鄭玉嬌，張莉莉，丁齊又，林家冉，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000）

高脂血癥是由于人體脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白水平升高的一種代謝性疾病[1]，常見于中老年人?，F(xiàn)代臨床研究結(jié)果表明，高脂血癥是腦卒中、冠心病、動脈粥樣硬化、心肌梗死等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，且與糖尿病、肝膽疾患等密切相關(guān)[2-4]。西醫(yī)治療高脂血癥以降脂藥物為主，貝特類和他汀類降脂藥是最常見的臨床選擇，其他降脂藥物還包括煙酸類、普羅布考、依折麥布等[5]。然而，降脂藥物臨床使用時(shí)具有明顯的不良反應(yīng)[6]。中藥臨床治療高脂血癥常從活血化瘀、化痰除濕、補(bǔ)腎健脾等方面入手，取得了較好的療效[7]。仝小林教授臨證辨治該病時(shí)，常用神曲、半夏曲、紅曲三味小方配合其他藥物調(diào)理中焦脾胃、通泄膏濁實(shí)邪。

1 抓病機(jī)辨標(biāo)本：脾虛不運(yùn)，邪實(shí)結(jié)聚

高脂血癥屬于中醫(yī) “膏濁病”“脾癉”等范疇。嗜食膏粱肥甘是高脂血癥形成的關(guān)鍵因素。過量飲食在體內(nèi)難以被脾胃完全運(yùn)化輸布，堆積過久而滋生膏、濁等病理產(chǎn)物，則造成邪實(shí)結(jié)聚于中焦。中焦脾胃為飲食運(yùn)化之樞紐，若過量病理產(chǎn)物壅滯于此，則嚴(yán)重阻礙脾胃運(yùn)化斡旋的功能，導(dǎo)致脾胃虛弱，氣機(jī)升降失司，進(jìn)一步加重膏濁等實(shí)邪的產(chǎn)生。膏濁實(shí)邪入于血脈，化為血脂而導(dǎo)致高脂血癥。膏濁隨血脈流行，可阻塞大小血管而導(dǎo)致脈損、絡(luò)損；膏濁伴血脈灌注于五臟六腑，可進(jìn)一步影響各臟腑如心、腦、腎等功能，導(dǎo)致各類并發(fā)癥的形成。

2 定治則明治法：辛開苦降，消膏降濁

治療高血脂癥，首當(dāng)從脾胃著手，調(diào)其氣機(jī)升降、和其寒熱陰陽而治其本；同時(shí)應(yīng)當(dāng)通泄中焦，清除體內(nèi)多余之膏濁，標(biāo)本兼顧而治療疾病。仝小林教授治療高脂血癥，常以辛開苦降，消膏降濁之法改善脾胃動力，促進(jìn)體內(nèi)痰濕膏濁等病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)化和分解，以助中焦恢復(fù)運(yùn)化[8]。

3 遣方藥組配伍：三味小方，靈活應(yīng)用

仝小林教授臨床常將神曲、半夏曲和紅曲作為治療高脂血癥的靶藥。三者均經(jīng)過發(fā)酵炮制而成。《本草經(jīng)疏》中專門論述了中藥曲劑的來源和功用：“古人用曲，即造酒之曲，其氣味甘溫，性專消導(dǎo)，行脾胃滯氣，散臟腑風(fēng)冷?！边m用于中焦脾胃虛弱、膏濁堆積之高脂血癥。

神曲性溫，味甘辛，入脾、胃二經(jīng)。該藥具有健脾和胃，消食調(diào)中的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，神曲富含消化酶、維生素B復(fù)合體、麥角固醇等活性物質(zhì)，此外還包含酵母菌、霉菌等多種微生物，具有增強(qiáng)胃腸動力、改善腸道菌群紊亂等藥理作用，其中腸道菌群紊亂與高脂血癥的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)[9-11]。在用量方面，仝教授視患者中焦積滯的程度用9～15 g。

半夏曲性溫，味辛，歸脾、胃、肺經(jīng)。其具有消食化積，化痰止咳的功效，為通利上焦和中焦之藥。研究表明半夏具有明確的降低血脂的作用，其中對總膽固醇和低密度脂蛋白的改善作用較為明顯[12]。而與半夏相比，半夏曲因加入姜汁、白礬等炮制，可達(dá)到增效減毒的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，半夏經(jīng)發(fā)酵成曲劑之后，除可增強(qiáng)該藥原有的燥濕化痰功效之外，同時(shí)還可發(fā)揮健運(yùn)脾胃、消食導(dǎo)滯的作用，這與其在與微生物發(fā)酵過程中產(chǎn)生的各種消化酶有關(guān)[13]。仝小林教授臨證選用半夏曲或半夏配伍其他二曲，辛開苦降而通泄消導(dǎo)，助中焦氣機(jī)恢復(fù)正常的同時(shí)可燥濕化痰、協(xié)助病理產(chǎn)物排出體外，臨床常用9～15 g。

