楊 月 劉 宇 王 強(qiáng)

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津市 300380

研究進(jìn)展高血壓是以外周循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的常見心血管疾病，隨著生活方式的不斷變化，高血壓已經(jīng)成為最常見的慢性病之一，我國高血壓成人患病率高達(dá)27.9%[1]，長期高血壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，降低血管彈性，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[2]，引發(fā)多種心腦血管疾病，而頸動(dòng)脈作為全身動(dòng)脈血管的窗口，對心腦血管疾病有預(yù)測作用。因此，高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)的早期治療對預(yù)防心腦血管事件有重大意義，中醫(yī)治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化，在改善癥狀、安全性及患者依從性上具有很大優(yōu)勢，現(xiàn)先將近年來高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)治療進(jìn)展做如下綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化之病名，根據(jù)其臨床癥狀可將其歸納為“眩暈、頭痛”等范疇。該病起因不外乎虛實(shí)兩端，虛者，多由氣虛、陰虛；實(shí)則關(guān)乎痰濁、瘀阻、氣滯，而臨床上常常可見虛實(shí)夾雜；該病的發(fā)生與肝、脾、腎相關(guān)。黎麗嫻等[3]認(rèn)為主要病機(jī)是患者脾氣虛弱, 運(yùn)化失司, 濕聚成痰, 凝為濁脂,而成痰濁；而氣虛無力行血，血滯成瘀，痰瘀互結(jié), 壅滯血脈，強(qiáng)調(diào)了氣虛痰瘀與該病發(fā)生發(fā)展有重要聯(lián)系。丁元慶等[4]則強(qiáng)調(diào)了火熱病邪在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，認(rèn)為火熱灼脈為該病重要病理因素，整體病機(jī)為火盛傷陰、正氣虧虛，火熱病邪以氣血為載體，灼傷脈道，凝痰成瘀，痰瘀蘊(yùn)結(jié)，發(fā)為此?。焕顫萚5]認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為虛實(shí)夾雜，虛在臟腑陰虛,實(shí)為痰濁血瘀，而痰瘀痹阻脈絡(luò)所致；吳力等[6]則強(qiáng)調(diào)了肝郁氣滯可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，瘀血內(nèi)停引發(fā)此病。

該病致病因素包括飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度、年老體衰等。飲食不潔或過食肥甘厚味，食滯傷脾，脾失運(yùn)化，清陽不升，水濕停聚成痰，阻于脈絡(luò)，導(dǎo)致血行不暢，痰瘀痹阻，則發(fā)此病。情志失調(diào)，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，津液凝痰，血脈瘀阻，而五志過極化火，煉液成痰，灼傷脈絡(luò)，瘀血停滯，發(fā)為此病。勞逸過度，腎氣虛衰，無以運(yùn)化水濕、推動(dòng)血行，痰瘀凝聚，陰虛精虧，水不涵木，肝陽上亢，則發(fā)眩暈、頭痛。年老體衰, 腎氣不足導(dǎo)致髓海失充，則“脛酸眩冒，目無所見”。

2 辨證分型

高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)證型并不明確，單雅蒙[7]總結(jié)徐貴成臨床經(jīng)驗(yàn)將其分為陰虛陽亢證、氣陰兩虛證、痰瘀互結(jié)證、痰濕中阻證、陰陽兩虛證；陰虛陽亢者治以益腎平肝，滋陰潛陽，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；氣陰兩虛者益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎，方用四君子湯和六味地黃丸加減；痰瘀互結(jié)證者治以化痰散結(jié)，活血通脈，方用小陷胸湯合血府逐瘀湯加減；痰濕中阻者治以健脾燥濕，化痰降逆，方用半夏白術(shù)天麻湯加減；陰陽兩虛者治以溫陽育陰，補(bǔ)益氣血，方用炙甘草湯加減。陸光輝[8]則認(rèn)為該病以氣虛、痰瘀為重，臨床上將其分為肝腎陰虛、氣虛血瘀、痰熱內(nèi)擾、氣虛痰濁、氣虛痰瘀、肝陽上亢六個(gè)證型。史紅秀[9]對127例高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者研究發(fā)現(xiàn)，該病主要證型為氣虛痰瘀證和氣虛血瘀證，其次為氣滯血瘀證、氣虛痰濁證、陰虛證、痰熱證。

