徐坤元，王 佳，周毅德

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.山東淄博萬(wàn)杰腫瘤醫(yī)院，山東 淄博 255213）

胃癌是發(fā)生于胃粘膜上皮的惡性腫瘤，中醫(yī)古代文獻(xiàn)無胃癌這一病名，醫(yī)籍中所描述的“伏梁”“噎膈”“翻胃”等古代病名與胃癌的臨床表現(xiàn)相似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃癌的疾病機(jī)制有了更加清晰的認(rèn)識(shí)，西醫(yī)從最初的手術(shù)、放療、化療發(fā)展到如今的微創(chuàng)手術(shù)、生物靶向藥、基因治療、免疫療法等。同樣，現(xiàn)代中醫(yī)必須借助科技的力量，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論發(fā)展創(chuàng)新，提高中藥的靶向性、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。在此背景下，仝小林院士提出中醫(yī)“靶藥”的概念，其中干蟾皮、硇砂、三七正是治療胃癌的三味靶藥，現(xiàn)介紹如下。

1 中醫(yī)治療胃癌的靶藥

仝小林院士將傳統(tǒng)中醫(yī)四診與西醫(yī)診斷相結(jié)合，提出中藥靶藥的3層含義：一是針對(duì)疾病的病靶，二是針對(duì)“顯癥”的癥靶，三是針對(duì)“隱癥”的標(biāo)靶。對(duì)于腫瘤疾病而言，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異型癌細(xì)胞是腫瘤疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，癌細(xì)胞即是病靶，中醫(yī)認(rèn)為癌毒產(chǎn)生于此。癌細(xì)胞不斷增殖，形成癌塊，向周邊組織侵潤(rùn)，占位體內(nèi)空腔臟器，患者開始出現(xiàn)胃脘脹悶、食欲下降、乏力、上腹部疼痛進(jìn)行性加重，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤屬于有形實(shí)邪，瘤體的生長(zhǎng)影響機(jī)體的正常氣機(jī)運(yùn)行，形成氣郁、痰凝、瘀結(jié)的局面，此階段相當(dāng)于胃癌的“顯癥”階段。腫瘤患者血清學(xué)檢查可出現(xiàn)血紅蛋白減少，提示患者存在潛在胃出血，凝血指標(biāo)改變提示凝血功能異常，以上屬于胃癌相關(guān)的“隱癥”。蟾皮、硇砂、三七組成的三味小方正是針對(duì)胃癌的病靶、癥靶、標(biāo)靶，其中蟾皮攻毒抗癌，清掃無形之癌毒；硇砂軟堅(jiān)消積，消除有形之癌塊；三七化瘀止血，兼有溫補(bǔ)之性。

2 干蟾皮、硇砂、三七的功效作用

蟾皮為蟾蜍科動(dòng)物中華大蟾蜍或黑眶蟾蜍等的皮。其味苦，性涼，有毒，歸心、肺、脾、大腸經(jīng)。具有清熱解毒、利水消脹、化瘀潰堅(jiān)的功效，用于治療癰疽，腫毒，瘰疬，腫瘤，疳積腹脹等病癥。Yang等[1]對(duì)蟾蜍藥理作用的綜述表明，蟾蜍的毒液和皮膚具有相同的化學(xué)成分，蟾蜍毒液能通過不同信號(hào)通路發(fā)揮抗腫瘤作用，對(duì)胃癌、肺癌、肝癌、胰腺癌等多種人源性腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)殺傷活性。Wang等[2]選擇MKN28和AGS細(xì)胞作為細(xì)胞模型來研究蟾皮二烯內(nèi)酯的抗癌作用，通過同位素相對(duì)標(biāo)記與絕對(duì)定量技術(shù)（iTRAQ）分析，發(fā)現(xiàn)蟾皮二烯內(nèi)酯能通過下調(diào)PIM3在體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中顯示出抗癌活性。

硇砂有紫硇砂和白硇砂2種。紫硇砂來源于鹵化物類礦物石鹽中的紫色晶體石鹽，白硇砂系氯化物類鹵砂族礦物鹵砂（硇砂）的晶體或人工制成品。硇砂味咸、苦、辛，性溫，有毒，可消積軟堅(jiān)，化腐生肌，祛痰，利尿，主治癓瘕積聚，噎膈反胃等。臨床以紫硇砂效果更好。硇砂對(duì)瘤體具有腐蝕作用，可作用于瘤體表面使瘤體體積縮小[3]。

