石廣念 周芳珍

廣西南寧市第五人民醫(yī)院 南寧心理醫(yī)院老年醫(yī)學科 530001

老年抑郁癥患者存在明顯的抑郁焦慮癥狀及軀體癥狀，伴發(fā)社會功能和認知功能的障礙，抑郁焦慮情緒與認知功能障礙相互影響。在抗抑郁藥物治療基礎上，聯(lián)合心理治療、康復訓練等措施，藥物與綜合模式同時進行，對改善老年抑郁癥患者病情、認知功能和社會功能的效果優(yōu)于單一藥物或單一的康復訓練。我們對艾司西酞普蘭聯(lián)合計算機認知矯正治療老年抑郁癥患者的影響進行綜述。

1 老年抑郁癥的表現(xiàn)和認知功能障礙

1.1 抑郁癥(MDD) MDD患者的臨床表現(xiàn)主要為顯著而持久的情緒低落或躁動的情緒，這種異常情緒持續(xù)2周以上。具體的抑郁癥狀表現(xiàn)有：患者心情不好或情緒低落、興趣減少或缺乏、體重或食欲明顯變化、失眠或嗜睡、精神容易疲勞、內(nèi)疚心情或自卑感或自責自罪、思維遲緩、記憶力差或注意力不集中、精神運動興奮或遲緩、自殺企圖或自殺念頭等，MDD是一種常見的心境障礙，病情易復發(fā)，慢性結局，并伴有高死亡率和高自殺率。

1.2 老年期抑郁癥 老年期(或老年)抑郁癥(Geriatric depression,GD)是指發(fā)生于老年期(年齡≥60 歲)這一特殊人群的抑郁癥。狹義的GD是指首發(fā)于老年期(年齡≥60 歲)的原發(fā)性抑郁癥，而不是繼發(fā)性抑郁障礙[1]。

1.2.1 GD的表現(xiàn)：其臨床表現(xiàn)常常不典型，除了上述的抑郁情緒以外，有時以情緒焦慮、激越癥狀為突出表現(xiàn)，有較多的軀體不適主訴；并伴有明顯的認知功能障礙[1]，約有80%的老年期抑郁癥患者有明顯的記憶力減退，有10%～15%患者出現(xiàn)類似癡呆表現(xiàn)的認知功能障礙，其注意力集中困難、理解能力下降和社會功能障礙等表現(xiàn)[1]。

1.2.2 GD的認知功能障礙：認知功能是一項復雜的高級中樞神經(jīng)活動，包括記憶力、注意力、語言能力、空間結構識別和執(zhí)行功能等。認知功能障礙，又稱認知障礙或神經(jīng)行為障礙[1]，是腦部疾病或腦損傷患者中最常見的高級功能障礙之一。研究發(fā)現(xiàn)：抑郁癥的患者除了情緒癥狀外，無論在急性期或穩(wěn)定期都存在認知功能缺陷，其認知損害是獨立于抑郁癥狀以外的核心癥狀，是GD癥狀的主要組成成分[1]。在GD中出現(xiàn)輕度或中度的認知功能障礙，而認知功能的缺陷加重患者的病情及社會功能障礙。

1.2.3 GD的治療：研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的認知功能的損害與大腦額葉皮質紋狀體區(qū)域的通路異常有很多關系[1]，目前的抗抑郁藥物治療可以控制疾病的部分臨床癥狀，但對于恢復患者的認知損害有明顯的局限性。持續(xù)存在的認知損害預示著疾病的不良結局。GD的認知功能障礙與癡呆密切相關[1]，同時GD患者的認知功能障礙加重其抑郁焦慮情緒，而抑郁焦慮情緒不利于疾病的康復，導致疾病遷延。藥物與非藥物共同改善GD的抑郁情緒，改善其認知功能障礙，才可以促進GD患者的全面康復。

