陳競萌，余 丹，朱軍容，薛茂強(qiáng)

(廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能中心，福建 廈門 361102)

隨著社會的發(fā)展和疾病譜的改變，急危重癥患者大量增加，急救醫(yī)學(xué)越來越發(fā)揮重要的作用。對于猝死患者搶救的最佳時(shí)間是4分鐘以內(nèi)，而對于嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員搶救的黃金時(shí)間是30分鐘以內(nèi)[1]。一支優(yōu)秀的急救團(tuán)隊(duì)，緊密的配合能夠使患者的搶救事半功倍，高效有序的急救流程需要眾多訓(xùn)練有素的急救人員共同完成。急救能力和急救技術(shù)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要內(nèi)容之一，醫(yī)生急救水平的高低與患者的生命息息相關(guān)。因此，急救課程在醫(yī)學(xué)生的教育中顯得尤為重要。但是，由于醫(yī)學(xué)生在學(xué)校較少接受過系統(tǒng)、綜合的急救培訓(xùn)或未獲得相應(yīng)急救資質(zhì)證書，加之目前家屬保護(hù)意識的增強(qiáng)以及醫(yī)患矛盾的增多，使得實(shí)習(xí)醫(yī)生及低年資醫(yī)生在急危重患者的搶救中只能遠(yuǎn)觀。因此，如何構(gòu)建綜合的急救課程，開展有效的、有針對性的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高醫(yī)學(xué)生對危重情況的快速反應(yīng)能力，強(qiáng)化急救意識，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育工作者的研究熱點(diǎn)。

SWOT分析法，又稱為態(tài)勢分析法或優(yōu)劣勢分析法，在管理學(xué)領(lǐng)域用來確定企業(yè)自身的競爭優(yōu)勢(strength)、競爭劣勢(weakness)、機(jī)會(opportunity)和威脅(threat)，將公司的戰(zhàn)略與公司內(nèi)部資源、外部環(huán)境有機(jī)結(jié)合。孫忠進(jìn)等[2]認(rèn)為，運(yùn)用SWOT方法可以對研究對象所處的情景進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的研究，從而根據(jù)研究結(jié)果制定相應(yīng)的發(fā)展戰(zhàn)略、計(jì)劃以及對策等。借鑒SWOT理論，能夠深入、全面地分析目前的急救課程開展的現(xiàn)狀，有助于合理構(gòu)建科學(xué)的急救課程體系。

1 構(gòu)建急救綜合課程體系的優(yōu)勢和劣勢

1.1 構(gòu)建急救綜合課程體系的優(yōu)勢

(1)政策指引，勢在必行

十九大報(bào)告提出，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，確保醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能夠提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。急救是一個(gè)人健康周期上的最后關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生是未來的醫(yī)護(hù)工作者，將承擔(dān)著救死扶傷的職責(zé)，是應(yīng)對社會突發(fā)事件實(shí)施應(yīng)急現(xiàn)場救援的生力軍[3]。因此，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的急救能力，培養(yǎng)應(yīng)用型急救人才，提高醫(yī)學(xué)生對急救情況的綜合處理能力，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)。在學(xué)校接受系統(tǒng)綜合的急救訓(xùn)練有助于提高低年資醫(yī)生的急救水平，提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的搶救效率，改善救護(hù)效果。

(2)硬件充足，條件具備

臨床技能中心，是高等醫(yī)學(xué)院校以培養(yǎng)具有相當(dāng)綜合診療能力和實(shí)踐技能的醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，采用先進(jìn)的仿真模型、設(shè)備，借助相關(guān)教學(xué)醫(yī)院及附屬醫(yī)院的高水平師資力量，構(gòu)建規(guī)范化、科學(xué)化的課程體系，旨在提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的技能訓(xùn)練中心，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺的醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)基地。目前，我國大部分高等醫(yī)學(xué)院校及綜合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)院都已建立了臨床技能中心，設(shè)立了急救技能訓(xùn)練室，并引進(jìn)了多種仿真模型及設(shè)備，如心肺復(fù)蘇模型、脊柱固定搬運(yùn)板、除顫儀等，小部分培訓(xùn)中心還配有高端智能仿真綜合模擬人，如SimMan3G/ACLS多功能模擬人/Metiman等，硬件上大多可以滿足教學(xué)所需，需要配備合理科學(xué)的急救課程，方能實(shí)現(xiàn)急救技能訓(xùn)練室的內(nèi)在價(jià)值。

