郭亞楠，董雨浩，謝 苗，馬小娜*

（1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.成都中醫(yī)藥大學，成都 610075）

《傅青主女科》作者傅山，明末清初著名文人兼醫(yī)家。傅山世出官宦書香之家，家學淵源，醫(yī)儒皆精，在內(nèi)、婦、兒諸科均有諸多卓識，在婦科方面見解尤其獨樹一幟。《傅青主女科》成書于康熙十二年（1673年），是我國婦科學中有較高學術(shù)造詣的醫(yī)學典籍，是女科書中之佳作。不孕癥證型復雜，傅山卻抓住主證，廖廖數(shù)語便將不孕的10 種證型精確描述，其中9 種證型的病機以腎、脾、心、任督脈虛證為主，僅“嫉妒不孕”屬于實證，其本為肝氣郁結(jié)[1]。本文就《傅青主女科》中“嫉妒不孕”的病因病機及治法進行探討，并分析現(xiàn)代疾病多囊卵巢綜合征（PCOS）所導致不孕癥與“嫉妒不孕”的關(guān)系，以期對臨床有所裨益。

1 《傅青主女科》對“嫉妒不孕”的闡述

1.1 明言病機，闡釋精當 “嫉妒不孕”的病名為傅青主首創(chuàng)，其在《傅青主女科》[2]列出種子一卷，具體講述了“身瘦不孕”“胸滿少食不孕”“嫉妒不孕”“肥胖不孕”等10 種不孕的病因病機及治法方藥。在“嫉妒不孕”中論述到：“婦人有懷抱素惡，不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎！”傅青主開篇就提出嫉妒不孕最重要的原因是肝氣郁結(jié)，之后又具體分析了為什么肝氣郁結(jié)會導致不孕：“肝氣郁則心腎之脈必致郁之極而莫解……其郁而不能成胎者，以肝木不舒必下克脾土而致塞，脾土之氣塞則腰臍之氣必不利，腰臍之氣不利，必不能通任脈而達帶脈，則帶脈之氣亦塞矣。帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精既到門，亦不得其門而入矣，其奈之何哉？”由此可知，心情抑郁或暴怒，情志不暢，則肝失條達，氣機郁結(jié)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，以致不能攝精成孕；或肝郁克脾，脾虛生濕，阻滯沖任之氣下達帶脈，帶脈之氣閉塞，胞脈必閉，故而不能攝精成孕。因此，傅青主所述嫉妒不孕的病機多為肝氣郁結(jié)、脾氣虛衰致胞宮閉塞。

1.2 病癥相對，用藥精妙 嫉妒不孕的病機是肝氣郁結(jié)、脾氣虛衰致胞宮閉塞，治法則重在疏肝健脾，調(diào)理沖任。傅青主自創(chuàng)開郁種玉湯，并強調(diào)“治法必解四經(jīng)之郁，以開胞胎之門，則幾矣。方用開郁種玉湯”。分析開郁種玉湯的組成，其實為丹梔逍遙散的變方，將柴胡換成香附，將梔子換成天花粉，去掉薄荷、生姜。香附不但可以疏肝解郁，而且是調(diào)經(jīng)之要藥。此外，由于肝木不舒必下克脾土而致脾氣不通，脾土之氣塞則腰臍之氣必不利，臨床癥狀多見脾胃氣滯、脘腹脹痛，而香附更擅長治療脾胃氣滯、脘腹脹痛，較柴胡更為精當。方中重用白芍至一兩，其味酸入肝，養(yǎng)肝血，益肝陰，斂陰，性靜而主守，且現(xiàn)代藥理研究表明白芍中的白芍總苷可維持機體免疫穩(wěn)態(tài),從而調(diào)節(jié)血清中CD3+、CD4+和CD8+含量[3]；當歸味甘專能補血，性動而走又可活血，且當歸氣輕而辛，具補中有動之特性，恰在補肝體時又順肝喜條達而惡抑郁之性?！毒霸廊珪け静菡氛f二者互糾其偏，互助其用，相配補血斂陰，補肝體而助肝用[4]。

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，除腎外肝脾兩臟的功能正常，氣機調(diào)暢，血氣充沛才易于受孕[5]。《傷寒論》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！彼苑街谐檬韪稳岣沃吠膺€加白術(shù)、茯苓調(diào)理脾胃運化功能，與機體其他臟腑相互協(xié)調(diào)，健脾益氣調(diào)中，以防肝木之乘[6]。白術(shù)苦甘溫，歸脾胃經(jīng)，土炒更增其入脾、健脾之性，《醫(yī)學衷中參西錄》[7]云白術(shù)“善健脾胃，消痰水”，配以茯苓健脾滲濕，二者相伍共同補土實脾氣，利水滲濕，通利腰臍之氣?！陡登嘀髋啤分薪?jīng)、帶、胎、產(chǎn)均強調(diào)扶正氣、調(diào)脾胃、疏肝氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，健脾養(yǎng)血可以促進并維持黃體生成，疏肝行氣可以促進排卵和受精卵著床[8]，是不孕癥治療的關(guān)鍵。

