姜廣然 唐慶喜 曹 翔

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，黑龍江省佳木斯市 154002

1 病例資料

男性患者，66歲，因左側(cè)胸痛、左側(cè)腹痛5h來(lái)診，老年男性，起病急，病程短?；颊弋?dāng)日12點(diǎn)左右突發(fā)左側(cè)胸部、左側(cè)腹部疼痛，呈持續(xù)性。伴有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)反酸、燒心，無(wú)發(fā)熱。無(wú)頸肩痛，無(wú)左臂痛，腹痛無(wú)放散。故立即到我院急診就診。并按照胸痛患者急診就診流程進(jìn)行密切觀察并行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心肌酶譜檢查、胸部CT檢查及對(duì)癥處置。至下午4點(diǎn)，心電圖無(wú)明顯演變，心內(nèi)科及呼吸科醫(yī)生會(huì)診后均暫時(shí)除外心肺系統(tǒng)急性疾病。入院前積極對(duì)癥處置，給予心電監(jiān)測(cè)，嗎啡止痛，控制心率、血壓等治療。患者左側(cè)胸痛、腹痛癥狀緩解。后請(qǐng)消化科會(huì)診。為求明確診斷及系統(tǒng)治療，經(jīng)消化科會(huì)診后以腹痛待查收入消化科病房。發(fā)病急，未排大小便?；颊叻裾J(rèn)高血壓病史及心臟病史。既往膽囊切除手術(shù)史，繼發(fā)出血，再次開(kāi)腹，手術(shù)止血治療。入院查體：左上肢BP 150/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)，右上肢BP 160/110mmHg，體溫36.2℃，呼吸 24次/min，脈搏90次/min。神清語(yǔ)明，查體合作。心肺檢查無(wú)著變，未聞及雜音。腹部柔軟，無(wú)明顯按壓痛。胸背部無(wú)壓痛。四肢及脊柱檢查正常。入院前輔助檢查：(1)急檢D-二聚體(D-dimer，DDI)：1 000μg/L。(2)急檢胸痛三項(xiàng)：TNI：0.10ng/ml，CK-MB<1.00ng/ml，MYO：8.94ng/ml。急檢生化指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。(3)肺CT僅示雙肺炎癥。(4)血常規(guī)：白細(xì)胞10.68×109/L,N%：73.10%。患者入院后給予心電監(jiān)測(cè)，鎮(zhèn)痛，控制心率、血壓等治療。次日行電子胃鏡：淺表糜爛性胃炎，胃息肉。64層CT胰腺：胰腺萎縮。復(fù)查心電圖、尿常規(guī)、大生化：未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查DDI：1 490μg/L。心臟彩超：基本正常。夜間患者出現(xiàn)劇烈腹痛，胸腹部查體未見(jiàn)明顯異常。急查心電圖、心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常。積極對(duì)癥處置。半小時(shí)后患者腹痛癥狀緩解。給予冠狀動(dòng)脈造影檢查，因心率快而無(wú)法完善。腹主動(dòng)脈彩超：主動(dòng)脈弓降部隱約可見(jiàn)模樣回聲，約24mm，流速約40cm/s，平臍處腹主動(dòng)脈內(nèi)徑約18mm，流速約30cm/s，腹主動(dòng)脈內(nèi)回聲異常，考慮夾層動(dòng)脈瘤可能。進(jìn)一步查256層胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈血管成像:升主動(dòng)脈顯影良好，管腔內(nèi)密度均勻，未見(jiàn)明顯擴(kuò)張及狹窄段，主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)線樣低密度影將管腔分為真假雙腔，真腔相對(duì)較小，內(nèi)密度較高，內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈弓。腹主動(dòng)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)線樣低密度影，將管腔分為真假雙腔，向下范圍達(dá)左側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈水平，真腔相對(duì)較小，內(nèi)密度稍高，腹腔干自假腔內(nèi)發(fā)出,起始端管腔局部狹窄，遠(yuǎn)端呈瘤樣擴(kuò)張，腸系膜上、下動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈自真腔發(fā)出，顯影尚好，左腎動(dòng)脈真假腔走形，顯影稍淡。診斷：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、腹腔干動(dòng)脈瘤。經(jīng)血管外科會(huì)診后，臨床確定診斷：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、腹腔干動(dòng)脈瘤、淺表糜爛性胃炎，胃息肉、高血壓病3級(jí)，極高危險(xiǎn)組。血管外科建議轉(zhuǎn)入ICU積極治療，予以降壓、止痛及對(duì)癥等治療，防止患者動(dòng)脈瘤破裂，維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。擇日行手術(shù)治療。在治療期間，患者及家屬主動(dòng)強(qiáng)烈要求出院。出院后患者的預(yù)后未知。

