯。小兒麻醉專科培訓，是美國等西方發(fā)達國家最早建立的亞麻醉專業(yè)。有文獻資料調(diào)查研究顯示，由小兒麻醉?？漆t(yī)師參與的小兒手術(shù)麻醉，能夠大大降低小兒圍術(shù)期死亡率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)、合格的小兒麻醉?？漆t(yī)師意義重大，并且迫在眉睫。西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科作為麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓基地，又成為全國首批小兒麻醉?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地，通過我們的思考和探索，結(jié)合臨床教學實踐，建立了科學的管理體系，制定了嚴格的培訓制度、考核方案，取得了顯著成效。

1 建立科學的管理體系，加強師資隊伍建設(shè)，實行導師負責制

習近平總書記指出，教師是人類歷史上最古老的職業(yè)，太陽底下最崇高的職業(yè)就是教師。一個人一生遇到一個好老師，這是一個人的幸運；一所學校擁有一些好老師，這是這個學校的光榮；一個民族擁有源源不斷的好老師，就是這個民族發(fā)展的根本依靠、未來依托。好的老師，要有理想信念，有道德情操，有仁愛之心，有良好的師德師風。好的老師，必須具有扎實的學識，為學員傳授知識，解疑解惑，滿足學員需求，自己要有真本領(lǐng)才行。

西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科建立了小兒麻醉?？漆t(yī)師教學領(lǐng)導小組，組長由科室主任擔任，成員包括專門分管教學的科室副主任、小兒臨床麻醉組組長、教學秘書以及專門負責小兒麻醉?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的導師。導師必須具有副高級以上職稱，具有扎實的臨床經(jīng)驗和較高的教學科研水平，責任心強，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風。導師和小兒麻醉?？婆嘤栣t(yī)師進行雙向選擇，遵循“一對一”原則，同一批次，每位導師只負責一名專科醫(yī)生的帶教工作，定期對導師和專科規(guī)培醫(yī)師同時進行考核。導師負責制，是整個專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的基礎(chǔ)和核心制度。導師，需要不斷成長和發(fā)展，提高自身素質(zhì)，培養(yǎng)學員學會主動思考，獨立判斷，學會合作，提高創(chuàng)新能力[3-4]。一方面，導師根據(jù)學員自身的學習基礎(chǔ)和特點，因材施教，調(diào)整學習進度，成為良師益友；另一方面，在帶教過程中，指導教師需要復習基礎(chǔ)理論知識，跟蹤學習最新知識前沿，促進自己不斷提高教學水平和豐富知識體系。

堅持通過多種途徑加強麻醉學科建設(shè)和師資隊伍建設(shè)，鼓勵科室中青年醫(yī)師攻讀在職博士學位，定期進行短期培訓，創(chuàng)造條件進行出國訪問以及留學進修。積極引進符合麻醉學專業(yè)發(fā)展的優(yōu)質(zhì)人才，聘請國內(nèi)外客座教授，邀請有影響力的知名專家來科室進行講座，推動學科更快發(fā)展。

2 制定合理的小兒麻醉?？漆t(yī)師培訓方案

小兒并不是縮小版的成人。小兒頸短，呼吸道相對狹窄，喉頭呈漏斗狀，位置較高，小兒困難氣道不易目測。小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，大腦的生長爆發(fā)期在孕期最后3個月到出生后3～4年，突觸大量形成，短期內(nèi)形成復雜的神經(jīng)網(wǎng)絡，在此期間手術(shù)可能出現(xiàn)神經(jīng)毒性。小兒的麻醉承受能力弱于成人，早產(chǎn)兒及嬰兒更弱。此外，兒童的合并癥主要以先天性畸形為主，更加增加了麻醉的難度。因此，小兒?？坡樽硎秋L險最高，最具挑戰(zhàn)性的亞麻醉?？浦弧Ｎ覀冊O(shè)置了標準化的課程和培訓項目計劃，并制定了嚴格的評估考核流程，以保證學員的?？婆嘤栙|(zhì)量。

