廖麗麗，李聰

（1上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒急危重癥醫(yī)學科，上海；2同濟大學附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷?？疲虾＃?/p>

0 引言

兒童免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia）又稱為兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）[1]，該疾病具有多種發(fā)病機制，是在兒童時期以出血為主要臨床表現的獲得性自身免疫性疾病，以外周血小板減少、骨髓巨核細胞正?；蛟龆?伴有成熟障礙為特征的出血性疾病。當前有關ITP的病因還沒有明確的結論，可能與某些細菌及病毒感染有關，導致機體免疫系統(tǒng)功能紊亂，產生體液免疫和細胞免疫介導的血小板過度破壞和生成受抑制[2，3]。1998年Gasbarrini等[4]首次指出ITP的發(fā)病和幽門螺旋桿菌（H.pylori）有聯系，當前有關二者之間關系的研究在成人ITP方面的比較多，并且得出的結論不盡一致。只有少量的關于兒童ITP和H.pylori關系的研究，H.pylori感染與兒童ITP的關系及清除H.pylori治療對兒童ITP的療效尚缺乏相關報道。本研究通過隨機對照研究分析2015年10月至2017年7月初次診斷為ITP且合并H.pylori感染的患兒共96例，根據是否進行抗H.pylori治療隨機分為常規(guī)治療組（A組）和常規(guī)治療聯合抗H.pylori治療組（B組），進行1年的隨訪觀察后，根據治療效果、復發(fā)率及實驗室指標來評估臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院2015年10月至2017年7月初次診斷為ITP且合并H.pylori感染的患兒共96例，根據是否進行抗H.pylori治療隨機分為常規(guī)治療組（A組）和常規(guī)治療聯合抗H.pylori治療組（B組）。A組：共52例（男性29例，女性23例），年齡6個月-14歲，平均（6.57±2.36歲）；采用激素[一般給予潑尼松 2mg/( kg·d-1) 口服治療2周，視病情逐漸減量，療程不超過4周；出血嚴重或血小板計數＜（10-15）×109/L，給予甲潑尼龍20-30mg/(kg·d-1)，連用3d后每2d減半量至改為潑尼松常規(guī)劑量口服]聯合靜脈注射丙種球蛋白[（400mg/( kg·d-1)，連用5d]治療。B組：共44例（男性24例，女性20例），年齡8個月-14歲，平均（6.82±1.94）歲；采用A組治療方案聯合抗H.pylori治療。抗H.pylori方案采用“三聯療法”[阿莫西林50mg/( kg·d-1)，分3次口服；克拉霉素10-15 mg /( kg·d-1)，分2次口服；奧美拉唑 0.6-0.8mg/( kg·d-1)，清晨頓服；療程7-14d][5-7]。

1.2 診斷及療效標準

1.2.1 ITP診斷標準

參照《血液病診斷及療效標準》第3版國內標準對入選患者進行診斷[8]。

1.2.2 H.pylori感染診斷標準

14C尿素呼氣試驗(14C-UBT)陽性, 血清H.pylori抗體陽性。

1.2.3 H.pylori根治診斷標準

根除治療結束后2周復查14C尿素呼氣試驗陰性。

1.2.4 ITP臨床療效標準[8]

無出血癥狀，血小板計數恢復正常，且持續(xù)時間超過3個月判定為顯效。出血癥狀基本消失，血小板數超過50×109/L或較原水平升高30×109/L以上，持續(xù)時間超過2個月判定為良效。出血癥狀有所改善，血小板有一定程度的上升，且持續(xù)時間超過2周判定為進步。出血癥狀無變化，血小板計數未上升判定為無效。在經過治療有效后，患者再次出現出血癥狀或血小板計數再次降至30×109/L以下為復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組ITP 合并H.pylori 感染患兒臨床療效比較

治療后，在有效率上，B組更具優(yōu)勢，兩組對比，結果具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組ITP 合并H.pylori 感染患者臨床療效比較

2.2 兩組ITP 合并H.pylori 感染患兒1 年內ITP 復發(fā)率比較

兩組ITP患者進行治療后比較，B組ITP復發(fā)率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組ITP 合并H.pylori 感染患兒1 年內ITP 復發(fā)率比較

2.3 兩組ITP 合并H.pylori 感染患者治療前后外周血小板計數情況比較

兩組ITP合并H.pylori感染患者治療前外周血小板水平無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。經治療后，兩組患者外周血小板水平均持續(xù)升高，且B組的外周血小板水平及血小板增高幅度相較于A組明顯更高，經對比，結果存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