2 艾司西酞普蘭治療GD患者的效果

2.1 艾司西酞普蘭的藥理作用 艾司西酞普蘭和氟伏沙明、帕羅西汀等藥物一樣，屬于SSRIs類抗抑郁藥，是外消旋西酞普蘭的左旋對映體，主要作用于5-HT轉運蛋白的位點和異構點，抑制中樞5-HT的再攝取，提高5-HT在突觸間隙的濃度[2]，對抑郁障礙、驚恐障礙、焦慮癥等有明顯的效果；適合老年期抑郁癥患者的使用(老年期更易伴有焦慮癥狀)。艾司西酞普蘭對NE和DA的再攝取抑制作用輕微[2]，其抗膽堿能作用和對心血管系統(tǒng)的影響等不良反應輕微，伴有器質性疾病的患者耐受性良好[3]，常用于老年抑郁癥合并內(nèi)科疾病[3-5]的治療。同時艾司西酞普蘭是經(jīng)肝臟多種藥酶的共同代謝，與多種藥物聯(lián)合使用時，其代謝過程不會被其他藥物干擾，故臨床安全性高。

2.2 艾司西酞普蘭治療抑郁發(fā)作療效肯定 多項研究發(fā)現(xiàn)[6]：艾司西酞普蘭與西酞普蘭治療抑郁癥的隨機、雙盲對照研究顯示，抑郁癥患者每日口服20mg艾司西肽普蘭片治療后，其漢米爾頓抑郁量表(HAMD)評分的效果優(yōu)于西酞普蘭組，其抗抑郁的起效時間也快于西酞普蘭組，患者的抑郁焦慮癥狀的緩解情況均優(yōu)于對照組，患者耐受性好，不良反應輕微。

2.3 艾司西酞普蘭改善GD患者的認知功能障礙 研究發(fā)現(xiàn)，GD患者抑郁癥狀、焦慮癥狀的嚴重程度與其認知功能障礙呈正相關，消除其抑郁和焦慮癥狀可以改善其認知功能障礙[1]。GD患者口服艾司西酞普蘭治療后，其抑郁癥狀明顯改善，部分焦慮癥狀及緊張情緒明顯緩解[3，6]。35例GD患者口服艾司西酞普蘭片20mg/d治療8周后，HAMD總分比治療之前減分明顯，與治療之前比較有統(tǒng)計學意義?；颊叩淖⒁饬欣щy、理解能力下降、記憶力差及動作遲緩等癥狀大部分緩解,而GD患者對艾司西酞普蘭的耐受性好[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，采用艾司西酞普蘭聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療GD與焦慮共病患者[3]，可明顯改善其焦慮、抑郁情緒，緩解患者抑郁病情，改善患者的認知功能障礙。抑郁癥合并2型糖尿病患者存在明顯的認知功能障礙。研究報道[4]：治療腦部疾病的同時，聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療伴發(fā)抑郁癥的患者，除了改善抑郁癥狀、軀體癥狀、焦慮癥狀以外，更有利于血壓的恢復及軀體功能的康復；這與艾司西酞普蘭有效增加突觸間隙的5-HT濃度，調解副交感神經(jīng)功能，改善患者焦慮抑郁癥狀，有利于老年期患者血壓的恢復有關[4]，血壓的很好控制，改善腦循環(huán)從而改善其認知功能障礙；而抑郁癥狀的改善，促進認知功能障礙的改善。

2.4 艾司西酞普蘭的安全性 臨床研究表明，GD患者對艾司西酞普蘭有很好的耐受性，其安全性高。其主要不良反應為惡心、嘔吐、口干、便秘等胃腸道不良反應，可自行緩解或對癥處理后減輕[2，4]。文獻中報告：艾司西酞普蘭用于治療軀體疾病合并焦慮、抑郁癥的患者，未出現(xiàn)QT延長等心電圖異常的報告，其安全性高[4-5]。艾司西酞普蘭經(jīng)肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物從腎臟排出，故肝腎功能不全的老年患者慎用[5]。

研究報道，聯(lián)合艾司西酞普蘭治療軀體疾病伴發(fā)抑郁癥患者、高血壓腦出血術后伴發(fā)抑郁患者及老年急性缺血性腦卒中后抑郁患者，有肯定的療效，不良反應少[3-5]。艾司西酞普蘭不但不影響降壓藥物的治療效果，反而改善患者的焦慮抑郁癥狀，消除患者的負性情緒，患者有信心參加康復訓練，利于軀體疾病的康復。焦慮情緒的緩解，交感神經(jīng)功能的穩(wěn)定，有利于血糖水平、血壓水平的恢復[3-5]；而且老年急性缺血性腦卒中后抑郁癥患者耐受性良好[4]。文獻報道[7]：艾司西酞普蘭的不良反應少于文拉法辛，老年卒中后抑郁患者的耐受性好。