本方的用藥巧妙之處更體現(xiàn)在天花粉上。天花粉不但可以清熱生津止渴，還能開郁散結(jié)?！侗静輩R言》：“天花粉，退五臟郁熱，……若肝火之脅脹走注，腎火之骨蒸煩熱……是皆火熱郁結(jié)所致，惟此劑能開郁結(jié)，降痰火，并能治之?！盵9]天花粉能解肝火（實火）所致的脅肋脹痛及腎火（虛火）所致的骨蒸潮熱，因此用在本方中恰到好處。

傅氏用藥亦重視炮制之法，此法在《傅青主女科》中俯拾皆是，目的有二，一是增效，二是緩和藥性[10]。本方中白芍、當歸、香附、牡丹皮均用酒制，蓋酒能行能散，順肝升散調(diào)達之性，同氣相求，則增各藥物入肝補肝之性。白芍酒炒更具深意，酒炒佐其酸斂之性，以防酸斂而致肝郁更甚[11]。全方共奏疏肝解郁、調(diào)經(jīng)種子之效。該方“解肝郁之氣，宣脾氣之困，則心腎之氣亦因之俱舒，所以腰臍利而任帶通達，不必啟胞胎之門，而胞胎自啟”。

2 “嫉妒不孕”與多囊卵巢綜合征所致不孕的病機

2.1 中西互參，醫(yī)理互鑒 多囊卵巢綜合征（PCOS）是由Stein 和Leven-thal 在1935 年提出的一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，以雄激素過高，持續(xù)性無排卵、卵巢多囊改變或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群[12]。由于該病持續(xù)無排卵狀態(tài)，可導致不孕。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等，是導致育齡期女性排卵障礙性不孕的主要原因之一，妊娠后自然流產(chǎn)的風險也增加。祖國醫(yī)學并沒有多囊卵巢綜合征（PCOS）這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“不孕”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇。

現(xiàn)代心身醫(yī)學提出了心因性不孕癥的概念[13]，系指抑郁或緊張的情緒使機體內(nèi)分泌失調(diào)或自主神經(jīng)功能紊亂，影響性激素分泌，引發(fā)排卵障礙，還可繼發(fā)引起輸卵管痙攣或?qū)m頸黏液分泌異常，降低正常受孕率而導致不孕[14]。

長期的抑郁焦慮或緊張等情緒會增加體內(nèi)兒茶酚胺濃度和內(nèi)源性鴉片堿濃度（如β-內(nèi)啡肽），使腎上腺素與去甲腎上腺素及催乳素釋放量增多，進而抑制促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌，干擾雌激素、孕激素等卵巢甾體激素的合成，導致卵巢功能低下而造成不孕[15]。另有研究報道，β-內(nèi)啡肽與患者的抑郁程度、敵對情緒均呈正相關(guān)[16]。不良情緒可以導致伴隨在月經(jīng)周期中的皮質(zhì)醇釋放模式改變，影響受精過程中的荷爾蒙曲線，降低妊娠率[17]。

2.2 病機相同，治法亦同 現(xiàn)代醫(yī)學認為肝氣郁結(jié)是多囊卵巢綜合征不孕的主要病機之一[18-19]。在臨床中許多患者的發(fā)病與情緒有關(guān)，比如學習、工作壓力大，情緒煩躁焦慮，熬夜，等等。肝藏血、主疏泄，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、調(diào)暢氣機、推動血行津布、促進脾胃運化、調(diào)暢情志活動、促進生殖功能等作用，與女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理活動密切相關(guān)，故有女子以肝為先天一說。若肝氣郁結(jié)，氣不行血，則經(jīng)脈不暢，沖任受阻，血海不能按時滿溢，故月經(jīng)后期或停閉，卵子不能攝精成孕；肝失疏泄，木克脾土，聚濕生痰，痰濕瘀滯沖任、胞宮、肌膚，故出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕和肥胖等；肝郁化火、木火刑金，故表現(xiàn)為痤瘡、多毛；肝腎同源，肝氣郁結(jié)，子病及母，腎氣虧虛而津液不布，遂生痰濕，痰濕瘀阻沖任、胞宮，卵子不能攝精成孕，遂致不孕。由此可見，多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕的主要病機與《傅青主女科》中“嫉妒不孕”的病機相同。

3 臨床意義

《傅青主女科》中“嫉妒不孕”的論述對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠影響，其肝氣郁結(jié)的病機為眾多醫(yī)家所認可，并以此為基礎加以創(chuàng)新與提高治療各種不孕癥。葉天士言“女子以肝為先天”，說明肝氣的疏泄功能對女子生殖功能尤為重要。女性由于其特殊的生理特點，常有余于氣，不足于血，易于抑郁，而且極易有仇怒憂思之感，常有不得隱曲、情懷不暢，使得肝郁不舒，氣機阻滯。肝火活動比較頻繁，每每郁結(jié)，會導致肝火郁結(jié)不舒，此時易出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，而凡經(jīng)水不調(diào)者均難以受孕[20]。王鐵楓[21]認為肝之為病對多囊卵巢綜合征的發(fā)病具有重要影響，肝、脾、腎功能失調(diào)是多囊卵巢綜合征發(fā)生的主要機制，治療上應三者兼顧，尤其要重視養(yǎng)肝疏肝，才能獲得好的療效。于增瑞認為多囊卵巢綜合征不孕的病機主要為肝郁及腎，在治療上尤其強調(diào)疏肝解郁[22]。傅寶君應用百靈調(diào)肝湯治療多囊卵巢綜合征不孕，總有效率達93.55%[23]。由此可見，疏肝法在治療多囊卵巢綜合征不孕中具有重要作用，只有肝氣條達，沖任相資，才能攝精成孕。