(3)興趣驅(qū)動，提升認(rèn)同

興趣是最好的老師。在對以往的學(xué)生觀察中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生對急救課程的興趣很強(qiáng)，身臨其境的模擬急救體驗(yàn)對內(nèi)心會產(chǎn)生深深的觸動，會加強(qiáng)其對自身職業(yè)的認(rèn)同感，提高學(xué)習(xí)興趣，為今后成為一名合格的醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在興趣的驅(qū)動下，構(gòu)建綜合的急救課程體系，能夠收到較佳的教學(xué)效果。

1.2 構(gòu)建急救綜合課程體系的現(xiàn)狀

目前急救課程存在許多亟待解決的問題。按照培養(yǎng)目標(biāo)，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前應(yīng)該具備規(guī)范的急救技能，但由于課程設(shè)置不合理，教學(xué)內(nèi)容不夠系統(tǒng)，部分學(xué)校盲目擴(kuò)招，教學(xué)資源不充足等原因，導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)生仍沒有掌握熟練的綜合急救技能，在突發(fā)危重患者搶救中顯得手足無措。

很多高校已經(jīng)開設(shè)了急救課程，但技能培訓(xùn)環(huán)節(jié)往往因?yàn)榻虒W(xué)時(shí)數(shù)的限制使學(xué)生不能每個(gè)人親自實(shí)踐心肺復(fù)蘇的完整流程，或只能大概了解流程，對關(guān)鍵的按壓手法，胸廓回彈，呼吸脈搏的判斷時(shí)間等環(huán)節(jié)不能很好地掌握。部分授課教師備課時(shí)沒有標(biāo)準(zhǔn)課程作參考，會把臨床上一些不規(guī)范的手法帶到教學(xué)中，使學(xué)生掌握的急救技能不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)。然而，不規(guī)范的急救處理有可能導(dǎo)致二次損傷等不必要傷害?，F(xiàn)在大部分高等醫(yī)學(xué)院校開展的急救課程還局限于理論知識傳授和簡單的急救技能的訓(xùn)練上，教學(xué)模式比較傳統(tǒng)，不能讓學(xué)生有身臨其境的觸動。課程評價(jià)體系也不夠完善，對于學(xué)生是否掌握了綜合急救技能缺乏科學(xué)動態(tài)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。蜻蜓點(diǎn)水，淺嘗輒止式的急救技能培訓(xùn)使學(xué)生急救思維局限，急救能力不足，不利于醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。構(gòu)建急救綜合課程體系是大勢所趨，已成為迫在眉睫的問題。

2 構(gòu)建急救綜合課程體系的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

2.1 高需求帶來的發(fā)展機(jī)遇

隨著現(xiàn)今社會面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件的增多，急救已經(jīng)成為醫(yī)療體系中一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。在臨床上，許多醫(yī)生對于危急臨床情況不能正確、有效地進(jìn)行急救處理，缺乏經(jīng)驗(yàn)，致使很多患者失去最佳救治時(shí)機(jī)，最終死亡。臨床患者一旦發(fā)生心臟驟停等突發(fā)狀況，臨床情況緊急，對沒有急救經(jīng)驗(yàn)和低年資的醫(yī)生來說都是巨大的挑戰(zhàn)。然而，中國國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校仍尚未開設(shè)急診醫(yī)學(xué)課程，或開設(shè)了單純訓(xùn)練某項(xiàng)急診技能的選修課，大部分醫(yī)學(xué)生缺乏系統(tǒng)綜合的急救理論知識和操作技能。在如此迫切需求的社會背景下，給醫(yī)學(xué)生開展綜合的急救課程培訓(xùn)，加強(qiáng)危重急救情況的診治能力，增加練習(xí)機(jī)會，對提高臨床醫(yī)生的整體急救水平至關(guān)重要[4]。

