陳娟，金涵

（江西省人民醫(yī)院眼科，南昌 330006）

固定性內(nèi)斜視是一種獲得性限制性內(nèi)斜視，常常稱為重眼綜合征，其最常見的病因為高度近視，此外外傷、部分老年患者長期眼外肌麻痹均可以導致該病的發(fā)生。眼球極度的內(nèi)下轉(zhuǎn)，導致視野范圍縮小，嚴重者導致功能盲，明顯影響患者生活質(zhì)量。然而傳統(tǒng)的內(nèi)外直肌的退縮術(shù)對固定性內(nèi)下斜視術(shù)后眼位及眼球運動的改善療效并不理想，術(shù)后易復發(fā)，在一些病例中甚至加重其內(nèi)下程度。2011 年亢小麗教授在國內(nèi)首次提出改良的Yokoyama 手術(shù)治療高度近視所致的固定性內(nèi)下斜視，效果顯著，但是對于其他因素所致的固定性內(nèi)下斜視目前國內(nèi)鮮有報道。我院收集近一年在我院就診的固定性內(nèi)下斜視患者行Yokoyama 手術(shù)后，對其有效性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015 年 8 月至 2018 年 8 月在我院就診的固定性內(nèi)下斜視患者22 例，其中高度近視性固定性內(nèi)下斜視14 例，老年性固定性內(nèi)下斜視3 例，外傷性固定性內(nèi)下斜視4 例，唐氏綜合癥患者1 例。除了1 例唐氏綜合癥患兒僅7 歲，其余平均年齡（54±9.2）歲,共 25 只眼，本研究患者均簽署知情同意書.患者術(shù)前檢查包括：視力檢查、斜視度檢測、眼球運動檢查、眼軸測量、及眼眶冠狀位CT。斜視度檢查采用角膜映光法進行測量，眼球外轉(zhuǎn)運動：0 級代表眼球運動不受限；-1 代表眼球外轉(zhuǎn)可過中線，但不能到位；-2 代表眼球可以外轉(zhuǎn)，但是不能過中線，-3 代表眼球基本處于內(nèi)限制位，不能運動。眼軸測量：大部分患者術(shù)前無法測出眼軸，眼軸測量術(shù)后進行。所有患者中僅3 例外傷患者病程均小于1 年，余患者病程平均（10.8±3.2）年，均由同一醫(yī)生診治并手術(shù),手術(shù)前充分溝通，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 患者均在2%利多卡因局部浸潤麻醉，手術(shù)切口選擇角膜緣梯形切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者鼻側(cè)結(jié)膜囊攣縮變窄，行眼球牽引縫線，分離并暴露內(nèi)直肌，見內(nèi)直肌均有不同程度纖維化及攣縮，內(nèi)直肌向鼻下方移位。雙線縫合于內(nèi)直肌止端，將其超長量后徙并懸吊于肌止端解除肌肉限制，術(shù)中根據(jù)被動牽拉試驗了解內(nèi)直肌限制程度，其后徙的量根據(jù)患者術(shù)中被動牽拉試驗及眼位進行調(diào)整。分別分離外直肌及上直肌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外直肌相對菲薄無力，肌纖維相對較少。將上直肌顳側(cè)和外直肌上方的1/2 肌腹縱向分開，分別于肌止端后12mm，用5-0 網(wǎng)脫線將外直肌與上直肌肌束連接，縫合于在顳上方等腰三角形處固定于鞏膜上（顳上方角膜緣后18 mm）。

1.3 術(shù)后隨訪及統(tǒng)計方法 患者術(shù)后1 個月，術(shù)后半年，觀察患者眼位變化及眼球運動，用角膜映光法測量患者術(shù)后斜視度，采用配對t 檢驗比較患者手術(shù)前、后內(nèi)斜視度、及眼球運動能力，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。患者術(shù)后1 個月后行雙眼視覺檢查，觀察患者雙眼視覺功能恢復情況。

2 結(jié)果

患者術(shù)前斜視度為（+49.2°±2.17°），術(shù)前眼球運動（-2.3±0.182）。所有患者患眼眼外直肌被動牽拉試驗（+），術(shù)前行眼眶冠狀位CT：眼外肌均無缺失，外直肌顳下移位,上直肌及下直肌向鼻側(cè)移位，眼球均向顳上方移位。術(shù)后1 個月斜視度為（+8.82°±0.565°），眼球運動（-1±0.56）；術(shù)后半年斜視度為（+8.66°±0.765°），眼球運動（-1±0.23）。采用；兩樣本手術(shù)前后t 檢驗，P<0.01，均有統(tǒng)計學差異，術(shù)后1 個月及術(shù)后半年斜視度及眼球運動無統(tǒng)計學差異P>0.05。高度近視患者術(shù)后測量眼軸長度，眼軸長度（27-32)mm,平均長度（30.12±1.32）mm,術(shù)后雙眼視覺功能檢查：除病程較短（病程＜1 年）的3例外傷性固定性內(nèi)下斜視患者建立雙眼立體視覺，余病例均無雙眼視覺功能。內(nèi)直肌后徙懸吊聯(lián)合Yokoyama 手術(shù)治療高度近視、老年性及外傷各種因素所致的固定性內(nèi)下斜視外觀改善及眼球運動改善均顯著。外傷性內(nèi)下斜視，因病程較短，術(shù)后因眼位得到改善，雙眼視覺功能也更容易重建。

