趙曉華，顧成娟，樸春麗

（廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000）

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，根據嚴重程度主要分為非增殖期糖尿病視網膜病變和增殖期糖尿病視網膜病變，是眼部四大致盲病之一[1]。仝小林院士認為眼絡病出現在糖尿病病程發(fā)展的“虛損階段”，氣虛絡瘀為主要病機，基本治法為益氣活血通絡，在臨床中常選用黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味藥物配伍治療。

1 氣虛絡瘀為基本病機

中醫(yī)認為，眼與內在的臟腑的密切關系依靠“絡脈”貫通，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”；《素問·五臟生成篇》曰：“諸脈者皆屬于目”，都說明眼與經絡的關系密切而且重要。而絡脈的分布由大到小縱橫交錯，相似于微血管走行特點，故視網膜病變歸屬“絡”病。仝小林院士認為，眼絡病變也是糖尿病的特異性病變，將經歷絡滯、絡瘀、絡損等病理過程，因此活血化瘀通絡亦是治療眼絡病變的基本法則。因肥胖型糖尿病和消瘦型糖尿病病理基礎不同，肥胖型糖尿病合并視網膜病變多是痰、瘀、濕等交互為患，因此活血化瘀通絡的同時應注重化痰利濕，消膏降濁等；消瘦型糖尿病合并視網膜病變多是熱傷血絡所致，故應注重清熱涼血通絡[2]。

既往的實驗研究通過對3、6、9、12個月不同病程糖尿病大鼠視網膜微血管病變的觀察,初步揭示了絡病病理改變的現代生物學基礎，即早期血行不暢主要表現為局部微循環(huán)血流動力學和全身血液流變學的異常，呈現瘀滯樣的病理現象；中期氣滯血瘀階段以血液細胞成分及血管壁周細胞、內皮細胞的功能損害為主，而微血管并無明顯病變；后期痰瘀凝結階段主要表現為細胞外基質的增多，多種血管生長因子的高表達，新生血管的形成，發(fā)生纖維化或硬化改變。從而證實了絡脈與微循環(huán)具有一致性，絡病的本質是微循環(huán)障礙基礎上的纖維化病變[3]。

2 補氣通絡明目為基本治則

糖尿病視網膜病變一般發(fā)生在疾病中晚期，主要病機是氣虛絡瘀，治法主要以益氣活血通絡，調整局部微血管血流動力和血流變的功能狀態(tài)。常加用黃芪補氣通絡。南征教授認為，消渴治療以散膏為核心[6]，散膏是人體氣化之樞紐，與脾胃的升降傳輸、肺的治節(jié)宣肅、心的精神調攝、肝的升發(fā)疏泄、腎的精氣開闔、經絡的連接、三焦的升降相互為用，共同完成水谷的運化和氣血精微的輸布[7]，治療以滋陰清熱，益氣生津為大法，常用黃芪配伍成相應的藥對，黃芪配知母益氣養(yǎng)陰，黃芪配人參扶正補氣，治療消渴之倦怠乏力，動則汗出之癥，黃芪配活血通絡藥物治療消渴氣虛血瘀之癥。

3 三味小方配伍意義

黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方，可改善糖尿病視網膜病變絡脈瘀滯的病機，又可兼顧血糖的目標靶，同時夜明砂、潼蒺藜又可直入肝經，養(yǎng)肝明目。需注意，眼絡病變至絡瘀、絡損階段，因瘀阻血絡，絡損血溢，易于發(fā)生出血，對于眼底出血者，應慎用水蛭、桃仁等活血化瘀通絡之品，以防加重出血，而出血嚴重者應禁用。

黃芪首見于《神農本草經》，在《本草綱目》中始稱黃芪[4]，具有補氣升陽、固表止汗、養(yǎng)血生津、利水消腫、行滯通痹、托毒排膿等功效。在《名醫(yī)別錄》中明確記載其有“止渴”的功效，《日華子本草》中記載“黃芪惡白鮮皮。助氣，壯筋骨……消渴……并治頭風熱毒，赤目等”。研究表明，黃芪是明代以前治療消渴相關病癥的常用藥物[5]。黃芪有效調節(jié)血糖，態(tài)靶雙調。現代藥理研究[8]顯示，黃芪中黃芪多糖能夠有效調節(jié)機體免疫功能，改善胰島素抵抗。黃芪甲苷也有明顯降糖作用，并且可以促進胰島素的分泌，改善胰島素抵抗，減輕氧化應激及炎癥反應，同時對血管內皮細胞和平滑肌損傷有保護作用，有效防治糖尿病周圍神經病變、糖尿病心肌病、糖尿病足病、糖尿病腎病及糖尿病視網膜病變[9-11]。