2.2 規(guī)范化的國際課程值得借鑒

很多教師認(rèn)為，急救相關(guān)教材的有些內(nèi)容未及時(shí)更新，教師授課過程中不知應(yīng)遵從教材還是遵從自身的知識儲備和知識更新來保證高質(zhì)量教學(xué)。引入規(guī)范化的國際課程可以解決該問題。美國心臟協(xié)會開發(fā)的基礎(chǔ)生命支持(Basic Life Support, BLS)課程及高級心血管生命支持(Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS)課程值得借鑒。美國心臟協(xié)會是國際學(xué)術(shù)影響較大的心血管學(xué)術(shù)團(tuán)體。自 2000 年，國際復(fù)蘇聯(lián)盟(LCOR)與美國心臟病協(xié)會頒布第1部國際心肺復(fù)蘇指南以來，每5年都會根據(jù)臨床與實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，對指南進(jìn)行修訂更新，以期更科學(xué)有效的指導(dǎo)臨床急救工作[5]。

2.3 發(fā)展急救綜合課程將面臨的挑戰(zhàn)

急救綜合課程將結(jié)合臨床高仿真的病例及模型進(jìn)行授課，教師除了要熟悉教材內(nèi)容外，還需要熟練應(yīng)用相關(guān)模型設(shè)備，團(tuán)隊(duì)急救訓(xùn)練時(shí)還需要評判學(xué)員的表現(xiàn)，給予針對性的反饋講解和正確引導(dǎo)，教師從單純的講解者轉(zhuǎn)變?yōu)橛^察者和輔導(dǎo)者，自身臨床素質(zhì)直接影響培訓(xùn)效果，這對教師的臨床水平和教學(xué)水平都提出了挑戰(zhàn)。目前師資學(xué)歷水平不一，講授的內(nèi)容不完全一致，限制了規(guī)范化急救課程體系的構(gòu)建。因此，如何優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)，使教師擁有統(tǒng)一的授課資質(zhì)，保證講授內(nèi)容的一致，定期接受知識更新等問題，是開展綜合急救課程必須思考和解決的重要問題。

3 急救綜合課程體系的構(gòu)建

基于SWOT的系統(tǒng)分析，我院制定了系統(tǒng)完善的課程體系，通過“層級教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)授課、仿真模擬、以賽促學(xué)”的課程理念，輔以討論啟發(fā)、階段性反饋、團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)等教學(xué)方法，完善考核評價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生急救綜合能力的提高。

3.1 構(gòu)建分層級標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)體系

急救能力的提高是循序漸進(jìn)的，因此課程體系應(yīng)該采用分層級的方式進(jìn)行構(gòu)建。過去的急救實(shí)驗(yàn)課，僅僅是單純技能的反復(fù)訓(xùn)練，雖然能夠使學(xué)生充分掌握該項(xiàng)技能，但置身于復(fù)雜的急救環(huán)境中時(shí)，學(xué)生僅懂得實(shí)施心肺復(fù)蘇技術(shù)，卻缺乏對病情的綜合判斷和思考能力，導(dǎo)致急救的低效或錯誤診療，這種單一的教學(xué)訓(xùn)練對培養(yǎng)合格醫(yī)生是非常不利的。因此，我們采用了分層級的教學(xué)體系，暨初級、中級、高級急救培訓(xùn)。

分層級教學(xué)內(nèi)容的安排由基礎(chǔ)到綜合，由簡單到復(fù)雜，逐步提高急救能力。具體內(nèi)容如下：

初級主要針對基礎(chǔ)臨床技能訓(xùn)練，這一層級注重培養(yǎng)學(xué)生對基本急救知識和技能的掌握和應(yīng)用。講授內(nèi)容主要包括：心肺腦復(fù)蘇、急性中毒、環(huán)境及理化因素?fù)p傷、休克與多器官功能障礙綜合征、創(chuàng)傷急救、急危重癥監(jiān)護(hù)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)等。單項(xiàng)技能操作練習(xí)包括：胸外按壓、開放氣道、人工呼吸、除顫、監(jiān)護(hù)、心電圖識別等。通過基礎(chǔ)臨床技能訓(xùn)練，使學(xué)生掌握最基本的急救理念，熟練每一個(gè)單項(xiàng)技能，使其能夠在緊急狀況下第一時(shí)間作出必要且正確的救護(hù)措施，提高對急救事件的處理能力。