3 計算機認知矯正治療

3.1 計算機認知矯正治療的概念 電腦輔助認知功能康復(CACR)是指通過電腦技術改善認知功能障礙的各種康復方法[8]。 電腦輔助認知功能康復的種類繁多，患者在電腦的聲像模擬或電腦的游戲中反復練習，通過電腦多媒體功能，將各種聲像圖或游戲模塊轉換成多姿多彩的畫面，以提高患者的興趣及愛好，避免了枯燥無味的治療，提高患者的主動性和積極性[8]。根據(jù)患者的病情，選擇合適的電腦游戲軟件模塊，對患者進行認知功能缺陷的矯正訓練[8-9]。訓練模塊有“拼圖或拼字游戲”“歸類游戲”“數(shù)字游戲”“識別圖像練習”等；患者通過上述各種游戲練習，讓患者增強記憶力、辨認能力、反應能力等，患者通過有趣又有效的訓練，達到改善認知功能的目的。在訓練中，患者的成就感幫助患者找回自信心而放棄消極念頭，其抑郁情緒得到改善，進一步消除抑郁癥狀對認知功能的影響。

康復醫(yī)學界的繆鴻石教授在1990年明確指出，在認知功能的康復領域方面，計算機的應用在國外已廣泛運用于臨床。在對改善記憶力、注意力、反應時速、手眼協(xié)調能力、言語表達能力、知覺功能、分辨力等康復訓練中，計算機的作用是肯定的。其優(yōu)點為：通過計算機高度受控的方式刺激個體；在訓練中患者獨立完成，對治療效果和訓練進程的控制有直觀的自我感覺；患者的主動性提高；自身價值觀得到體現(xiàn)；可以立即提供準確、客觀的反饋，患者樂于接受，對患者的認知功能障礙有明顯的改善作用[8]。

認知障礙的康復需要反復給予患者視覺、聽覺、觸覺等多種感知覺方面的刺激，并強化動作訓練或學習以增進注意力、記憶力、定向力等認知功能。電腦認知評估或訓練系統(tǒng)能夠提高反復學習、反復模擬訓練，核正不正確的行為模式，使得訓練更加規(guī)范化、程序化和定量化，能顯著提高認知能力，使得認知訓練更有效。

3.2 計算機認知矯正治療(CCRT)臨床運用

3.2.1 CCRT改善雙相障礙患者的認知功能障礙[8]：研究報道，采用CCRT治療雙相障礙患者34例，其認知功能的改善明顯優(yōu)于對照組。研究報道[9]，雙相障礙患者存在明顯的認知功能障礙，在藥物治療基礎上，給予CCRT治療16～65歲的情感障礙患者，訓練8周，結果顯示：第8周末，患者的數(shù)字廣度中順背、倒背及總分，視覺再生中圖像b、圖像c及總分，數(shù)字符號評分均較治療前提高,有統(tǒng)計學意義；連線測試A、B的時間和威斯康星卡片分類測驗(WCST)錯誤數(shù)均較治療前降低，有統(tǒng)計學意義；研究組患者的認知功能障礙的恢復明顯優(yōu)于對照組，可見CCRT對認知功能障礙確有提高作用。

3.2.2 CCRT改善器質性障礙患者的認知功能障礙：文獻報道[10]，一組年齡50～75歲的初發(fā)腦梗死的患者，其發(fā)病時間在6個月以內(nèi)、神志清、生命體征平穩(wěn)的30例缺血性腦卒中并認知功能障礙患者，在接受神經(jīng)內(nèi)科腦血管病的常規(guī)藥物治療和肢體功能訓練基礎上，輔助計算機認知矯正訓練12周，CCRT訓練的內(nèi)容有：視覺空間結構能力訓練、執(zhí)行功能與解決問題的能力訓練、提高注意力訓練、提高記憶訓練及改善計算力5方面內(nèi)容。訓練時間：30min/次，5次/周，療程12周。結果顯示：CCRT訓練有助于改善腦卒中患者的認知功能障礙，提高患者的注意力，改善其視覺空間結構能力等。文獻報道[11]，血管性癡呆的患者通過CCRT訓練后，其記憶力、理解能力等智能得到改善，其日常生活自理能力及生活質量得到明顯提高，CCRT改善血管性癡呆的患者的認知功能障礙。在常規(guī)治療的基礎上[12]，研究組輔助CCRT訓練卒中患者，其WMS-RC、WAIS-RC明顯改善，與對照組比較有統(tǒng)計學意義，說明CCRT改善了腦卒中患者的認知功能。

