郝 瑞，張莉莉，顧成娟，趙林華*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053;3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院 < 福田 > 仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證；古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉[1]。該病病程纏綿，常常易于反復，給臨床治療帶來困難。仝小林院士認為，脾虛泄瀉以脾胃為本，腸道為標，脾虛日久，無力運化水谷則見完谷不化，水濕停滯則聚而成濕，故而糞質稀溏，甚則如水下注，脾虛泄瀉常常久而不愈，易虧耗陽氣，因此仝小林院士指出治療當標本兼施，以健脾滲濕為核心，兼以澀腸止瀉，但也應密切關注患者二便情況，及時調整，防止固澀太過，有礙氣機，常選用薏苡仁、蓮子、芡實作為脾虛泄瀉的基礎小方。

1 重視脾胃，健脾滲濕

泄瀉為臨床常見的胃腸病，病因主要包括飲食不節(jié)、情志不暢、勞倦耗傷等。仝小林院士指出泄瀉可有暴瀉與久瀉之分，常言“暴泄屬實，久泄屬虛”，其中糖尿病性腹瀉多為久瀉[2]。臨床上，虛證以脾胃虛弱、脾腎陽虛多見，實邪多以濕滯、血瘀、氣郁為主。虛性腹瀉與實性腹痛的鑒別主要以是否腹痛而分，虛性多無腹痛，僅便次增多、糞質清?。欢鴴秾嵳叨嗉嬗斜闱案雇?，甚至腹痛的部位固定不移。仝小林院士指出中焦氣機逆亂為泄瀉的核心病機之一?；颊咚伢w易郁，或由于情志不暢，或長期過食肥甘、飲食壅滯，或久不運動，使得氣機不暢，中焦樞紐不能正常運轉，而致木郁土壅，或土壅木郁。治療當辛開苦降，用瀉心湯之輩，使中焦大氣得轉，氣機得復，升降有序，諸癥可愈。

脾主運化，可將水谷精微化生為氣血津液，脾虛則無力運化，水反為濕，谷反為滯，故生水濕，脾濕下流，則見大便稀溏、完谷不化。《素問·臟氣法時論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧瀉食不化?！币蚨谛×衷菏恐赋銎⑻摑袷樾篂a之本。脾胃大法以健運為核心，濕阻氣機，健運不利，可秘結，可痞滿，可化熱，可濕聚。脾胃健運得常，方可“保出入平衡，運助升降有度”。故治療首當以健脾滲濕為先，“胃系運則傳化有序，脾系運則水谷布?！?。

《黃帝內經(jīng)》指出“二陽結謂之消”，即指出消渴患者可因濕熱結于胃腸使中焦運化功能失常，或熱結于內、日久傷津耗氣使脾胃失和，或脾失健運、水濕停聚、郁久化熱，故腹瀉。此類患者多表現(xiàn)為大便黏臭，口干怕熱，皮膚瘙癢等，當用葛根芩連湯加減治之。若患者素體有寒，中氣不足，則易使得脾胃健運失職，清氣不升，濁氣不降，水液運化不利。脾陽虛衰，日久損及腎陽，腎陽虧虛，則命門之火不足，多見腹脹便溏、腸鳴漉漉、陽痿或腰背冷痛。治療當用辛溫大熱之品，如附子理中丸之類[3]。

綜上所述，仝小林院士認為泄瀉病位以脾虛濕盛為本，治療應當重視脾胃。脾胃為后天之本，運化全身津液水谷，亦為全身氣機樞紐，故“中央健則氣機調，氣機調則精微布散”。仝小林院士認為諸多疾病，或“起于中焦，及于上下”，或“四旁久病，歸于中焦”。脾土居中央灌四旁，“中央健則四旁通，中央病則殃及四旁”。治法可從辛開苦降暢氣機、清熱燥濕利濕熱、溫陽散寒助脾腎等著手，調理脾胃，恢復中焦運化之職，可助患者更好地吸收藥食精微，固護正氣。提出“病體虛弱用補藥，先把胃口調理好。胃口不開空談補，吸收不利藥難效。胃口一開助藥力，藥補食補合力調?！?/p>

2 澀腸止瀉，標本兼顧

大小腸為受納水谷、分清別濁主陣地，故泄瀉病位在腸，亦以大小腸為標。仝小林院士認為，泄瀉日久易導致臟腑功能失調，使正氣消耗過度而無所化生，關口不固，精微散而不收，常會滋生他病，因而在治本的同時，也應采用收斂固澀的方法，及時收斂不斷散失的精微。同時也應及時觀察患者狀態(tài)，若患者正虛邪實，外邪未去，應當慎用固澀；或患者泄瀉已有所恢復，應適當調整用量。誠如仝小林院士所言“斂即扶正減滲漏，收澀太過反纏綿”。

薏苡仁性微寒，味甘淡，歸脾、胃、肺經(jīng)。具有健脾滲濕、清熱排膿、除痹、利水的功效，可用于水腫、腳氣、小便不利、濕痹拘攣、脾虛泄瀉、肺癰、腸癰、扁平疣、惡性腫瘤、痛風、結腸炎、關節(jié)炎、原發(fā)性多汗和頑固性失眠等，仝小林院士常用薏苡仁治療濕熱停聚中焦之態(tài)，認為薏苡仁既能健脾又不滋膩，可在解化痰濕的同時兼能益胃。藥理研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁具有抗腫瘤、提高機體免疫、降血糖血鈣血壓、調節(jié)血脂、抑制胰蛋白等功能[4]。

