劉 勝 孫 靜

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712046）

奔豚氣病指患者自覺(jué)氣體從少腹上沖胸咽的一種發(fā)作性疾病，狀如豚之奔突而得名。本病見(jiàn)于多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)器質(zhì)性疾病及非器質(zhì)性疾病。傳統(tǒng)上病因病機(jī)或從外感寒邪，或從臟腑，多從心、肝、腎著手，或從經(jīng)絡(luò)，與沖脈密切相關(guān)，或從氣機(jī)升降出入考慮，近代簡(jiǎn)化為肝氣奔豚、腎氣奔豚[1]。中醫(yī)藥治療取得了良好的效果，但病機(jī)闡述繁雜，尚未統(tǒng)一。西安市名中醫(yī)萬(wàn)強(qiáng)教授從事脾胃病醫(yī)教研30余年，醫(yī)術(shù)精湛，擅長(zhǎng)治療消化病及疑難雜病，善用半夏瀉心湯，臨床療效顯著。萬(wàn)教授認(rèn)為奔豚氣病屬于氣機(jī)升降紊亂，從脾胃而治，臨證收效滿意，茲舉驗(yàn)案3則如下。

1 寒熱錯(cuò)雜兼氣逆證

郝某，女，46歲。2018年11月8日初診。

主訴：間斷胸骨后憋悶感20余年。腹部畏涼，天涼加重，發(fā)作時(shí)自覺(jué)左脅下脹滿，其次繼發(fā)右脅下脹滿，最后氣體向上沖逆，胸悶憋脹，揉腹后打嗝或矢氣后覺(jué)舒，腸鳴音活躍，矢氣少?？诟伞€，納差，大便干、2～4日一行。舌淡、苔白膩，脈沉滑。曾于外院就診，查胃腸鏡、腹部彩超、胸片、心電圖等未見(jiàn)異常，對(duì)癥治療后療效欠佳。中醫(yī)診斷：奔豚氣病。辨證屬寒熱錯(cuò)雜、兼氣逆。治以平調(diào)寒熱，通陽(yáng)降沖。方用半夏瀉心湯化裁。處方：

黃連6 g，干姜6 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參10 g，厚樸10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳實(shí)12 g，連翹12 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，木香10 g，甘草6 g。7劑。常法煎服。

11月15日二診：胸骨后憋悶感明顯減輕，偶噯氣。舌淡、苔白膩，脈沉緩。加薤白10 g、旋覆花10 g、當(dāng)歸15 g、小茴香6 g。繼服14劑。

11月29日三診：胸骨后憋悶感減半，偶進(jìn)食油膩后左下腹脹滿，伴噯氣、泛酸，近日多夢(mèng)，余可。舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)緩。加砂仁6 g、雞內(nèi)金10 g、茵陳15 g、細(xì)辛6 g。14劑。隨訪偶有胸部憋悶感，繼服固效。

按：萬(wàn)教授結(jié)合現(xiàn)代人生活方式，提出單純體質(zhì)之人很少見(jiàn)，常見(jiàn)消化病病機(jī)為陰陽(yáng)失衡、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜、升降失常[2]，中焦氣機(jī)易壅滯，即“痞滿”，治療尤重視脾胃氣機(jī)升降，關(guān)鍵在“通”。應(yīng)用半夏瀉心湯在平調(diào)寒熱、散結(jié)除痞基礎(chǔ)上，平調(diào)升降、虛實(shí)。去“甘者令人中滿”之大棗以防滋膩。加枳實(shí)、厚樸消痞除滿順應(yīng)胃腸以通降為順功能，赭石配合半夏降逆止嘔，連翹疏熱散結(jié)，延胡索行氣活血止痛，瓦楞子化痰散瘀、軟堅(jiān)消積，桂枝溫陽(yáng)平?jīng)_降逆。本病病機(jī)為下焦陽(yáng)虛，陰寒上凌，沖氣上逆；中焦氣機(jī)阻滯，久郁化火，虛火上炎，上焦具熱象。一診，化裁方加茯苓、木香行氣化濕。二診，參考枳實(shí)瓜蔞薤白桂枝湯，加薤白通陽(yáng)散結(jié)，旋覆花和胃降逆。虛火漸散，陰寒仍在，加小茴香理氣散寒，當(dāng)歸養(yǎng)血通腑。三診，取法梔子豉湯、交泰丸、越鞠丸、保和丸，和其陰陽(yáng)，調(diào)其臟腑，不寐自除。因梔子苦寒?dāng)∥?，以連翹疏熱散結(jié)，加砂仁、雞內(nèi)金消食健脾，茵陳清熱利濕。久病陽(yáng)虛，加細(xì)辛散寒通竅。