中級和高級急救培訓(xùn)則分別對應(yīng)美國心臟協(xié)會的BLS及ACLS培訓(xùn)。

BLS課程主要教授健康從業(yè)人員如何為成人、兒童及嬰兒實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、如何使用AED、如何及時(shí)安全有效地解除窒息等技能，通過標(biāo)準(zhǔn)且循序漸進(jìn)的邊看邊練環(huán)節(jié)，可以使學(xué)員充分掌握每一步驟并牢記相關(guān)注意事項(xiàng)，旨在使醫(yī)務(wù)人員單人或作為團(tuán)隊(duì)的一員學(xué)會拯救心臟驟?；颊叩纳鴥?nèi)外研究表明，BLS課程是提高醫(yī)務(wù)人員急救專業(yè)素質(zhì)的關(guān)鍵[6-7]。

ACLS課程通過教學(xué)講解和主動參與模擬案例，提高學(xué)員對心跳呼吸驟停、心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后即刻治療、急性心律失常、卒中及急性冠脈綜合征(ACS)的識別和干預(yù)技能，使醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能夠高效地進(jìn)行有價(jià)值的操作，以改善心臟驟停和其他心肺急癥的成人患者的預(yù)后。該課程可以激發(fā)學(xué)生的分析思考能力和自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)也增加了急救培訓(xùn)的趣味性和挑戰(zhàn)性。

作為美國心臟協(xié)會的培訓(xùn)基地，我院在課程體系中引進(jìn)美國心臟協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)課程，有助于學(xué)生及時(shí)了解最新最前沿的急救知識，時(shí)刻掌握知識和技能更新，提供最規(guī)范的急救救護(hù)。授課導(dǎo)師也必須通過美國心臟協(xié)會的測試獲得導(dǎo)師資質(zhì)才能授課，且須完全依照美國心臟協(xié)會的導(dǎo)師手冊進(jìn)行講解，保證教學(xué)的統(tǒng)一性。但由于導(dǎo)師資質(zhì)每2年需進(jìn)行更新，師資能力要求較高，在我院目前師資尚不充足的情況下，將中級和高級急救培訓(xùn)暫設(shè)為選修模塊，后續(xù)將在不斷增加師資的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)更多學(xué)員。在學(xué)生下臨床實(shí)習(xí)前，通過層級化的培訓(xùn)，有助于提高醫(yī)學(xué)生對危重疾病的急救處理能力，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，有利于增強(qiáng)學(xué)生應(yīng)對突發(fā)事件的自信心，降低疾病引發(fā)的傷殘率和死亡率。

3.2 仿真模擬為急救實(shí)踐課帶來生命力

我院臨床技能培訓(xùn)中心總面積5 000余平方米，擁有模型及醫(yī)療設(shè)備1 800余件，可模擬真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境。其中，急救技能訓(xùn)練室，配有心肺復(fù)蘇全身模型，復(fù)蘇安妮半身模型，AED小安妮訓(xùn)練系統(tǒng)，梗塞訓(xùn)練模型，氣道管理模型，迷你安妮、SimMan3G綜合模擬人以及配套使用的急救醫(yī)療設(shè)備。其中，半身和全身的心肺復(fù)蘇模型都帶有反饋裝置，便于學(xué)生及時(shí)調(diào)整胸外按壓深度和頻率。SimMan3G是生理驅(qū)動的高仿真模擬病人，能夠模擬患者的生理和病理變化，如心跳、呼吸、呻吟、哭泣、說話、各種類型的生命體征和心電改變、瞳孔對光反射、識別藥物并產(chǎn)生用藥后的反應(yīng)等，搶救室內(nèi)配有除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、呼吸機(jī)、搶救車、輸液泵等齊全的搶救物品，教師可以根據(jù)課程需要編輯所需病例，“真實(shí)”再現(xiàn)臨床場景，模擬“真正”的臨床診療環(huán)境，讓學(xué)生仿佛身臨其境置身急救場景，對臨床急救環(huán)境有真切的認(rèn)識，更直觀地分析病情。仿真情景下的模擬救護(hù)，不是簡單地實(shí)踐某幾項(xiàng)急救操作，而是團(tuán)隊(duì)經(jīng)過綜合分析，科學(xué)有序地給予患者高效有價(jià)值的急救干預(yù)。只有經(jīng)過反復(fù)的仿真模擬訓(xùn)練，才能在真實(shí)的臨床環(huán)境中做出正確反應(yīng)，為將來的臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