2 討論

急性主動(dòng)脈夾層(Acute aortic dissection，AAD)是由于各種原因致使主動(dòng)脈內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入中膜，導(dǎo)致主動(dòng)脈腔被分隔成為真腔、假腔。AAD臨床表現(xiàn)：90%有高血壓病，以及突然發(fā)生的劇烈背痛胸痛史。若夾層累及主動(dòng)脈瓣可導(dǎo)致心包填塞及心功能不全。累及相應(yīng)臟器導(dǎo)致缺血癥狀。AAD體征:在Ⅰ型及Ⅱ型夾層中一半患者會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全的雜音。某些患者會(huì)出現(xiàn)聲嘶等體征[1]。左側(cè)胸腔積液也是多見(jiàn)的體征。1/5的患者周圍動(dòng)脈搏動(dòng)會(huì)消失。輔助檢查：AAD患者的肺CT有可能出現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征。AAD累及冠脈開(kāi)口時(shí)可出現(xiàn)心梗。AAD患者胸片可有主動(dòng)脈影增寬。本病例雖以突發(fā)的胸痛、腹痛癥狀起病，但否認(rèn)高?；A(chǔ)疾病，沒(méi)有上述典型癥狀體征，沒(méi)有為AAD診斷提供有力的證據(jù)。并且在觀察期間，該患者胸痛腹痛癥狀有明顯的緩解。因此僅動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)癥處置，延誤了AAD的診斷。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，AAD在所有心血管疾病中，雖然不是常見(jiàn)的疾病，但是有極高的致死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年一百萬(wàn)人口中約有3人發(fā)病而一些患者開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)即猝死。約半數(shù)的AAD患者在發(fā)病后2d內(nèi)死亡，并且每延遲診斷1h，便會(huì)增加1%～2%的死亡率。主動(dòng)脈夾層是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，48h內(nèi)死亡率可高達(dá)50%?？梢?jiàn)，早期診斷AAD的重要性。臨床中，不是所有的AAD患者都具有典型的臨床表現(xiàn)。不典型的臨床表現(xiàn)，增加了AAD診斷的難度性。因此，高敏感度的DDI為診斷AAD提供了另一重要依據(jù)。有研究表明，發(fā)病24h內(nèi)，當(dāng)DDI達(dá)到臨界值500μg/L時(shí)。其診斷急性主動(dòng)脈夾層的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標(biāo)[2]。本例忽略了患者入院時(shí)DDI(1 000μg/L)大于臨界值這一重要線索，未及時(shí)給予主動(dòng)脈CTA檢查，延誤了AAD的診斷。幸運(yùn)的是，并未給本例患者造成嚴(yán)重的不良后果。近年來(lái)，高敏度及高陰性預(yù)測(cè)值的DDI在臨床應(yīng)用中越來(lái)越廣泛。盡管有些AAD的臨床癥狀不典型，但高敏感度的DDI檢測(cè)可用于AAD的篩查和排除[3]。臨床工作中，遇到急性胸痛、腹痛或者是背痛的患者，利用高敏感度的DDI檢測(cè)可以大概率地避免AAD的延誤診斷。