紅曲性溫，味甘，入肝、脾、大腸經(jīng)。該藥常用于消化不良、飲食停滯等脾胃疾患，具有消食和胃，健脾燥濕等功效?！讹嬌耪费云淠堋敖∑?，益氣，溫中”。國內(nèi)外研究表明，紅曲可顯著降低體內(nèi)膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，且其降血脂具有高效性、耐受性和安全性，可作為他汀不耐癥患者治療高脂血癥的替代品[14]。仝小林教授認(rèn)為紅曲為治療血脂偏高的靶藥，可用于糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病合并血脂異常者，常用劑量為3～15 g。

4 究劑量悟療效：合理用量，提高療效

在該三味小方中，神曲為辣蓼、青蒿、杏仁、青蒿、蒼耳草、面粉、麥麩等混合發(fā)酵而制的成品，在全國各省炮制規(guī)范或中藥材標(biāo)準(zhǔn)中記載的各藥材劑量配比不甚相同，且在藥材選用上亦出入較大，有的用青蒿、辣蓼、蒼耳草干品替代鮮品，有的在混合中還加入甘草粉、酒曲、紅豆蔻等。張南方等[15]通過研究各地神曲配比組成，建議將神曲的處方統(tǒng)一為：麥麩33 kg，面粉67 kg，杏仁4 kg，赤小豆4 kg，鮮青蒿、鮮辣蓼、鮮蒼耳草各6～7 kg。《中華本草》記載神曲的臨床用量10～15 g。如今各大醫(yī)院內(nèi)使用神曲主要以焦神曲為主，常配伍焦山楂、焦麥芽而成“焦三仙”治療證見脾虛食滯等消化系統(tǒng)疾病和代謝性疾病。王景紅等[16]統(tǒng)計(jì)其所在醫(yī)院中藥處方中使用焦神曲的平均使用劑量為11 g，在消食藥中使用頻率較高。據(jù)2015版《中華藥典》記載，半夏炮制品的臨床劑量范圍為3～9 g。由于目前對于半夏曲的研究較少，在醫(yī)院處方中半夏曲常被姜半夏、法半夏等其他半夏炮制品替代。樊東鶴等[17]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)民國及現(xiàn)代中醫(yī)民家處方中半夏炮制品的劑量80%分布在2～15 g之間，并建議半夏炮制品在湯劑中的劑量以6～15 g為宜而發(fā)揮增效減毒作用。紅曲在《中華本草》中推薦的臨床用量范圍為6～15 g。通過統(tǒng)計(jì)仝小林教授臨床治療2型糖尿病合并高脂血癥的處方發(fā)現(xiàn)，紅曲臨床應(yīng)用的平均劑量為7 g，最大曾用至30 g，而常用劑量范圍為3～15 g[18]。

5 病案舉例

紀(jì)某，男，29歲，2019年8月7日因初診?；颊?個(gè)月前于醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)血脂、血糖偏高，診斷為2型糖尿病、高脂血癥，確診后未曾服用其他藥物。刻下癥見：口干、口渴，喜溫飲，食辛辣生冷則胃脘脹痛，偶雙目干澀，偶乏力，眠可，大便偏稀、日行2次，小便有泡沫，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。輔助檢查：空腹血糖（FPG）10.83 mmol/L，總膽固醇（CHO）6.11 mmol/L，三酰甘油（TG）14.68 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）0.76 mmol/L，尿酸（UA）466.00 μmol/L。既往患輕度脂肪肝5年，期間未經(jīng)規(guī)范治療。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。桓咧Y。中醫(yī)診斷：脾癉；膏濁病。中醫(yī)辨證：寒熱互結(jié)，脾胃虛弱。治法：辛開苦降，平調(diào)寒熱。處方：小陷胸湯加減。黃連30 g，清半夏9 g，瓜蔞仁30 g，生山楂60 g，紅曲15 g，桑葉60 g，生桑白皮30 g，知母30 g，蠶沙30 g，焦神曲15 g，大棗10 g，生姜30 g?；颊叻戏?8劑后復(fù)診，刻下癥見：口干渴緩解50%，乏力消失，胃痛消失，喜溫飲，偶雙目干澀，眠可，大便成形、日行2次，小便有泡沫。輔助檢查：FPG 7.6 mmol/L，CHO 4.94 mmol/L，TG 6.75 mmol/L，LDL-C 2.47 mmol/L，UA 424.48 μmol/L。

按：患者表現(xiàn)為血糖及血脂代謝紊亂，實(shí)為體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)過剩，堆積于中焦脾胃，阻礙氣機(jī)；又加其脾胃運(yùn)化無力，痰濕膏濁等病理產(chǎn)物難以正常排出體外，故進(jìn)入血脈而表現(xiàn)為高血糖和高血脂。觀其脈證，此病乃虛實(shí)夾雜，寒熱錯雜。其寒在中焦，乃為脾胃陽氣受損，失于溫養(yǎng)，故而表現(xiàn)為喜溫飲、食辛辣生冷而胃脘脹痛及大便稀。其熱在上焦，具體表現(xiàn)為口干、口渴等肺熱之象。仝小林教授以大陷胸湯辛開苦降，通泄上、中二焦，以紅曲、神曲、半夏三味小方及山楂健運(yùn)脾胃而消膏降濁。由于患者胃部癥狀明顯，故施以蠶沙而和胃化濁?？紤]上焦有熱，故以桑葉、桑白皮及知母清肺熱，并以生姜、大棗調(diào)和諸藥。