3.3 以賽促學(xué)，助推學(xué)習(xí)效果

我校每年開展面向全校的校園急救大賽，鼓勵臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生全員參與。比賽中知識和技能覆蓋面廣，選手不僅需要充分復(fù)習(xí)急救相關(guān)的理論知識，查閱資料了解最新進(jìn)展，同時(shí)，還要對急救的各項(xiàng)技能熟練掌握，并且能夠以團(tuán)隊(duì)為單位開展急救處置。比賽中配備仿真的急救場景，選手能夠深刻感受到急救的爭分奪秒，搶救成功能夠增加學(xué)生的自信心，而搶救失敗也能在一定程度上給學(xué)生帶來真實(shí)的觸動，有助于提高學(xué)生對急救的學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)習(xí)效果。

3.4 靈活多樣的教學(xué)方法，提高分析處置能力

急救綜合課程的教學(xué)方法根據(jù)層級的不同加以匹配。初級急救實(shí)驗(yàn)課采用的演示教學(xué)法、討論啟發(fā)式教學(xué)法，使某些基礎(chǔ)技術(shù)操作得到強(qiáng)化。而中級和高級的急救教學(xué)中則配合急救場景和患者的動態(tài)變化，采用階段性反饋及團(tuán)隊(duì)合作等方式，訓(xùn)練學(xué)生的觀察和反應(yīng)處置能力。在學(xué)生練習(xí)期間，教師在房間外透過單向玻璃以及Simview系統(tǒng)觀察學(xué)生的表現(xiàn)，學(xué)生在團(tuán)隊(duì)搶救時(shí)看不到教師，保證搶救過程不受教師干擾。每個(gè)病例搶救結(jié)束，急救組長、組員回顧急救處置和團(tuán)隊(duì)合作過程，教師根據(jù)學(xué)生的薄弱點(diǎn)，啟發(fā)互動，原景重現(xiàn)，給予針對性的反饋，進(jìn)一步讓學(xué)生掌握高效團(tuán)隊(duì)合作的要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)自己知識與技能上的不足，在后續(xù)的病例中揚(yáng)長避短。靈活多樣的教學(xué)方法，不僅是授之以魚，而是授之以漁，提高了學(xué)生急救過程中的綜合分析處置能力。

3.5 階段評價(jià)，動態(tài)比較，綜合評判急救能力

考核評價(jià)是檢測學(xué)生對知識掌握程度的重要手段，是檢驗(yàn)和保證學(xué)習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。以往的考核體系僅考核基礎(chǔ)理論和基本技能，不利于綜合評價(jià)學(xué)生的能力。新的課程體系采用階段性評價(jià)，動態(tài)比較的方法，即學(xué)生的急救能力評價(jià)不由某一項(xiàng)考試來簡單判定，而是由多階段的考評綜合觀察。課程考試成績、是否取得BLS及ACLS證書、出科考及畢業(yè)考中的急救成績都將納入急救綜合課程體系的評價(jià)范圍，在學(xué)生畢業(yè)前，評判學(xué)生的急救能力達(dá)到哪一層級，綜合地評判學(xué)生急救能力，為用人單位提供科學(xué)參考。

4 結(jié)語

構(gòu)建急救綜合課程體系，不僅是提高醫(yī)學(xué)生急救能力的重要手段，也是提升醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的有利措施。在科學(xué)理論體系指導(dǎo)下探索構(gòu)建的課程體系，是經(jīng)得住考驗(yàn)，扎實(shí)可生長的能力培養(yǎng)架構(gòu)。上述工作是根據(jù)我院的實(shí)際情況所做的一些初步嘗試，我們應(yīng)積極借鑒國內(nèi)外先進(jìn)理念，不斷完善課程體系，進(jìn)一步提升急救教學(xué)效果，為國家輸送更多高水平的急救人才。