2.1 制定培養(yǎng)計劃

根據(jù)麻醉科的特點，結(jié)合我院的實際情況，制定了三個階段：第一階段，在全科范圍內(nèi)進行輪轉(zhuǎn)學習，掌握麻醉基本理論和知識；第二階段，進行普通常見小兒麻醉?？苹嘤?；第三階段，具備一定的獨立麻醉知識和能力后，進入復雜小兒?？婆嘤枌W習，例如小兒心臟外科、胸外科、小兒神經(jīng)外科等。小兒麻醉?？漆t(yī)師必須接受包括術(shù)前評估、困難氣道判斷和處理、動靜脈有創(chuàng)操作、保留自主呼吸氣管插管、小兒雙腔氣管導管和封堵器置入、術(shù)后疼痛管理、液體輸注、體溫管理及制定麻醉方案等多方面的培訓。

2.2 專項培訓

小兒麻醉相對比較復雜，因此我們設(shè)置了專項培訓，以促進學員全面掌握小兒臨床麻醉，提高分析問題、解決臨床實際問題的能力。例如：小兒困難氣道術(shù)前評估專項培訓。培訓學員通過望診，評估喉以上的發(fā)育狀態(tài)、解剖差異；聽聞肺部干濕啰音、喘鳴音等；問診禁食水、困難氣道史、近期上呼吸道感染病史、哮喘過敏史等；觸診來評估患兒腹式呼吸、水腫情況等。小兒胸科麻醉，基本原則是完善術(shù)前評估和準備，降低麻醉風險；充分預測潛在風險，做好麻醉預案；運用現(xiàn)代監(jiān)測手段，提高麻醉安全，控制液體輸入量，重視體溫監(jiān)測。小兒神經(jīng)外科手術(shù)麻醉，關(guān)注要點：腦血流方面，新生兒和早產(chǎn)兒最低，隨著年齡的增長逐漸增多。腦代謝方面包括腦氧代謝和腦葡萄糖代謝，腦氧耗在小兒占50%，成人20%。目前，最有效的腦保護還是低溫，體溫每降低1度，腦氧代謝降低6%～7%。小兒顱內(nèi)高壓需及時處理，很短時間就可發(fā)展致危險狀態(tài)，要根據(jù)病因處理。神經(jīng)外科患兒術(shù)前使用脫水劑，補液需要更加注意。

2.3 模擬教學

麻醉專業(yè)需要較強的實踐能力，在目前醫(yī)療環(huán)境復雜的情況下，僅靠觀摩操作，沒有親自動手，對提高技術(shù)能力是不夠的。為了跟上麻醉醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，傳統(tǒng)的教學模式不能滿足培訓目標[5]。模擬教學具有不可比擬的安全性、重復性、仿真性，不受醫(yī)療安全、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學倫理因素的干擾，可以再現(xiàn)臨床情景，特別是術(shù)中突發(fā)事件處理，例如：困難氣道處理、心肺復蘇、動脈有創(chuàng)穿刺、深靜脈穿刺、支氣管痙攣的處理等[6]。一般低年級住院醫(yī)師不能獨立操作，但要求掌握的技能，需要經(jīng)過大量的模擬化培訓，才能臨危不亂，胸有成竹。我們引進模擬化培訓后，需求明顯增加，并且效果顯著。

2.4 加強業(yè)務學習

科室制定了詳細的學習計劃，每周一、四早上進行麻醉早間課堂業(yè)務理論學習，每周下午由一名高年資主治以上醫(yī)師主持進行一次小兒麻醉病例討論。根據(jù)病例特點，以所設(shè)置的問題為基點，每位學員結(jié)合指南及臨床實踐，對所提出的問題逐一提出自己的看法，通過討論，再去查閱復習相關(guān)內(nèi)容，不斷總結(jié)提高。每周晚上進行一次英文閱讀報告，要求全英文制作 PPT，全英文匯報?？蒲心芰Φ呐囵B(yǎng)是培訓項目的重點之一，鼓勵學員在指導教師的指導下，進行醫(yī)學論文的寫作及科研基金的申請，不斷學習國際前沿理論和知識。同時重視培養(yǎng)臨床研究能力，將外科患兒的長期預后與患兒的特征、麻醉操作相關(guān)聯(lián)，建立數(shù)據(jù)庫，從而提高研究質(zhì)量。學員通過自己主動查閱文獻，在導師的指導下，確定一個具體的研究方向，定期舉行讀書報告會，匯報研究進展，討論下一步研究方案，充分調(diào)動學員學習的自主性和積極性。