2.4 B 組根除幽門螺旋桿菌情況

B組患兒經過規(guī)范化抗H.pylori治療后1個月采用14C尿素呼氣試驗進行檢測，發(fā)現6例為陽性，38例為陰性，根除有效率為86.36%。

3 討論

ITP是兒科最常見的一種自身免疫性出血性疾病[7]。目前大多數急性ITP患兒經靜脈注射丙種球蛋白和（或）激素治療后臨床效果較好，但是依然有一些患兒在采取以上治療措施后，不能夠取得理想的血小板恢復效果，并轉化為遷延性及慢性ITP，所以兒童ITP治療的難點就在于此，對造成ITP的因素及其發(fā)病機制進行研究對目前兒童ITP的治療有非常重要的作用。近年來H.pylori感染與 ITP 的關系逐漸被人們重視[9]。

H.pylori感染是一個全球性問題，人的一生中兒童期是H.pylori感染的最重要階段，尤其是出生后的前幾年[10]。H.pylori是澳大利亞科學家Marshall BJ和Warren JR[11]首先發(fā)現的，是一種定植于胃黏膜表面和黏膜層之間的革蘭氏染色陰性微需氧菌，作為上消化道疾病的主要致病菌目前已得到公認[12]。

國內外研究發(fā)現，ITP的發(fā)病可能與H.pylori感染有一定關系。1998年Gasbarrini等[4]研究發(fā)現，將除菌治療應用于部分H.pylori感染陽性的ITP患者中，一些患者血小板計數有上升或者恢復正常，因此最先提出部分ITP發(fā)病和H.pylori感染可能相關的觀點。2007年Franchini等發(fā)現ITP成人患者合并H.pylori感染者，根除H.pylori后血小板計數較根除H.pylori失敗者和未根除H.pylori者血小板高。兒童方面的研究較少。Rajantie等研究17例cITP患兒無1例確認H.pylori感染，認為兩者可能無關系。而羅桂英等研究發(fā)現aITP患兒H.pylori的IgG抗體陽性率40.54%，cITP患兒H.pylori的IgG抗體陽性率65.0%，認為ITP的發(fā)生與H.pylori感染有關，并且慢性患兒H.pylori感染率高于急性患兒。當前還沒有明確的有關本病病因和發(fā)病機制的結論，自身免疫為多數人認可的觀點。H.pylori引發(fā)ITP的主流發(fā)病機制有以下兩種：一是ITP患者血小板表面可能有與H.pylori外膜蛋白相似的抗原表位存在，H.pylori細胞毒素相關基因A能夠產生一種外膜蛋白，成為H.pylori的主要致病因子，血小板抗原和此蛋白結合發(fā)生免疫反應，從而引發(fā)ITP；二是H.pylori感染后對機體B淋巴細胞造成刺激，產生血小板自身抗體。由此可以看出，ITP合并有H.pylori感染通過多種機制導致血小板的破壞，這為激素聯合抗H.pylori感染治療提供了依據。

在本研究中，96例ITP患兒根據是否進行抗H.pylori治療隨機分為常規(guī)治療組（A組）和常規(guī)治療聯合抗H.pylori治療組（B組），進行1年的隨訪觀察后發(fā)現經過常規(guī)治療聯合抗H.pylori治療的ITP患兒在臨床有效率及血小板水平方面顯著高于沒有進行除菌治療的常規(guī)治療組，且相比于常規(guī)治療組，其無效率更低，對比結果存在統(tǒng)計學差異，研究結果說明根除H.pylori治療能夠使此類患者的血小板計數提高，這和國外相關報道得出的結果相近[1，12]，提示幽門螺旋桿菌感染是引起特發(fā)性血小板減少性紫癜的原因之一。同時經過抗H.pylori治療后ITP的各個時間段復發(fā)率明顯低于常規(guī)治療組，與Emilia G和潘登等的研究結論一致。

綜上所述，根除H.pylori治療有助于提高ITP的治愈率并減少疾病復發(fā)，說明H.pylori與小兒感染ITP的發(fā)生、發(fā)展以及預后具有密切關聯，建議在對合并H.pylori感染的患兒治療時聯合常規(guī)方式及抗H.pylori治療，從而提升治愈率，減少疾病復發(fā)。