葉銓秋 池銳彬

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東省中山市 528415

1 病例資料

患者男性，20歲，入院前1h余被人用刀砍傷頸部，出現(xiàn)頸部流血不止、呼吸困難，急送我院急診科就診。急診查體：急性面容，呼吸急促、費(fèi)力，頸前見一橫行傷口，邊緣尚整齊，長約15cm，深達(dá)氣管，傷口活動性出血，結(jié)構(gòu)層次紊亂。急診醫(yī)師現(xiàn)場手指探查及氣管破裂口，探及氣管斷口后予置入6#小口徑氣管導(dǎo)管，急送手術(shù)室行急診斷裂氣管修復(fù)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者頸部創(chuàng)面活動性出血，結(jié)構(gòu)紊亂，氣管近斷端回縮、難以探及，且近斷端斷裂情況不明；遠(yuǎn)斷端回縮到胸骨上窩水平，與氣管導(dǎo)管相連。ICU醫(yī)生予采取纖維支氣管鏡經(jīng)鼻—過聲門進(jìn)入氣管，探查發(fā)現(xiàn)氣管第2軟骨環(huán)斷裂，僅部分膜部連接。隨后纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管越過斷裂部位，插入遠(yuǎn)端氣管游離端，將斷裂氣管串聯(lián)起來。隨后在全麻下行頸部清創(chuàng)術(shù)+氣管成形術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療3d后撤離呼吸機(jī)并拔除氣管插管，術(shù)后2周頸部傷口一期愈合，患者痊愈出院。

2 討論

創(chuàng)傷性氣管斷裂是臨床較為少見的急重癥，早期誤診、漏診率達(dá)35%～68%[1],若不能及時(shí)診斷和盡早處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命,死亡率高達(dá)30%[2]。頸段氣管由于其解剖位置，是最常見的氣管斷裂類型。由于頸部血管豐富，氣管斷裂多合并有頸部大血管損傷，血液迅速涌入氣管可造成氣道阻塞、窒息，導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)迅速死亡[3]。此外，頸部創(chuàng)傷大出血緊急處理時(shí)，常需要加壓止血，在人工氣道未建立的情況下可加重氣道狹窄，影響有效通氣。因此，創(chuàng)傷性氣道斷裂傷早期搶救的關(guān)鍵為恢復(fù)氣道通暢和有效止血。

創(chuàng)傷性氣管斷裂時(shí)，氣管的連續(xù)性已破壞，傳統(tǒng)經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管不一定能順利進(jìn)入氣管遠(yuǎn)端斷裂口，盲目插管導(dǎo)致導(dǎo)管插入盲道或造成氣道完全閉塞[4]，強(qiáng)行推送可能進(jìn)一步加重氣管損傷，使不完全斷裂變成完全斷裂，或使斷裂遠(yuǎn)端氣管縮入胸腔，不僅造成人工氣道建立失敗，并加大手術(shù)難度。如果在頸部氣管斷裂部位插入氣管插管，因創(chuàng)傷后局部結(jié)構(gòu)紊亂、斷裂口暴露不良，常插管失敗，或插入氣管導(dǎo)管后加重氣管損傷，而且手術(shù)前仍需改為經(jīng)聲門氣管插管以方便手術(shù)操作，因此僅作為急救現(xiàn)場的初步嘗試和緊急處理。在救治該例患者中，創(chuàng)傷部位結(jié)構(gòu)紊亂，且近斷端和遠(yuǎn)斷端均明顯回縮，手術(shù)難度非常大。筆者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)聲門氣管插管，一方面在直視下實(shí)施氣管插管可有效避免氣管繼發(fā)性損傷，同時(shí)確保氣管導(dǎo)管順利通過斷端，建立確切有效的人工氣道進(jìn)行通氣。同時(shí)，通過纖維支氣管鏡在第一時(shí)間清除氣道內(nèi)出血及血塊，恢復(fù)管腔的通暢，改善通氣和氧合，有效防止繼發(fā)感染和肺不張。另一方面，術(shù)前通過纖維支氣管鏡對氣管損傷部位及程度進(jìn)行直視，可明確診斷并評估氣管損傷的部位和嚴(yán)重程度[4-6]，協(xié)助手術(shù)方式的決策。此外，通過纖維支氣管鏡將氣管導(dǎo)管越過氣管斷端，將斷裂的氣管進(jìn)行串聯(lián)和固定，方便手術(shù)醫(yī)師尋找氣管以及手術(shù)操作。因此，對于創(chuàng)傷性疑難氣管斷裂，采取纖維支氣管鏡輔助，有助于臨床診斷和手術(shù)評估，協(xié)助人工氣道建立和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。