谷右天，楊占華，安 龍，關(guān) 濤

（聊城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨科，山東 聊城 252000）

老年膝骨關(guān)節(jié)炎臨床較為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動不利、疼痛，且部分患者表現(xiàn)為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時病變，臨床治療多采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在緩解患者疼痛的基礎(chǔ)上，改善患者關(guān)節(jié)功能[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，經(jīng)長期制動和手術(shù)創(chuàng)傷，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)黏連并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。舒筋活血湯以紅花、伸筋草和透骨草為主，具有散寒止痛、祛風(fēng)勝濕、舒筋活血之效。針灸是借助針刺穴位的作用，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，松解黏連，對關(guān)節(jié)活動恢復(fù)有利[3]。既往研究多關(guān)注患者關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，而忽視疼痛對患者生活質(zhì)量的影響。本研究在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用舒筋活血湯與針灸，顯著緩解疼痛癥狀，降低炎癥因子指標(biāo)水平。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨科2018 年3月-2019 年6 月收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者68 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各34例。2 組術(shù)前視覺模擬（Visual analogue scale,VAS）評分為（6.28±1.794）分，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度（Range of motion,ROM）為（83.05±3.869）°，術(shù)前膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院（Hospital for special surgery,HSS）評分為（42.16±4.578）分。觀察組，男17 例，女17 例，年齡（69.34±5.95）歲，BMI（22.78±3.89）kg/m2，病程（7.23±3.75）年，患膝左側(cè)14例，右側(cè)15例，雙側(cè)5例；對照組，男19 例，女15 例，年齡（68.22±5.68）歲，BMI（23.91±4.13）kg/m2，病程（6.84±3.69）年，患膝左側(cè)13 例，右側(cè)17 例，雙側(cè)4 例。2 組性別、年齡、BMI、病程、患膝分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：伴有劇烈疼痛和功能障礙；2）中醫(yī)符合“老年膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療方案”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：屬于“骨痹”范疇，臨床體征出現(xiàn)關(guān)節(jié)隱痛，屈伸不利，行走困難；3）意識清楚、無精神疾病或既往精神病史；4）對本次研究知情并自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）正處于皮膚疾病急性發(fā)作期或皮膚有破潰者；2）因風(fēng)濕、類風(fēng)濕、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)重度畸形者；3）嚴(yán)重過敏體質(zhì)和對本研究所用藥物過敏者；4）合并有嚴(yán)重的心、腦、腎等器官器質(zhì)性病變；5）排除病理骨折、開放骨折者。