2 肝氣郁結(jié)兼氣逆證

李某，男，62歲。2019年1月29日初診。

主訴：自覺(jué)氣體自頸項(xiàng)兩側(cè)向頭上沖1年。伴兩脅下交替脹滿不適，自覺(jué)氣體自頸部向上沖，咽喉紅腫不適，繼之頭部烘熱脹滿感，進(jìn)食辛辣刺激后加重，平日急躁易怒，口干口苦，納食欠佳，夜休差，大便溏結(jié)不調(diào)。舌紅、苔白膩，脈弦滑。視診：咽紅，濾泡組織增生。中醫(yī)診斷：奔豚氣病。辨證屬：肝氣郁結(jié)兼氣逆。治以清上和中，平肝降沖。方用半夏瀉心湯合奔豚湯化裁。處方：

黃連6 g，干姜6 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參10 g，厚樸10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳實(shí)12 g，連翹12 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，地龍10 g，浙貝母10 g，旋覆花10 g，牛膝10 g，訶子10 g，淡竹葉10 g，牡蠣15 g，瓜蔞15 g，甘草6 g。14劑。常法煎服。

2月16日二診：氣體向上沖逆消失，頭稍麻木，咽喉不適，情緒調(diào)。舌淡紅、苔白，脈滑。視診：咽稍紅。加川芎10 g、天麻10 g。14劑。隨訪癥狀基本消失。

按：本例病機(jī)為情志不暢，加之飲食不節(jié)，脾胃受損，升降失常，土壅氣郁，氣機(jī)阻滯，郁而化火，隨氣上沖，繼之痰、火、瘀諸病理因素膠結(jié)于咽。萬(wàn)教授認(rèn)為情志病可從脾胃論治，脾主運(yùn)化，其志在思，脾胃為人體氣機(jī)樞紐。運(yùn)用半夏瀉心湯調(diào)理中樞氣機(jī)，解除上逆，氣郁自解。一診，《傷寒論》治療寒證咽痛，方用半夏散及湯，奔豚氣病本屬寒證或氣滯，郁而化火，標(biāo)具熱象，取法半夏散及湯、奔豚湯、半夏厚樸湯，佐半夏、姜桂，一則通陽(yáng)降逆，二則佐制寒涼藥物。半夏瀉心湯調(diào)理中樞氣機(jī)，加旋覆花下氣消脹，合赭石平肝降逆，達(dá)李根白皮之效（《名醫(yī)別錄》載“李根皮大寒，主消渴，止心逆煩，奔豚氣”，因藥房易斷貨，常以兩藥代之）。加牡蠣咸寒引熱下行、軟堅(jiān)散結(jié)、重鎮(zhèn)安神，地龍清熱通絡(luò)降逆，浙貝母、瓜蔞清熱滌痰散結(jié)，牛膝引火下行，訶子下氣降火利咽，與淡竹葉共奏清熱利咽之效。二診，《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條曰“諸逆沖上，皆屬于火……諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，沖氣向上，雖具熱象，實(shí)為氣郁所致，加川芎祛風(fēng)止痛，天麻平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)。

3 虛實(shí)錯(cuò)雜兼氣逆證

路某，女，50歲。2018年9月17日初診。

主訴：間斷胃脘脹滿2年。餐后加重，伴呃逆噯氣，自覺(jué)臍左上悸動(dòng)，隨即氣體上沖，繼之胸悶、氣短，發(fā)作時(shí)心煩意亂，過(guò)后四肢乏力，呃逆或矢氣后覺(jué)舒，平素易口腔潰爛，口水多，鼻干，納差，夜間煩亂多夢(mèng)，二便可。舌淡紅、苔白膩，脈沉滑。末次月經(jīng)：2018年9月7日，經(jīng)行時(shí)右側(cè)頭痛。胃鏡示：慢性胃炎，食管裂孔疝。中醫(yī)診斷：奔豚氣病。辨證屬虛實(shí)錯(cuò)雜兼氣逆。治以平調(diào)虛實(shí)，通陽(yáng)降沖。方用半夏瀉心湯化裁。處方：