三七為五加科植物三七的干燥根。其性溫，味甘、微苦；歸肝、胃經(jīng)。可散瘀止血、消腫定痛、補(bǔ)虛強(qiáng)壯，用于用于咯血，吐血，衄血，便血，崩漏，外傷出血，胸腹剌痛，跌撲腫痛等瘀血和出血病癥。三七具有“止血不留瘀，活血不傷正”的特點(diǎn)。Li等[4]研究證實(shí)三七提取物對(duì)胃癌前病變細(xì)胞增殖抑制及促凋亡有顯著作用。

干蟾皮屬于蟲類藥，中醫(yī)認(rèn)為蟲類藥乃血肉有情之品，運(yùn)用蟲類藥治療惡性腫瘤疾病達(dá)到“以毒攻毒”的目的，運(yùn)用得當(dāng)可收取速效。硇砂屬于礦物藥，對(duì)消化道腫瘤具有腐蝕作用，通過消化道粘膜局部給藥方式，直接作用于瘤體，具有劑量小減輕毒副作用，靶向明確起效快，生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)。三七屬于植物藥，散瘀止血，補(bǔ)虛強(qiáng)壯，既能防止胃部潛在出血，也能調(diào)機(jī)體血瘀態(tài)，改善機(jī)體血液高凝狀態(tài)。干蟾皮、硇砂、三七分別通過不同藥理機(jī)制針對(duì)胃癌的病靶、癥靶、標(biāo)靶發(fā)揮抗腫瘤作用，體現(xiàn)多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)的中醫(yī)治療特色。

3 臨床使用注意事項(xiàng)

仝小林院士臨床上常用干蟾皮3～9 g，硇砂1.5～6 g，三七15～30 g。硇砂腐蝕作用較強(qiáng)，對(duì)消化道粘膜有較強(qiáng)刺激。干蟾皮和硇砂均有一定毒性，服用期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視肝腎功能，出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥。同時(shí)注意煎煮和服用方法：硇砂不入煎劑，與他藥分沖服用，干蟾皮可配合蜂蜜內(nèi)服，減輕對(duì)胃壁的刺激。干蟾皮、硇砂、三七作為治療消化道癌的抗癌攻毒靶方，臨床必須與補(bǔ)虛扶正之品聯(lián)合使用，患者正氣充足方能耐受攻毒祛邪之品。

4 病案舉例

患者，女，56歲，身高 158 cm，體質(zhì)量53.5 kg，BMI 21.4 kg/m2。初診日期：2015年10月20日。主訴：食道癌術(shù)后3個(gè)月，放療化療后10天。現(xiàn)病史：3個(gè)月前因進(jìn)食吞咽困難在外院診斷為食道癌，予以手術(shù)切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃左側(cè)淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理“中分化鱗狀細(xì)胞癌”，術(shù)后放療8次，化療5個(gè)療程?？滔掳Y：咳嗽，咯白痰，乏力，怕冷，氣短，汗出，食欲不振，多食則惡心欲吐，眠差，易醒，舌暗淡，苔白膩，底瘀，脈沉弱。輔助檢查：白細(xì)胞3.0×109/L；肝臟超聲示輕度脂肪肝?，F(xiàn)用藥：生血寶合劑、香菇多糖膠囊、金薯葉合劑。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。西醫(yī)診斷：轉(zhuǎn)移性胃癌。中醫(yī)診斷：胃癌，氣虛血瘀證。治法：益氣溫陽(yáng)，健脾和胃，化瘀散結(jié)。處方：紅參15 g，黃芪30 g，炒白術(shù)9 g，清半夏9 g，干姜15 g，茯苓15 g，莪術(shù)30 g，三七9 g，淫羊藿30 g，硇砂（分沖）1.5 g，懷山藥15 g，冬凌草15 g，大棗15 g，生姜9 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。并囑患者每日灸關(guān)元、氣海、神闕。

2015年11月24日二診?？滔掳Y；食欲、體力增加，睡眠略有好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，咯少許白痰，夜尿1次，大便1次/日，便質(zhì)稀溏，舌暗淡，苔積粉，底瘀，脈沉弱。輔助檢查：WBC 3.68×109/L，NEUT%37.4%，LYMPH 46.2%，GGT 170 U/L，CK 204 U/L，LDL 3.61 mmol/L，β2球蛋白3.4 mg/L，IgG 19.16 g/L。胸腹部CT：右側(cè)胸腔及心包少量積液；腹膜后可見多發(fā)小淋巴結(jié)，脾周少量積液。處方：上方茯苓增至30 g，淫羊藿增至45 g，加巴戟天15 g，化橘紅15 g，川貝粉3 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。中成藥已停服。