4 病案舉例

患者王某，女，34 歲。就診時間：2017 年5 月28 日。主訴：未避孕未孕2 年。患者平素月經(jīng)不規(guī)律，周期30～60 d，經(jīng)期3～4 d，量少、色紅、偶有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，末次月經(jīng)2017 年5 月18 日。平時急躁易怒，口干，腰酸，納差眠可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈弦。體格檢查：面部多發(fā)痤瘡，前胸后背散在痤瘡，毛發(fā)較多；婦科檢查：未見異常。輔助檢查：彩超示雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變；性激素（月經(jīng)第二天）LH 16.7 IU/L，F(xiàn)SH 6.63 IU/L，T 1.64 ng/mL，P 086 ng/mL，E270 pg/mL，PRL 7.29 ng/mL。中醫(yī)診斷：不孕癥，肝郁氣滯；西醫(yī)診斷：不孕癥，多囊卵巢綜合征。

患者肝氣郁結(jié)，肝經(jīng)走行于乳房，故經(jīng)前乳房脹痛；木克脾土,脾氣不通，失于運化，則聚濕生痰，痰濕瘀滯沖任、胞宮，故出現(xiàn)月經(jīng)后期、不孕；肝郁化火、木火刑金，火性炎上，灼燔氣血肌肉，故表現(xiàn)為痤瘡、多毛；肝腎同源，子病及母，肝氣不舒，導致腎氣虧虛，故腰酸。治法：調(diào)肝解郁為主。方藥予開郁種玉湯加減：白芍15 g，香附15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，女貞子15 g，北沙參30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，菟絲子15 g，郁金15 g，合歡花15 g，桃仁15 g，雞血藤30 g，生麥芽30 g，日1 劑，水煎服，分2 次溫服。連服14 劑，月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前有所增加，夾有少量血塊，臉部痤瘡、口干癥狀較前減輕，余癥不顯，舌淡紅、苔薄白，脈細滑。以此為主方隨癥加減，治療4 個月經(jīng)周期后月經(jīng)可以按時來潮，以上諸癥均較前好轉(zhuǎn)。后介紹同伴前來就診，訴其已懷孕4 月余。

按語：本案例屬于肝氣郁結(jié)，木克脾土，聚濕生痰，阻滯胞宮，子病及母，腎氣虧虛，經(jīng)血乏源，血海不能按時滿溢，卵子不能攝精成孕，故月經(jīng)后期、不孕。治療重在疏肝解郁為主，佐以健脾除濕、補腎益陰。該方白芍、香附、郁金、合歡花理氣疏肝為主，配合女貞子、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子功在補腎益陰，北沙參滋陰潤燥，白術(shù)、茯苓、生麥芽健脾益氣調(diào)中，桃仁、雞血藤活血調(diào)經(jīng)。全方疏肝理氣為主，配以健脾除濕、補腎益陰，使精血有源，沖任調(diào)暢，終能攝精成孕。

患者盼子心切，精神緊張，心情壓抑，或思慮過度，情緒憂郁，傷于心脾，思則氣結(jié)，胞脈不暢，可成為女子不孕的病因?！秼D人秘科》中說：“種子者，女貴平心定氣，稍不如意即憂思怨怒也。思則氣結(jié)，怒則氣上，怨則氣阻。血隨氣行，氣逆血亦逆。此平心定氣為女子第一緊要也。”當代女性在強大的工作和生活壓力下容易焦慮抑郁，精神抑郁在女性不孕中占有很高的比例，飲食文化、西方文化也導致多囊卵巢綜合征的發(fā)病率逐年上升。因此對多囊卵巢綜合征不孕癥患者首先采用心理疏導、精神放松法治療，解除病人的焦慮，同時對其飲食、生活習慣加以干預，調(diào)理膳食營養(yǎng)平衡，達到心神寧靜、氣血充盈、任通沖盛，治療效果會更顯著[24]。

5 小結(jié)

《傅青主女科》詳細介紹了“嫉妒不孕”的病因病機與治法方藥，為多囊卵巢綜合征不孕的治療提供了理論依據(jù)。中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征不孕最突出的特點就是辨證論治。肝氣郁結(jié)為多囊卵巢綜合征不孕常見病機之一，與《傅青主女科》中論述的“嫉妒不孕”之病機不謀而合。參照“嫉妒不孕”的治療方法對多囊卵巢綜合征不孕的辨治取得良好療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征不孕提供了新的思路。