李卡梅

（廣西壯族自治區(qū)崇左市復(fù)退軍人醫(yī)院精神康復(fù)科，崇左 530219）

本文重點(diǎn)探討重型精神疾病管理模式的可行性和可持續(xù)性，并分析國(guó)內(nèi)目前的管理現(xiàn)狀、指出問(wèn)題、提出建議，為今后衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重型精神疾病的管理以及治療提供相關(guān)參考。

1 重型精神疾病概述

重型精神疾病是一大類精神疾病的總稱，包括雙相障礙、精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙等等[1]。近年來(lái)，我國(guó)重型精神疾病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，可能和生活壓力不斷增大相關(guān)。且據(jù)相關(guān)研究顯示，精神障礙致殘率較高，恢復(fù)周期長(zhǎng)，預(yù)后不理想，對(duì)患者家庭以及全社會(huì)均造成沉重的負(fù)擔(dān)[2]。因此，重型精神疾病的治療以及管理一直受到國(guó)家的高度重視，尤其加強(qiáng)對(duì)重型精神疾病患者的管理，可以有效改善患者精神狀況，改善預(yù)后[3]。

2 重型精神疾病患者的管理方法

2.1 重型精神疾病管理模式

2.1.1 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和組織網(wǎng)絡(luò) 根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和方式，重型精神疾病患者的管理需要政府、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人的支持和參與,政府投入資金保障精神病人康復(fù)。

2.1.2 醫(yī)療網(wǎng)絡(luò) 我市精神衛(wèi)生中心成立技術(shù)指導(dǎo)小組，制訂重型精神疾病評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及制式登記表格下發(fā)下級(jí)單位，指定各地方精神病專科醫(yī)院為定點(diǎn)診療醫(yī)院，各定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)市中心指導(dǎo)小組意見進(jìn)行重型精神疾病患者管理。具體管理措施如下：⑴普查登記：由基層醫(yī)生對(duì)各區(qū)域進(jìn)行普查建檔，可以準(zhǔn)確掌握各地重型精神疾病患者信息，更有利于后期患者的管理，其中康復(fù)患者可納入康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，既可減輕患者負(fù)擔(dān)，也減少不必要的資源消耗。⑵建立精神病人監(jiān)護(hù)小組：小組成員主要包括醫(yī)生、社區(qū)志愿者、監(jiān)護(hù)人，做到三位一體，加強(qiáng)對(duì)患者的管理，使得患者能夠得到更加系統(tǒng)的治療，除了藥物治療，社會(huì)和家庭的關(guān)愛也是治療過(guò)程中的重要因素。⑶定期隨訪：以監(jiān)護(hù)小組為基礎(chǔ)，對(duì)不同患者安排定期的隨訪，隨訪中嚴(yán)格記錄患者病情變化情況、服藥情況等，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。⑷貧困精神病人服藥：由于家庭貧困患者可能存在不按時(shí)服藥情況，對(duì)家庭貧困患者要加強(qiáng)隨訪次數(shù)，精神病人在法定監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督下服藥，服藥情況由社區(qū)工作人員定期隨訪，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭服藥患者，可根據(jù)相關(guān)政策實(shí)施補(bǔ)助[4]，確?；颊呔茏襻t(yī)囑按時(shí)服藥。⑸培訓(xùn)基層醫(yī)師：每年組織社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，主要包括心理輔導(dǎo)只是、康復(fù)方法、疾病評(píng)估、常見藥物使用方法、藥物副作用處理方案等[5]。

2.1.3 評(píng)估重型精神疾病種類及患者數(shù)量 統(tǒng)計(jì)分析 根據(jù)普查登記信息，統(tǒng)計(jì)患病人數(shù)，并對(duì)疾病類型進(jìn)行分類分類。隨訪調(diào)查：確定重型精神疾病患者的分布和重型精神疾病患者的肇事肇禍率。根據(jù)2006 年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳文件 《關(guān)于做好重型精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目實(shí)施》,有關(guān)重型精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案 (試行)中對(duì)重性精神病人的肇事肇禍危險(xiǎn)度分級(jí),對(duì)病人進(jìn)行肇事肇禍危險(xiǎn)度評(píng)級(jí)[6]。

2.1.4 重型精神疾病患者的不同管理模式 醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式[7-9]主要由醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合形成一體化管理模式，重癥患者強(qiáng)制住院治療，輕癥患者或者康復(fù)期患者居家治療，由社區(qū)工作人員定期隨訪居家治療患者恢復(fù)情況，并向醫(yī)院患者情況，醫(yī)院社區(qū)一體化管理可以減少患者心理負(fù)擔(dān)，更有利于康復(fù)。

主動(dòng)式社區(qū)醫(yī)療管理模式[10]主動(dòng)式社區(qū)醫(yī)療從管理團(tuán)隊(duì)到管理方式均較傳統(tǒng)社區(qū)式管理更為全面，在人員配備上加入了精神科醫(yī)生、社會(huì)工作者、心理咨詢師以及康復(fù)良好的患者等，除了按規(guī)定完成隨訪，同時(shí)還要保證隨訪質(zhì)量，不定期家訪并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為不同患者制定個(gè)性化康復(fù)方案，對(duì)于康復(fù)效果較好患者可適當(dāng)為其提供工作機(jī)會(huì)，恢復(fù)其社會(huì)功能。