蓮子性味甘、平、澀，入脾、腎、心經(jīng)，有補脾止瀉、補腎澀精、養(yǎng)心安神的功效，臨床上主要用于治療夜寐多夢、遺精、淋濁、久痢、虛瀉、婦人崩漏帶下等病癥?，F(xiàn)代多用于治療心律失常、冠心病、高血壓等心血管疾病。仝小林院士認為蓮子健脾益腎，為甘淡清補之品，可助運水谷，恢復正氣。藥理研究認為蓮子具有抗氧化、降血糖、抗腫瘤、抗炎等多種生物活性[5]。

芡實性平，味甘澀，主入脾、腎經(jīng)，擅健脾止瀉、祛濕止帶，益腎固精。主治夢遺、滑精，遺尿、尿頻，脾虛久瀉，白濁、帶下，現(xiàn)代臨床上多應用于治療多種腎臟疾病以及慢性腸炎、遺精、中風后遺癥等。仝小林院士認為芡實兼具補益與固澀，功擅下焦。藥理研究發(fā)現(xiàn)芡實具有抗氧化及抑菌、降血糖及降血壓、抗心肌缺血、保護胃黏膜、抗衰老等功效[6]。

芡實與薏苡仁配伍有利濕而不傷陰，補益而不壅滯之效，既能增強薏苡仁健脾利濕之功，又起收澀之效，防止利濕太過。蓮子與芡實合用，可增強固攝縮泉之功，與薏苡仁同用，再增一分助運之力。三藥配合可標本兼顧，健脾滲濕為主，兼以澀腸止瀉，以固正氣，提高療效。臨證還可根據(jù)患者證候不同進行配伍，如患者大腸濕熱，治以葛根芩連湯為主，配以三藥以固標；胃腸樞機不利者，治以瀉心湯類為主，根據(jù)患者泄瀉緩急，適時治標；脾腎陽虛者，治以附子理中之輩，如患者久泄不得止，應急則治標。

3 合理用量是關鍵

2015版《中國藥典》記載，薏苡仁的臨床用量為9～30 g，蓮子為6～15 g，芡實為9～15 g。仝小林院士認為為求力效，可倍量使用，如薏苡仁可以30 g為單位倍增，用量范圍多為30～120 g，蓮子和芡實可以15 g為單位倍增，用量范圍蓮子常為15～30 g，芡實常為15～45 g。仝小林院士強調，在把握患者病情之下，不應畏懼“超量”“過量”，但同時應更加關注患者臨床反應，若患者標態(tài)已有所恢復，則應當慎重使用固澀之品，以防收澀太過反致纏綿，有礙運化。

4 病案舉例

耿某，男，58歲，2018年5月29日初診。身高：174 cm，體質量：65 kg，BMI：21.47 kg/m2，患病前最大體質量：71 kg。主訴：血糖升高伴腹瀉3年?，F(xiàn)病史：患者3年前因乏力、身體、發(fā)沉發(fā)重、胃脹、大便稀于當?shù)蒯t(yī)院就診，確診2型糖尿病，未予治療，現(xiàn)為求中醫(yī)進一步治療，遂來仝小林院士門診求診?？滔掳Y見：頭沉頭重，口干喜飲，神疲乏力，胃怕涼，胃脹明顯減輕，無胃痛，矢氣頻；腰部怕冷腰酸；納一般，眠差，多夢；大便黏臭，食入即瀉，瀉下完谷，日2次，小便頻、尿中斷、尿無力，夜尿1～2次。舌根淡黃厚腐膩，脈沉略滑。既往史：自發(fā)性氣胸26年，直腸息肉、肛乳頭瘤、混合痔瘡1年，26年前曾做闌尾切除術，4個月前曾做直腸息肉切除、痔瘡手術。否認過敏史。個人史：吸煙40年，每天30支，已戒煙1個月；飲酒40年，每天400 mL白酒，已戒酒1個月。輔助檢查：HbA1c 6.6%，GLU 6.73 mmol/L，2 hPG8.73 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病，脾虛濕盛證。藥用：薏苡仁60 g，蓮子30 g，芡實30 g，蒲公英30 g，甘草15 g，黨參15 g，黃芪30 g，陳皮15 g，鹽杜仲30 g，獨活30 g，生姜30 g，大棗9 g，生白術30 g，大腹皮15 g，威靈仙30 g，皂角刺30 g，制吳茱萸9 g，黃連1.5 g，白芍30 g，醋莪術9 g，三七9 g，浙貝母9 g，茯苓30 g。服上方2月后乏力困倦減、食欲轉佳，胃怕涼、胃脹減輕50%；腰怕冷減輕60%；大便成形，日2次；尿頻、尿中斷、尿無力同前，夜尿1～2次。癥狀大幅緩解，改用他法降血糖。

按：患者脾虛日久，無力運化水谷，脾胃為氣機樞紐，脾虛則氣機無以正常輸布，津液輸布失常，聚而成濕，水濕泛濫，腸道無以泌別清濁，故而糞質稀溏，甚則如水下注。脾虛泄瀉常常久而不愈，陽氣虧耗，腎氣不固，故見尿頻、尿中斷、尿無力等。治療當標本兼施，健脾滲濕同時，及時澀腸止瀉，防止進一步耗傷。二診時患者大便成形，為防止固澀太過，故及時調整其他方法治療余癥。方中薏苡仁健脾滲濕，蓮子、芡實健脾止瀉，標本兼施。