3 治療

3.1 中藥復(fù)方治療

3.1.1 益氣活血化痰法：張國英等[10]研究發(fā)現(xiàn)益氣化痰活血法中藥具有改善高血壓病頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用，方中重用生黃芪以益氣養(yǎng)血；豨薟草、益母草、全蟲、蜈蚣、川芎、葛根活血化瘀；半夏、菖蒲燥濕化痰，天麻、僵蠶息風(fēng)化痰舒筋活絡(luò)；全方合用以達(dá)益氣化痰活血之功效；采用益氣化痰活血法加西醫(yī)常規(guī)治療高血壓并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者觀察6個(gè)月后頸動(dòng)脈血管內(nèi)—中膜厚度、斑塊數(shù)量與面積、收縮期峰值流速、舒張末期流速均明顯降低。黎麗嫻等[3]研究發(fā)現(xiàn)，益氣化痰活血法結(jié)合常規(guī)降壓治療較單純降壓治療可明顯降低高血壓患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及C-反應(yīng)蛋白水平；方中人參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾養(yǎng)胃；桃仁、紅花、川芎活血化瘀；半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮清熱理氣化痰；熟地黃、當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營；姜、棗、甘草益脾和胃, 協(xié)調(diào)諸藥, 其中人參、法半夏、茯苓、白術(shù)等有降血脂、抗動(dòng)脈硬化作用。

3.1.2 化痰活血通絡(luò)法：胡青婷等[11]使用活血化瘀、化痰通脈法治療H型高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，在西藥降壓的基礎(chǔ)上加用通脈活血湯可顯著降壓，抑制炎癥反應(yīng),提高斑塊穩(wěn)定性，方中丹參、茺蔚子活血化瘀；夏枯草、膽南星化痰散結(jié)，熄風(fēng)通絡(luò)；水蛭逐瘀消癥、活血通絡(luò)；黃芪益氣活血調(diào)經(jīng)；全方共奏活血化瘀、化痰通脈之功。秦海鳳等[12]認(rèn)為該病多由年老體虛、脾胃受損、肝腎不足等導(dǎo)致痰濁、瘀血等膏脂壅塞脈道，氣行不暢；通過觀察治療前后的IMT、血脂水平、炎癥指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)化濁通脈湯治療高血壓合并頸動(dòng)脈斑塊者效果顯著，化濁通脈湯中橘紅、法半夏、枳實(shí)、茯苓燥濕化痰，當(dāng)歸、紅花、丹參行氣活血,桂枝溫經(jīng)通絡(luò),助活血通脈，黃芪、黨參益氣健脾，菟絲子、杜仲補(bǔ)益肝腎,余甘子消食健胃,荷葉散瘀健脾,白芍養(yǎng)血和營；共奏化痰消瘀,益氣通脈之功。

3.1.3 清熱活血祛瘀法：馬向梅[13]在研究中，結(jié)合血脈理論和火熱病機(jī)，在西藥基礎(chǔ)上加用清熱瀉火、活血通脈方加減治療高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化火熱證，可有效改善患者臨床癥狀，減輕頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，方中葛根辛散利氣，生津升陽，令郁火自散；黃芩、黃連清中上二焦實(shí)火，使氣機(jī)調(diào)暢，三焦氣化通利，則火熱之邪自去；丹參、牛膝、天麻清熱活血通絡(luò)；甘草一助葛根發(fā)散，二則甘溫除熱，可佐芩祛火熱之邪；全方共奏清熱瀉火、活血通脈、益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀之功，使火熱痰瘀之邪盡去，脈道和利通暢。孫魯艷[14]發(fā)現(xiàn)清火舒脈方聯(lián)合西藥治療該病火熱證患者，能有效改善其臨床癥狀，減少斑塊面積，降低血壓的同時(shí)改善血脂、血糖，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)CAS進(jìn)程。