1.3 治療方法 2 組均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，均由同一組醫(yī)師完成，采用統(tǒng)一的手術(shù)技術(shù)，均選用后穩(wěn)定型假體，均予骨水泥固定人工關(guān)節(jié)，病例均未行髕骨置換，術(shù)后均行常規(guī)治療。操作如下：患者取仰臥位，全身麻醉后，內(nèi)側(cè)髕骨、膝關(guān)節(jié)前正中手術(shù)入路，切除髕骨上滑膜、內(nèi)外側(cè)半月板及髕骨下脂肪墊，松解內(nèi)外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊。然后采用髓內(nèi)固定的方式首先固定股骨和脛骨，處理股骨髁和脛骨平臺，固定假體后負(fù)壓引流，閉合切口。術(shù)后常規(guī)治療：抗生素口服，持續(xù)引流48 h，早期踝泵運(yùn)動，3～4 d 后下床行走，2 周后拆線。觀察組在以上基礎(chǔ)上加用舒筋活血湯聯(lián)合針灸治療。舒筋活血湯方藥組成：伸筋草15 g，透骨草15 g，骨碎補(bǔ)15 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，當(dāng)歸 12 g，續(xù)斷12 g，獨(dú)活9 g，當(dāng)歸尾9 g，五加皮9 g，紅花9 g，黃芪9 g，木瓜9 g，秦艽 9 g。水煎取汁300 mL，分早、晚2 次溫服，術(shù)后第1 天開始服用，1 周為 1 個療程，持續(xù)治療4 個療程。針灸治療：協(xié)助患者取仰臥位，根據(jù)左右對稱、上下左右交叉方法選擇穴位，陽陵泉、犢鼻、梁丘、血海、內(nèi)膝眼、昆侖、委中和足三里，用酒精常規(guī)消毒皮膚后，取長度適中的毫針用平補(bǔ)平瀉法進(jìn)行針刺，對局部病變部位進(jìn)行圍刺，采用快速提插捻轉(zhuǎn)法，幅度要小，得氣后留針30 min?？勺们檠娱L留針時間，但不可超過50 min，每隔1 日針灸1 次，1 周為 1 個療程，持續(xù)治療4 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要癥狀評分 采用VAS 評分[6]對4 個主要癥狀(疼痛、壓痛、肢體腫脹、活動障礙)進(jìn)行評價，計分范圍為0～10 分，得分與癥狀嚴(yán)重程度成正比，得分越高表示癥狀越重。在術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后4周記錄1 次。膝關(guān)節(jié)HSS 評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：滿分 100 分，其中輕度運(yùn)動障礙計為55～64 分，中度運(yùn)動障礙計為 44～54 分，嚴(yán)重運(yùn)動障礙計為＜43 分，得分越高則表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.2 炎癥因子水平 分別于術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后4周清晨抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min 后分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（Vascular endotheli-al growth factor,VEGF）水平（解放軍總醫(yī)院放免研究所檢測試劑）。

1.4.3 關(guān)節(jié)活動度 采用ROM 評分[8]，指關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧或轉(zhuǎn)動的角度。測量關(guān)節(jié)的ROM 時，以關(guān)節(jié)起始位為中立值開始記錄，正常膝關(guān)節(jié)活動度值：0°～130°，內(nèi)旋0°～30°，外旋0°～40°。由醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后4 周測量2 組膝關(guān)節(jié)ROM 值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件處理和分析。計量資料，如年齡、病程、炎癥因子、HSS、VAS、膝關(guān)節(jié)活動度等，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組不同時間點的指標(biāo)比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較 見表1。

表1 2 組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較（，n =34）

表1 2 組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較（，n =34）

注：與術(shù)前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后VAS 及HSS 評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS 及HSS評分比較（，n =34） 分

表2 2組治療前后VAS 及HSS評分比較（，n =34） 分

注：與術(shù)前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM 評分比較（，n =34）分

表3 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)ROM 評分比較（，n =34）分

注：與術(shù)前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

老年膝骨關(guān)節(jié)炎，常因局部血液循環(huán)不暢導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、肌腱、前后交叉韌帶、肌肉等損傷而引起膝關(guān)節(jié)屈伸不利，行走不便[9]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎有效的方法，術(shù)后常見的并發(fā)癥為膝關(guān)節(jié)僵硬和疼痛[10]。針對老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者開展積極的中醫(yī)治療，對改善關(guān)節(jié)功能也有重要意義[11]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在局部形成瘢痕，導(dǎo)致血液循環(huán)差，膝關(guān)節(jié)僵硬。中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)僵硬歸納為“膝痹”“骨痹”的范疇，認(rèn)為是創(chuàng)傷、制動所致氣血運(yùn)行受阻，筋脈失去氣血濡養(yǎng)而攣縮硬化屈伸受挫。