黃連6 g，干姜6 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參10 g，厚樸10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳實(shí)12 g，連翹12 g，桂枝10 g，茯苓15 g，木香10 g，旋覆花10 g，蛇床子10 g，甘草6 g。14劑。常法煎服。

10月5日二診：諸癥消失，偶飲食不慎，胃部不適。加側(cè)柏葉10 g、龍骨15 g、防風(fēng)10 g。21劑。隨訪療效顯著，固效。

按：本例具有器質(zhì)性病變。萬(wàn)教授認(rèn)為首先借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，明確診斷，以防耽誤病情，其次不局限西醫(yī)診斷，樹(shù)立中醫(yī)辨證論治思維，緊抓病因病機(jī)。萬(wàn)教授創(chuàng)造性地將奔豚氣病思路，引用到食管裂孔疝等呃逆病證治療。該患者陽(yáng)虛氣化不利，水飲內(nèi)動(dòng)，沖氣上逆，格陽(yáng)于外，則臍部悸動(dòng)；飲食不節(jié)，脾胃失和，脾虛易生痰濕，見(jiàn)口水多；虛不上榮，經(jīng)時(shí)頭痛；氣機(jī)阻滯，久郁化火，虛火擾神，煩亂多夢(mèng)。一診，半夏瀉心湯調(diào)理中樞氣機(jī)，參、苓、草培土制水，木香行氣健脾，旋覆花降氣除滿，蛇床子燥濕止癢，現(xiàn)代藥理表明，蛇床子素可降低機(jī)體敏感度，減少疝氣發(fā)作[3]。二診，加龍骨重鎮(zhèn)安神，側(cè)柏葉收斂涼血、降濕化痰，與蛇床子協(xié)同降低敏感度，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕醒脾，添扶正祛邪之功。

4 結(jié)語(yǔ)

萬(wàn)教授認(rèn)為奔豚氣病與飲食相關(guān)，病機(jī)為氣機(jī)升降失常，或兼陽(yáng)虛陰寒上逆或水飲內(nèi)動(dòng)，沖氣上逆，或氣機(jī)郁結(jié)，郁而化熱，隨沖氣上逆。臨床癥狀表現(xiàn)不一，萬(wàn)教授不拘泥于疾病表現(xiàn)形式，治療皆從調(diào)節(jié)氣機(jī)著手。根據(jù)臨床表現(xiàn)，參考金匱三方，應(yīng)用半夏瀉心湯化裁。

脾胃升降功能可調(diào)控整個(gè)消化系統(tǒng)的生理功能，半夏瀉心湯治療脾胃疾病能夠平調(diào)寒熱、虛實(shí)，使脾胃暢通[4]。成無(wú)己在《注解傷寒論》中評(píng)價(jià)半夏瀉心湯的作用，使“中氣得和，上下得通，陰陽(yáng)得位，水升火降”。萬(wàn)教授業(yè)余擅長(zhǎng)太極拳，引用“中”的思想，認(rèn)為不僅指狹義之“橫”的中焦脾胃，廣義之“中”指上下中軸之“中”，這是大范圍位置靜態(tài)之“中”，還指上下運(yùn)行的狀態(tài)，此為廣義動(dòng)態(tài)之“中”，可顧及前后左右，進(jìn)而調(diào)治顧及帶動(dòng)他處，堅(jiān)持“守中用中”原則，治療直擊要害，從而調(diào)暢全身氣機(jī)。因此，半夏瀉心湯并不局限于消化道疾病，進(jìn)一步可治療全身氣機(jī)失調(diào)性疾病。消化系統(tǒng)是體內(nèi)唯一受“腦-腸軸”支配的系統(tǒng)，腦腸軸功能紊亂導(dǎo)致胃腸功能性疾病的發(fā)生，心理因素導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病可能與腦腸軸有關(guān)。故在判斷病情、治法上須引起人們深思，值得進(jìn)一步探討。