3.1.4 滋腎平肝，化瘀通絡(luò)法：李濤等[5]認(rèn)為該病治本在于臟腑,治標(biāo)需化痰祛瘀,而采用加味紅龍夏海湯治療能夠平肝潛陽、祛瘀消痰，并研究發(fā)現(xiàn)加味紅龍夏海湯聯(lián)合西藥治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化，在降低IMT，減小斑塊面積、降脂、改善內(nèi)皮功能等方面均有明顯優(yōu)勢，加味紅龍夏海湯中牛膝、枸杞子益補(bǔ)肝腎；夏枯草、鉤藤、天麻平肝潛陽；川芎、地龍、葛根、海藻活血散結(jié)，熄風(fēng)通絡(luò)；全方共奏滋腎平肝、活血化瘀、化痰通絡(luò)之功效。王雪萍[15]研究發(fā)現(xiàn)，使用滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽之暢和膏，可改善陰虛陽亢型高血壓患者的動(dòng)脈硬化，降低血脂水平，方中熟地黃益腎填精，山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固脫，使腎精封藏有度，肝陰得養(yǎng)；山藥白術(shù)補(bǔ)脾固腎以滋先天；女貞子，旱蓮草、桑葚、枸杞子益腎滋陰，涼血止血；白芍養(yǎng)血斂陰柔肝；杜仲、懷牛膝引氣血下行，兼補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝，且杜仲性辛溫，制約全方補(bǔ)陰藥寒涼之性；龜板、煅龍骨滋陰潛陽，平肝熄風(fēng)；佐以茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；陰虛則熱，生地黃、菊花以滋陰清熱瀉火；川芎、丹參、牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血化瘀，防補(bǔ)陰藥過于滋膩，使全方補(bǔ)而不滯，滋腎平肝，活血化瘀。

3.1.5 疏肝理氣、活血通絡(luò)法：吳力等[6]認(rèn)為因情志失調(diào)致肝郁氣滯，傷及脾胃，運(yùn)化失司，形成痰濁、血瘀發(fā)為此病，治療以疏肝理氣，活血通絡(luò)法，方用逍遙散加味，方中柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，三藥合用補(bǔ)肝體，助肝用，茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，防肝病傳脾，使氣血生化有源，枳殼、香附、郁金理氣解郁又兼祛瘀止痛之功，丹參、澤蘭、山楂活血化瘀，茯苓配澤瀉利水滲濕，全方調(diào)暢氣機(jī)，祛瘀燥濕，標(biāo)本兼治；并將90例高血壓病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化, 辨證屬肝郁氣滯證兼有血瘀者, 隨機(jī)分為治療組46例和對照組44例，治療組予逍遙散加味加西藥治療，對照組予常規(guī)西藥，6個(gè)月后，無論減輕臨床癥狀還是改善IMT、斑塊面積，治療組均優(yōu)于對照組。