手術(shù)、創(chuàng)傷等致局部血?dú)廑杖?，血?dú)獠荒苠︷B(yǎng)肌肉、經(jīng)脈，則易肌肉萎縮、肌肉酸痛。膝關(guān)節(jié)僵硬和疼痛屬于寒濕之邪侵入機(jī)體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、血脈運(yùn)行不通暢受阻而發(fā)病，濕熱瘀滯機(jī)體，不通則痛，因此膝關(guān)節(jié)僵硬和疼痛治療以清熱祛濕、活血通絡(luò)、止痛消腫為目標(biāo)[12]。舒筋活血湯中紅花、伸筋草和透骨草為君藥，舒筋通絡(luò)、活血化瘀；牛膝、當(dāng)歸及骨碎補(bǔ)為臣藥，消瘀破血，五加皮、續(xù)斷、桑寄生亦為臣藥，散寒止痛、祛風(fēng)勝濕；木瓜為佐藥，舒筋通絡(luò)，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)舒展。配以秦艽、獨(dú)活通除濕消腫；當(dāng)歸尾祛風(fēng)濕止痛利關(guān)節(jié)；黃芪消腫止痛、溫經(jīng)散寒。借助口服，藥力直達(dá)病變部位。諸藥合用，加速局部血液循環(huán)，達(dá)到活血化瘀、松解瘢痕、緩解疼痛之效，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度及功能[13]。針灸具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的療效，可以刺激全身經(jīng)絡(luò)，迅速松弛肌肉和韌帶，達(dá)到加快血液循環(huán)和鎮(zhèn)痛的雙重作用。朱金莉等[14]采用針灸治療膝關(guān)節(jié)僵硬，不僅縮短患者的住院周期，且加速了患者日常生活能力的恢復(fù)。本研究在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)用舒筋活血湯聯(lián)合針灸進(jìn)行治療，術(shù)后2 周和術(shù)后4 周時，觀察組VAS 評分均低于對照組，HSS 評分均高于對照組。結(jié)果可見，舒筋活血湯聯(lián)合針灸，對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有較好療效，改善其關(guān)節(jié)疼痛。

本研究術(shù)后2 周時，觀察組VEGF 水平低于對照組，而IL-6、TNF-α 水平無顯著差異；術(shù)后4 周時，觀察組IL-6、TNF-α、VEGF 水平均低于對照組?？梢娛娼罨钛獪?lián)合針灸可以降低老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎癥水平。IL-6、TNF-α 水平在術(shù)后2周時2 組無顯著差異，考慮原因是急性炎癥早期2 者的血清水平不明顯，在術(shù)后4 周濃度上升較快。針灸有效促進(jìn)患部血腫吸收，緩解關(guān)節(jié)和組織的滑膜炎癥，促進(jìn)炎性滲出物吸收和排出，進(jìn)而加強(qiáng)局部肌肉組織代謝，促進(jìn)肌細(xì)胞和骨膜修復(fù)和再生。因此，舒筋活血湯聯(lián)合針灸，對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者炎癥因子改善緩有較好效果。

術(shù)后2 周和術(shù)后4 周時，觀察組ROM 評分均大于對照組。沖脈與足少陰腎脈平行，會于陽陵泉，下合足三里，刺激這些穴位可以有效激發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍的氣血運(yùn)轉(zhuǎn)。針灸通過改善膝關(guān)節(jié)周圍局部微循環(huán)，加快局部炎癥物質(zhì)吸收，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍組織活動，達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，改善關(guān)節(jié)囊黏連、增加膝關(guān)節(jié)活動度的作用[15]。鄺高艷等[16]通過活血化瘀中藥合劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎，收到不錯臨床療效，改善了患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕患膝疼痛和改善屈伸不利的僵硬癥狀。王曉玲等[17]研究表明，刺激穴位可間接刺激神經(jīng)末梢，增加內(nèi)啡肽樣物質(zhì)的釋放，引導(dǎo)神經(jīng)功能的自主調(diào)節(jié)，從而加強(qiáng)中樞鎮(zhèn)痛功能的發(fā)揮。通過舒筋活血湯聯(lián)合針灸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療，不僅可以鎮(zhèn)痛，還能加速局部血液循環(huán)，最終促進(jìn)老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用舒筋活血湯和針灸，對老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效顯著，疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)，體內(nèi)炎癥水平也得到明顯改善。