2.5 新技術(shù)、新業(yè)務的學習

醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代麻醉學已經(jīng)不僅僅是“一根針、一根管的時代”，要加強新技術(shù)新業(yè)務的學習。例如我們對規(guī)培醫(yī)師進行B超引導下神經(jīng)阻滯的培訓、要求了解肺臟超聲檢查、掌握目標導向液體治療策略等，規(guī)定：關(guān)注高危手術(shù)患兒，術(shù)中監(jiān)測心輸出量及每搏輸出量變異率(SVV)或動脈血壓變異率(PPV)，基于動脈壓使用血管加壓素及正性肌力藥，按照流程圖來進行合理的術(shù)中液體管理。學習B超引導下局部神經(jīng)阻滯，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛。我們也同時注重麻醉醫(yī)師創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，創(chuàng)新是一種突破現(xiàn)狀，另辟蹊徑，不斷超越的能力，是一種魄力亦是一種戰(zhàn)略資源。麻醉絕非是給患兒打一針，讓患者睡一覺，那么簡單的工作，而是在手術(shù)及搶救過程中點滴間生死角逐的一份職業(yè)，麻醉醫(yī)師的發(fā)展與成長離不開創(chuàng)新。管理大師彼得·德克魯指出：創(chuàng)新的行動就是賦予資源以創(chuàng)造財富的新能力[7]。創(chuàng)新力在麻醉學中的本質(zhì)在于通過麻醉實踐活動改變麻醉學的存在狀態(tài)，使其朝更好的方向發(fā)展。首先，要培養(yǎng)麻醉醫(yī)師自主學習的能力，樹立終生學習的觀念、堅持不懈的學習態(tài)度，并孜孜不倦的學習匯總，將知識進行整合，才能引發(fā)創(chuàng)新的潛能，適應麻醉學發(fā)展的需求；其次，培養(yǎng)其分析問題的能力，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，麻醉醫(yī)師應用高性能計算機管理系統(tǒng)和各種科學儀器及新的分析方法，在麻醉過程中通過對患兒各項生命體征的觀察，從整體上把握患兒的病情，運用敏銳的觀察力與分析能力，分析并解決麻醉過程中出現(xiàn)的問題。此外，培養(yǎng)其解決問題的能力。對于麻醉實踐過程中遇到的問題，能夠組合已有的方法，從而提出新方法予以解決。

2.6 對學員人文關(guān)懷教育

加強醫(yī)德醫(yī)風教育，多模式協(xié)同，關(guān)愛規(guī)范化培訓的小兒麻醉?？漆t(yī)師，從學習、工作、生活等各方面給予關(guān)心照顧和幫助，促進身心健康[8-9]。工作繁重而且具有高風險是小兒麻醉專業(yè)的特點，使麻醉醫(yī)生承受很大的壓力。鼓勵多讀書，豐富人文和社會科學知識，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師保持平和的心態(tài)，學會自己減壓，掌握醫(yī)患溝通的技巧，處理好人際關(guān)系，全方位提高自身素質(zhì)。

3 建立公平的小兒麻醉?？漆t(yī)師考核制度

完善的制度是?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的關(guān)鍵。我們建立了嚴格公平的考核制度，實行學分積累、理論考核和臨床技能考核等多種方式相結(jié)合。理論知識考核包括：小兒麻醉藥理學、小兒麻醉生理學、小兒麻醉解剖學、麻醉設(shè)備學、小兒病情的評估與判斷、臨床病例分析等。臨床技能考核有小兒麻醉專科醫(yī)師應掌握的監(jiān)測與管理方法，包括：有創(chuàng)動靜脈監(jiān)測、血液生化檢測分析、經(jīng)食管超聲心動圖、凝血功能監(jiān)測、腦功能監(jiān)測、神經(jīng)肌肉傳導功能監(jiān)測等?？己藨邆涞穆樽碇委熂夹g(shù)，包括：控制性低血壓、圍術(shù)期血液保護制度、心肺復蘇術(shù)、小兒困難氣道的管理、血氣分析、全身麻醉深度的監(jiān)測等。通過考核對培訓進行綜合的評估，從而不斷提高培訓質(zhì)量。