3.2 中成藥治療 通心絡(luò)膠囊具有通絡(luò)止痛、益氣活血之功效，劉春霞[16]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊治療高血壓合并CAS患者,觀察臨床療效及治療前后斑塊面積、炎性因子、調(diào)節(jié)血壓水平情況，結(jié)果研究組治療總有效率(93.75%)，顯著高于使用常規(guī)藥物治療的對照組(78.57%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。郝瑞麗[17]使用蛭龍活血通瘀膠囊治療高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化，以益氣祛風(fēng)通絡(luò)，結(jié)果顯示總有效率為97.77%, 遠(yuǎn)高于采用常規(guī)治療的對照組(66.66%)。錢輝[18]認(rèn)為，該病以肝腎陰虛為本，痰瘀為主要病理因素，主要證型為陰虛瘀熱證，治以“補(bǔ)腎涼血”法，將101例陰虛瘀熱證型的原發(fā)性高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化患隨機(jī)分為中藥組、西藥組及中西藥組,中藥組采用六味地黃丸+銀杏蜜環(huán)口服液+血脂康膠囊聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,西藥組采用阿托伐他汀鈣片聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，中西藥組采用六味地黃丸+銀杏蜜環(huán)口服液+阿托伐他汀鈣片聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,結(jié)果現(xiàn)中藥組及中西藥組在改善癥狀、臨床指標(biāo)及安全性方面均優(yōu)于西藥組。

3.3 針刺 李會(huì)娟等[19]研究發(fā)現(xiàn)“活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾”針刺法可緩解高血壓前期進(jìn)展、改善頸動(dòng)脈內(nèi)—中膜厚度，該針刺法為是石學(xué)敏院士根據(jù)“氣海理論”創(chuàng)立的以人迎穴為主穴的針刺方法；石學(xué)敏院士認(rèn)為“氣海失司, 營運(yùn)失調(diào)”為高血壓病機(jī)，調(diào)整血壓時(shí)應(yīng)氣血兼顧, 調(diào)氣理血，人迎、曲池、足三里為陽明經(jīng)穴, 針之可調(diào)和氣血，調(diào)暢氣海，且人迎穴的位于頸動(dòng)脈竇, 針刺人迎穴, 可以刺激感受器, 興奮心迷走神經(jīng)、抑制交感神經(jīng)從而降低心率，血壓；合谷、太沖相配, 開通氣血、使氣血復(fù)歸平衡。尹愛兵等[20]在認(rèn)為本病病起足陽明胃經(jīng)，《靈樞·寒熱病》云: “頸側(cè)之動(dòng)脈,人迎。人迎,足陽明也”，提出了人迎脈在該病治療中的重要作用；陽明胃經(jīng)受納水谷，陽明火盛，煉液為痰，火熱之邪循經(jīng)上擾，灼傷脈絡(luò)，瘀血凝聚，而致“人迎脈積”；在此基礎(chǔ)上，采予葛根芩連湯加減聯(lián)合針刺的治療方案，針刺取穴人迎、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、陽陵泉、三陰交，其中人迎穴采用“捻轉(zhuǎn)瀉法 具瀉火之”，治療效果顯著。張利達(dá)等[21]認(rèn)為，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化均與腦卒中的發(fā)生相關(guān)；使用張道宗的“通督調(diào)神”針刺法,該法可補(bǔ)髓健腦、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)神益氣，取穴百會(huì)、頸夾脊、風(fēng)府、啞門、大椎、身柱、神道、至陽、命門、腰陽關(guān)，處方中百會(huì)穴主頭風(fēng)、中風(fēng), 屬陽, 位于巔頂, 可調(diào)節(jié)機(jī)體陰平陽秘，針之可激發(fā)經(jīng)氣, 起到降壓作用, 從而緩眩暈、頭痛癥狀；大椎穴為可激發(fā)督脈陽氣, 同時(shí)為治風(fēng)之要穴, 有“風(fēng)祛則靜, 靜則安神”之功。

4 小結(jié)

高血壓與頸動(dòng)脈粥樣硬化共同致病因素為痰濁、瘀阻、氣滯、氣虛，臟腑多涉及肝、腎、脾。各醫(yī)家針對該病的治療多以活血化痰為基礎(chǔ)治則，加以滋陰、益氣、清熱等，在改善癥狀、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、延緩動(dòng)脈硬化等方面都取得了良好的療效，但目前研究多為小樣本臨床研究，缺乏可信度，應(yīng)并開展多中心、雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，以提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；還應(yīng)對進(jìn)一步制定該病的辨證分型及診治共識，以指導(dǎo)臨床診療。