夜明砂為蝙蝠科蝙蝠屬多種蝙蝠的干燥糞便，始載于《神農本草經》，入肝經，其味辛寒，主清肝明目，散瘀消積，臨床常用于治療各種眼癥、厭食癥、小兒疳積等[12-14]，《本草求真》記載夜明砂為“治療盲障翳之圣藥”。仝小林教授認為夜明砂可活血消積、清肝明目，辛能宣通活血通絡，尤適用于微血管循環(huán)障礙的糖尿病視網膜病變的患者。黃芪與夜明砂組方，可增強益氣活血之功，并能引藥入經直達眼絡。同時仝院士認為夜明砂為動物糞便，既能明目消積，宣通眼絡，又可行腹中血氣，破寒熱積聚，調整腸道菌群，達到預防和治療糖尿病眼底微血管并發(fā)癥，同時可調節(jié)腸道菌群協助降糖[15]，臨床中發(fā)現早期使用活血通絡藥的患者其并發(fā)癥的進展程度比中、后期應用的患者明顯緩慢。

潼蒺藜別名沙苑子，記載首見于《圖經本草》，其性甘、溫，入肝腎經，功效主要是溫補肝腎，固精縮尿、益肝明目?，F代藥理學研究顯示，沙苑子化學提取物可以降低糖尿病小鼠血糖[16]。同時醫(yī)學一致認為，糖尿病與氧化應激、慢性炎癥密切相關，多項研究認為，沙苑子具有抗炎、抗氧化、改善血流變學等藥理作用[17]，而其主要成分黃酮類化合物主要能提高抗氧化酶活性，清除體內自由基。

4 合理量效為療效關鍵

2015版《中國藥典》記載，黃芪臨床用量范圍9～30 g，仝小林院士善于用黃芪治療糖尿病相關并發(fā)癥，常以中小劑量10～20 g治療糖尿病多汗癥，在治療糖尿病腎病水腫及蛋白尿時，重用黃芪30～90 g，取其利水通利之功，同時仝院士認為，黃芪更擅補經絡之氣，可有效治療氣虛血瘀之癥，黃芪起步120 g[18]，在治療糖尿病視網膜病變中，可予大量黃芪發(fā)揮益氣通絡之功。在2015版《中國藥典》中未收錄夜明砂，高昂等[19]對其進行了藥學研究，可治療小兒夜盲癥、蟲疳目暗、白內障等多種眼科疾病，用量15～100 g，臨床上仝院士常用6～15 g進行組方。2015版《中國藥典》記載，潼蒺藜用量為9～15 g，仝院士臨床運用也按照此量處方。

5 病案舉例

張某，男，67歲，2019年6月8日初診。主訴：發(fā)現血糖升高12年，視物模糊3個月?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，嗜食肥甘厚膩，12年前體檢時發(fā)現血糖升高，空腹血糖12 mmol/L左右，在當地醫(yī)院診斷為“2型糖尿病”，予鹽酸二甲雙胍片口服降糖，未定期復診，平素未監(jiān)測血糖。3個月前患者逐漸出現視物模糊，視力下降。體格檢查：口唇紫紺，舌暗紅，苔黃厚膩，舌底絡脈青紫迂曲，脈弦滑數。BMI：26.8 kg/m2。輔助檢查：糖化血紅蛋白10.2%，空腹血糖13 mmol/L。眼底照相：糖尿病視網膜改變（非增殖期）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病視網膜病變。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（濕熱瘀阻）。處方：葛根芩連湯加黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方。方藥組成：葛根 30 g，黃連30 g，黃芩15 g，桃仁9 g，黃芪30 g，夜明砂15 g，川芎15 g，潼蒺藜15 g，干姜10 g，甘草 30 g。28劑，水煎服，每日1劑，分2次服。西藥：鹽酸二甲雙胍片1.0 g，每日2次，阿卡波糖片50 mg，日3次（三餐時嚼服），糖尿病飲食、運動教育。二診：訴空腹血糖8～9 mmol/L，視物模糊稍減輕，體質量減輕3 kg，舌脈同前，前方加黃連25 g，28劑，煎服法同上。1個月后患者訴空腹血糖一般波動于5～7 mmol/L，復查糖化血紅蛋白8.2%，視物模糊明顯好轉。仍用原方加減續(xù)進以鞏固療效。

按：患者屬于肥胖糖尿病患者，口唇紫紺，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑數，均屬濕熱瘀阻之像，仝小林教授認為患者以氣虛血瘀為因，濕熱瘀阻為態(tài)，故以葛根芩連湯加桃仁、川芎，清利濕熱兼活血化瘀，方中用葛根為君，配伍臣藥黃芩、黃連清利濕熱，同時葛根、黃芩、黃連苦寒，為仝教授降糖之靶藥，加用干姜制約黃連、黃芩苦寒之性，同時加用桃仁、紅花行活血化瘀之功。本案患者為肥胖糖尿病患者，糖尿病病程較長，加之已出現視網膜病變，氣虛血瘀較為明顯，眼部血流循環(huán)障礙，故配以黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味小方，益氣活血通絡。黃芪補氣通絡，氣行則血行，夜明砂、潼蒺藜均入肝經，夜明砂散瘀明目，潼蒺藜養(yǎng)肝明目。