4 取得的初步成效

為進一步推動我國小兒麻醉的亞?？平ㄔO(shè)，實現(xiàn)小兒麻醉?？漆t(yī)生培訓的制度化與體系化，提高在職麻醉醫(yī)生小兒麻醉的水平和技能，發(fā)揮學科優(yōu)勢，我們進行了教學探索。目前，共培養(yǎng)小兒專科麻醉醫(yī)師9名，發(fā)表專業(yè)論文6篇，申請專項基金2項。為省內(nèi)外小兒麻醉輸送了人才，以點帶面，培養(yǎng)緊缺人才，加強了小兒麻醉和手術(shù)的安全，降低了圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。專科培訓醫(yī)生回到本醫(yī)院后，陸續(xù)開展了小兒內(nèi)鏡手術(shù)、輔助檢查的鎮(zhèn)靜與麻醉等新業(yè)務；手術(shù)室內(nèi)開展超聲引導下動靜脈穿刺置管及神經(jīng)阻滯、小兒喉罩通氣、BIS監(jiān)測麻醉深度等新技術(shù)，在臨床上廣泛推廣了無哭聲理念，得到家屬的認可，提升了麻醉科的社會地位。

5 討論及展望

5.1 如何與專博接軌

醫(yī)學生在麻醉學專業(yè)碩士期間可以參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，兩個教育階段可以在同一時間。而后，選擇參加工作的麻醉醫(yī)生根據(jù)自身發(fā)展需要，繼續(xù)參加麻醉?？埔?guī)范化培訓；選擇繼續(xù)攻讀醫(yī)學博士的學生，也可以在博士醫(yī)學教育期間接受麻醉亞專業(yè)規(guī)培。專培制度與博士學位制銜接，是醫(yī)學教育未來的一個研究方向。

5.2 進一步規(guī)范化教學和評估系統(tǒng)

小兒?？埔?guī)培醫(yī)生實行漸進式培訓模式，要對不同年資的規(guī)培醫(yī)生有不同的要求。高年級的規(guī)培醫(yī)生必須具有帶教低年級醫(yī)生的能力，畢業(yè)時能夠獨立進行小兒麻醉。定期全面考核六大核心能力：醫(yī)學知識、小兒麻醉?？浦R、小兒麻醉操作技能、麻醉質(zhì)量管理能力、實踐中學習和提高的能力、專業(yè)素養(yǎng)。小兒麻醉?？埔?guī)培體系采用淘汰制，由我科副高職稱以上的高年資麻醉教師組成評估委員會，每年對規(guī)培醫(yī)生進行評估，對學生的晉級或留級、警告或是淘汰提出建議，確保學生培養(yǎng)質(zhì)量。

5.3 加強精英教育

小兒麻醉?？埔?guī)范化培訓目的是培養(yǎng)在小兒麻醉領(lǐng)域具有卓越技能的精英人才，更應該加強科研素質(zhì)的培養(yǎng)。結(jié)合科室的科研優(yōu)勢，確立麻醉對嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育的影響為主要研究方向。鼓勵學生參與并獨立開展基礎(chǔ)及臨床研究，追蹤國內(nèi)外研究前沿及熱點問題，積極撰寫文章及基金項目，培養(yǎng)科研思維及能力。重點培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題的能力、查閱文獻的能力以及科研表達能力，全面提高科學素養(yǎng)，在大數(shù)據(jù)時代增強競爭力。

德國哲學家雅思貝爾斯在《什么是教育》中寫道：教育的本質(zhì)意味著，一棵樹搖動另一棵樹，一朵云推動另一朵云，一個靈魂喚醒另一個靈魂。好的教育不是灌輸學員知識，而是激發(fā)學員內(nèi)在的潛能，自己去認知。麻醉學科要提升學科整體水平，實現(xiàn)成功轉(zhuǎn)型，必須掌握當下發(fā)展機遇，認準方向，高定位、計長遠，吸引和培養(yǎng)人才是關(guān)鍵[10]。小兒麻醉?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓是保證培養(yǎng)優(yōu)秀麻醉醫(yī)生極其重要的環(huán)節(jié)，是中國與國際接軌的必然趨勢，符合國家對醫(yī)學人才的培養(yǎng)要求。在以后的教學實踐中，我們還要不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，努力改進培訓模式和內(nèi)容，更好地推動我國小兒麻醉?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的發(fā)展。