2016年1月4日三診。堅(jiān)持服用上方，刻下癥：眠淺易醒，醒后難以入睡，大便仍不成形，余癥狀同前，舌胖，苔白厚膩，底瘀，脈尺膚涼，沉弱。處方：上方干姜增至30 g，硇砂增至6 g，加黑順片（先煎2 h）15 g，青黛（包煎）9 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。

2016年2月23日四診。服上方28劑，因小腹墜脹，燒心，干嘔，夜間便次增多，自行改服二診方10劑?？滔掳Y：乏力、氣短較前減輕，大便成形，每日1次，余癥狀同前。輔助檢查：WBC 3.68×109/L，NEU 44%，NEUT 1.62×109/L，AST 47 U/L，GGT 106 U/L，TG 1.81 mmol/L，HDL 1.11 mmol/L，CK 197 U/L。處方：上方去硇砂、冬凌草、生姜，黃芪、茯苓增至45 g，大棗減至9 g，加生薏苡仁60 g，干蟾皮6 g，28劑。水煎服，2日1劑，服藥時(shí)可加蜂蜜1勺。

2016年5月31日五診。服上方2個(gè)月，停藥1個(gè)月，中途因肝功能異常和腹瀉停服干蟾皮、青黛，現(xiàn)肝功能基本正常，無腹瀉。刻下癥：睡眠質(zhì)量基本改善，偶有燒心，舌嫩淡，苔黃膩，底瘀，脈弦細(xì)。輔助檢查：GGT 109 U/L，CK 177 U/L，LDL 3.48 mmol/L，IgG 17.7 g/L。處方：生黃芪30 g，紅參9 g，炒白術(shù)9 g，清半夏9 g，綿茵陳15 g，紅曲1.5 g，生薏苡仁60 g，豬苓30 g，炙淫羊藿30 g，三七6 g，陳皮9 g，生姜9 g。28劑，水煎服，2日1劑。

2016年8月10日六診。服上方2個(gè)月?？滔掳Y：燒心、乏力、短氣減少70%，食量增加，大便成形通暢，余無明顯不適，脈沉弦細(xì)弱，偏數(shù)。輔助檢查：WBC 4.11×109/L，NEU% 46%?；颊呃^續(xù)堅(jiān)持來門診復(fù)診2年，體質(zhì)量保持穩(wěn)定，癥狀體征都恢復(fù)正常，化驗(yàn)生化指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)保持正常，復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)異常。

按語(yǔ)：初診時(shí)患者乏力、氣短、汗出、怕冷，食欲不振，多食則惡心欲吐，眠差，咳嗽，吐白粘痰，此為中焦陽(yáng)虛，治以溫中補(bǔ)虛、健脾和胃，用黃芪、紅參大補(bǔ)元?dú)狻⒁鏆馍?，淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，消散陰邪，茯苓、半夏、白術(shù)、干姜健脾化濕、溫運(yùn)中焦，莪術(shù)破血消瘀，三七化瘀止血，硇砂軟堅(jiān)消積（其性峻猛，初始用量宜小，為1.5 g），冬凌草清熱解毒，具有抗腫瘤作用。二診用淫羊藿、巴戟天加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒的力度。三診用黑順片振奮元陽(yáng)，硇砂增至6 g，配合青黛散結(jié)。四診用干蟾皮攻毒抗癌，薏苡仁健脾滲濕、散結(jié)抑癌，并將服藥時(shí)間間隔調(diào)整為2日1劑，囑患者配合蜂蜜送服，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能。患者持續(xù)來門診復(fù)診2年，病情穩(wěn)定，療效滿意。

5 小結(jié)

干蟾皮、硇砂、三七的組合體現(xiàn)了運(yùn)用中醫(yī)“靶藥”治療胃癌的基本策略，干蟾皮、硇砂的應(yīng)用體現(xiàn)了中醫(yī)“以毒攻毒”的基本思想，分別針對(duì)無形之癌毒和有形之癌體打靶，三七化瘀止血，既能防止胃潛在出血，又能防止血瘀，促進(jìn)血液-淋巴液循環(huán)，同時(shí)具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯的作用。此三味小方與整體扶正之品聯(lián)合使用，攻補(bǔ)兼施，根據(jù)患者體質(zhì)和病情隨時(shí)調(diào)整扶正和攻邪的關(guān)系。