3.2.3 CCRT改善精神分裂癥患者的認知功能障礙：文獻報道[13]，在藥物治療的基礎上，給予CCRT輔助治療42例精神分裂癥患者共12周，采用陽性與陰性癥狀量表(PANSs)、WCST、精神分裂癥簡明認知功能成套測評量表(BACS)進行評估。結果顯示：第12周末，CCRT組患者精神癥狀及認知功能障礙改善均優(yōu)于對照組，臨床效果優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義。另一研究報道[14]，采用CCRT輔助治療52例精神分裂癥患者12周，并隨訪12周，結果發(fā)現(xiàn)：CCRT組患者的認知功能障礙的改善程度優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義，說明CCRT能有明顯改善精神分裂癥患者的認知功能缺陷。精神分裂癥患者存在信息處理速度延遲，其注意力/警覺性、工作記憶和推理與問題解決能力均明顯異常，存在認知功能障礙，采用CCRT輔助治療后，患者的認知功能得到明顯改善，提高其社會功能水平，利于疾病康復[15]?？梢姡珻CRT對改善認知功能障礙有明顯效果。

4 艾司西酞普蘭聯(lián)合計算機認知矯正治療

近年來，研究者認為抗抑郁藥物治療以后，必須進行疾病康復以糾正患者的認知功能缺陷，以提高其社會功能及生活質量，利于疾病的穩(wěn)定。艾司西酞普蘭治療的同時輔以CCRT同步進行，不需要等待抑郁癥患者病情穩(wěn)定后再進行CCRT。

艾司西酞普蘭聯(lián)合計算機認知矯正治療的優(yōu)點：(1)艾司西酞普蘭治療與CCRT同步，兩者共同改善病情，即可以縮短治療時間；(2)藥物與CCRT的康復措施同時進行，患者的訓練結果直觀可見，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，提高患者服藥依從性；(3)研究報道[8]：CCRT輔助治療改善其抑郁癥狀、焦慮癥狀、消極觀念、自殺觀念等負性情緒，提高患者對CCRT訓練的興趣，使得患者容易掌握CCRT訓練內(nèi)容，療效更佳；(4)CCRT訓練過程中，減少患者對其疾病的過度關注，緩解患者對藥物不良反應的過度感知，減少不適感；(5)抑郁癥患者存在明顯的假性癡呆、記憶力下降等認知功能缺陷[1-2]，CCRT訓練及艾司西酞普蘭治療共同改善其認知功能障礙，恢復其社會功能；(6)艾司西酞普蘭及CCRT訓練均可以消除抑郁焦慮癥狀，提高療效，減少疾病遷延，達到全面康復的作用。可見，艾司西酞普蘭與CCRT協(xié)調作用，共同改善患者的情緒低落、興趣缺乏、精力不足等抑郁癥狀，降低病情的嚴重度，提高患者的記憶力，利于恢復患者的認知功能，改善其社會功能障礙。

目前尚無采用CCRT輔助治療進行改善老年期抑郁癥患者的認知功能障礙的研究報道，有待我們進一步探索。

總之，老年抑郁癥是一種病情遷延的慢性精神疾病，目前，其致殘率及自殺率較高，其認知功能障礙和社會功能障礙導致疾病的康復困難，嚴重影響到患者的社會功能恢復，降低了其社會回歸率，給社會和家庭造成嚴重的精神負擔和經(jīng)濟負擔。在臨床上，如能采用抗抑郁藥物治療及非藥物治療相結合方式的康復措施對老年抑郁癥患者進行干預 ，能有效降低患者的慢性化和致殘率。艾司西酞普蘭聯(lián)合計算機認知矯正治療老年抑郁癥患者不失為一種新的綜合康復手段，將給老年抑郁癥患者帶來福音。