3 討論

固定性內(nèi)斜視是一種獲得性限制性內(nèi)斜視，常常稱為重眼綜合征,其最常見的病因為高度近視,近來發(fā)現(xiàn)外傷、老年性眼外肌麻痹、先天性唐氏綜合征[1]、甚至外直肌的病變（如皮樣囊腫）均可以導致限制性內(nèi)斜視的發(fā)生[2]。該斜視為獲得性進展性斜視，眼球極度內(nèi)轉(zhuǎn)，視功能極差，手術(shù)難度較大。在治療上,往往傳統(tǒng)的內(nèi)外直肌退縮效果較差，目前Yokoyama 手術(shù)主要應用于高度近視所致的固定性內(nèi)下斜患者中,對于其他因素所致的固定性內(nèi)下斜視,該手術(shù)方式治療效果國內(nèi)鮮有報道。

研究表明，外直肌的肌纖維數(shù)量較正常明顯減少，且外直肌和上直肌肌肉走行發(fā)生變異，外直肌向顳下方移位，上直肌向鼻側(cè)移位，這可能是固定性內(nèi)下斜視發(fā)生的關(guān)鍵因素[3]。在2002 年Akiz awa 等在對進展期高度近視的形態(tài)學研究中發(fā)現(xiàn)pulley 結(jié)構(gòu)[4]。Pulley 是在眼球赤道部可見包繞眼外肌的袖套結(jié)締組織，這些結(jié)締組織可以限制眼球運動的路徑。Aoki 等在2003 年首次通過MRI 發(fā)現(xiàn)高度近視患者眼球后部離開肌椎間隙向顳上方脫位，從而導致眼球疝出，眼球運動受限[5,6]。2009年，研究學者在老年性結(jié)締組織變性患者中發(fā)現(xiàn)顳上方pulley 破裂，眼球向內(nèi)下方發(fā)生固定性內(nèi)斜，其基質(zhì)與高度近視一致[7]。外傷引起的固定性內(nèi)下斜視常常因眼眶骨折，外側(cè)壁受壓，軟組織嵌頓，肌肉損傷、出血炎癥及瘢痕形成等因素導致眼外直肌麻痹，拮抗肌攣縮。我科收治的固定性內(nèi)下斜視患者中，高度近視性固定性內(nèi)下斜視14 例，老年性固定性內(nèi)下斜視3 例，外傷性固定性內(nèi)下斜視 4 例。外傷患者，早期（傷后 3-6 個月）手術(shù)可明顯改善患者眼位，改善患者眼球運動，甚至恢復患者雙眼視覺功能。

在治療固定性內(nèi)下斜視手術(shù)中,手術(shù)方式也是不斷革新。在早期常常使用水平肌肉退縮術(shù)，術(shù)后眼位及眼球運動的改善療效并不理想，易復發(fā)，某些病例中甚至加重其內(nèi)下程度。2001 年yokoyama提出將上直肌和外直肌連接，使其加固外上象限，加固外上象限的力量，將肌肉推向肌椎間隙內(nèi)[8,9]。2011 年亢小麗等采用了改良的Yokoyama 術(shù)，將上直肌顳側(cè)和外直肌上方的1/2 肌腹縱向分開，分別于肌止點后12-14mm，在角膜緣后18-20 mm(相當于pulley 連接帶處) 用5-0 不可吸收線縫結(jié)，肌肉聯(lián)結(jié)處并未固定于鞏膜上，同時聯(lián)合內(nèi)直肌斷鍵或者后徙術(shù)[12]。近幾年對高度近視眼固定性內(nèi)下斜視存在部分報道，但在手術(shù)方式的描述中，有將外直肌和上直肌全部聯(lián)結(jié)、縱向分開1／2 后聯(lián)結(jié)、縮短后聯(lián)結(jié)、或外直肌和上直肌半轉(zhuǎn)位、外直肌和上直肌的肌肉聯(lián)結(jié)處行鞏膜固定、硅膠固定或不固定等[10,11]。雖然思路得到認同，但是手術(shù)方式尚未形成共識。我科采用亢小麗的改良的Yokoyama術(shù)，術(shù)中根據(jù)被動牽拉試驗及眼位情況，定量的行內(nèi)直肌后徙懸吊術(shù)進行調(diào)整，術(shù)后效果滿意[13]，所有病例術(shù)后無一例出現(xiàn)眼前段缺血疾患。

固定性內(nèi)下斜視患者外觀及功能極大受損，患者就診需求明確，對這類患者積極治療具有重要的社會意義，改良的Yokoyama 術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌后徙懸吊術(shù)在修正眼位的同時，改善眼球運動，明顯增加患者視野范圍，減少功能盲發(fā)生，明顯提高患者生活質(zhì)量，改善患者外觀，增強患者自信。