2.2 重型精神疾病患者管理模式的成果 多個(gè)部門聯(lián)合管理模式打破傳統(tǒng)的醫(yī)院-家庭護(hù)理模式，使得專業(yè)的護(hù)理深入患者家庭，提供更加科學(xué)的康復(fù)治療方案，彌補(bǔ)社區(qū)專業(yè)力量不足的缺陷，同時(shí)可以增強(qiáng)醫(yī)生和患者家庭間的聯(lián)系，提高患者對(duì)醫(yī)生的信任度和依從性，促進(jìn)患者康復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)[11]。

多部門聯(lián)動(dòng)管理模式促進(jìn)了嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律服藥，規(guī)律服藥對(duì)患者病情的穩(wěn)定及功能結(jié)局起著關(guān)鍵作用，與經(jīng)濟(jì)困難、病情緩解自行停藥、藥物不良反應(yīng)、無(wú)督促等多方面影響服藥依從性相關(guān)[12-15]。

社區(qū)重性精神病患者家庭醫(yī)生式服務(wù)管理模式以來(lái),在入組基線、治療終點(diǎn)末進(jìn)行臨床軀體檢查與簡(jiǎn)明精神病量表測(cè)量，可知患者軀體癥狀和精神癥狀均有所改善。對(duì)參與項(xiàng)目的 32 位社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行了管理模式實(shí)施情況的問(wèn)卷調(diào)查，96.8%成員認(rèn)為模式可行，81.25% 的成員認(rèn)為該模式起到良好的防治效果[16-19]。

3 重型精神疾病患者管理模式存在的問(wèn)題

3.1 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生綜合服務(wù)能力欠缺 承擔(dān)重型精神疾病患者管理力度不足 據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截止至2020 年，我國(guó)精神科醫(yī)師不足5 萬(wàn)人，平均醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)低于世界，精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員嚴(yán)重短缺。尤其基層精神衛(wèi)生隊(duì)伍中專業(yè)精神科醫(yī)師不足，大多醫(yī)生年齡偏大，導(dǎo)致基層出現(xiàn)精神疾病患者管理的缺口[20]。

3.2 缺少經(jīng)費(fèi) 許多地區(qū)的重型精神疾病患者的管理主要依靠課題經(jīng)費(fèi)和“686”項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，缺乏后續(xù)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，不能保證相關(guān)人員獲得均等的資源和經(jīng)費(fèi)投入[21]。

3.3 監(jiān)護(hù)和隨訪工作困難，患者脫離管理的比率高首先，由于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所、診所） 中負(fù)責(zé)管理精神疾病患者的醫(yī)師多是兼職亦或是沒有。在知識(shí)缺乏和能力有限的情況下難以完成有效的隨訪工作。其次，社會(huì)對(duì)精神疾病患者存在固有偏見和歧視[22-24]使居民缺乏對(duì)精神疾病的正確認(rèn)識(shí)而拒絕訪視。部分患者家屬認(rèn)為過(guò)于羞恥而不愿意進(jìn)行隨訪。

4 建議和對(duì)策

4.1 加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生工作隊(duì)伍建設(shè)，建立和完善精神衛(wèi)生人才流動(dòng)機(jī)制 重型精神疾病患者的痊愈和康復(fù)不是一蹴而就的，需要大量的人力、物力、財(cái)力。加強(qiáng)基層衛(wèi)生工作隊(duì)伍的建設(shè)，確立基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，做到有藥可醫(yī)，有病可看。相關(guān)患者可以做到被記錄在案和指導(dǎo)治療[25]。

4.2 提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入 政府要將精神衛(wèi)生工作作為公共衛(wèi)生的重要組成部分，納入地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，各地方根據(jù)登記患者數(shù)劃撥經(jīng)費(fèi)，經(jīng)費(fèi)包含精神疾病醫(yī)院建設(shè)、專業(yè)人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、社區(qū)精神疾病管理運(yùn)營(yíng)等，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者家庭情況等，將補(bǔ)助納入撥款，引導(dǎo)患者積極配合治療。

4.3 建立監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制 聯(lián)合公安、衛(wèi)生、民政、財(cái)政多個(gè)部門達(dá)成一致意見，對(duì)精神疾病管理有貢獻(xiàn)的個(gè)人以及單位做出經(jīng)歷，同時(shí)對(duì)積極參與的志愿者進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼，同時(shí)也要健全打卡記錄等措施，避免在隨訪管理中出現(xiàn)遺漏。

4.4 個(gè)別案例管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化，推進(jìn)和完善服務(wù)模式 每季度、年對(duì)各社區(qū)進(jìn)行考評(píng)，更具具體實(shí)施情況制定細(xì)化的管理的標(biāo)準(zhǔn)和指南，對(duì)考核中優(yōu)秀的社區(qū)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不足的社區(qū)提出整改，同時(shí)要加強(qiáng)各社區(qū)建經(jīng)驗(yàn)交流，促進(jìn)管理的合理化，提高患者的滿意度，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[26]。

總之，重型精神疾病患者管理模式的探索和實(shí)踐正是積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召的成果之一。通過(guò)相關(guān)管理模式的改革，推動(dòng)精神衛(wèi)生體系的發(fā)展，使得重型精神病的治療得到重視，有效改善精神疾病患者治療現(xiàn)狀，提高患者治療信心以及患者依從性，改善患者預(yù)后。管理模式的改變必將進(jìn)一步推動(dòng)基層衛(wèi)生體系建設(shè)，對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展產(chǎn)生了積極影響。