孔一卜，孫麗平

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，長春 130021）

孫麗平教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，師從于國醫(yī)大師王烈教授，從事臨床、教學(xué)、科研多年，致力于小兒肺系疾病臨床與基礎(chǔ)研究，臨床經(jīng)驗豐富。小兒肺系疾病是兒科的常見病與多發(fā)病。啰音可見于多種小兒肺系疾病，是一種常見的肺系疾病體征，對臨床診斷與治療具有重要意義。孫麗平教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，從辨啰音入手治療小兒肺系疾病，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

1 學(xué)術(shù)思想

小兒“臟腑薄，肌膚嫩，易感外邪”，導(dǎo)致兒童易患肺系疾病。痰飲為小兒肺系疾病的主要病理產(chǎn)物。中醫(yī)理論認(rèn)為，痰飲的產(chǎn)生內(nèi)責(zé)之肺脾腎三臟的功能失調(diào)，外責(zé)之外邪侵襲。肺宣降無能，水道失調(diào)，痰飲內(nèi)生，停留于肺；脾運化失司，濕聚為痰，上貯于肺；腎失于蒸化，上泛為痰，聚液成飲。孫麗平教授認(rèn)為，小兒“肺脾腎常不足”，且“臟腑薄，肌膚嫩，易感外邪”造成的“內(nèi)有痰、外感邪”的病理狀態(tài)是導(dǎo)致痰鳴、喘鳴、哮鳴等肺部啰音產(chǎn)生的主要原因，提出“痰不除、音難消、病難愈”的觀點。在治療小兒肺系疾病時以“療痰”為主，并結(jié)合患兒病情辨證加減用藥。對于運用常規(guī)祛痰藥物治療效果不佳、啰音長久不消者從病程、體質(zhì)等方面入手，分析啰音難消的機制佐以他法。如患兒疾病日久不愈，血瘀體內(nèi)，血瘀則氣行不暢而致痰阻于內(nèi)，氣、血、痰交阻導(dǎo)致喘鳴難平、痰鳴難消，應(yīng)佐以活血之品活血行氣，氣行則痰自消；若患兒平素體虛，或是過用寒涼之品損傷正氣，陽氣不足則氣化力弱，無以蒸化水飲，水飲留伏于肺而導(dǎo)致啰音難消，應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)佐以溫陽之法通調(diào)水道、溫化水飲；嬰幼兒所患哮證多現(xiàn)痰涎壅盛之證候，部分患兒應(yīng)用祛痰之劑效果不明顯，此時佐以固腎之法效果顯著。其理如張錫純所提出的“痰之標(biāo)在胃，痰之本在腎”，此類痰飲性膠固[1]，因腎氣不固致膀胱氣化不利而形成，因此在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入固腎之品則可有效消除啰音。

2 用藥特點

2.1 熄風(fēng)通絡(luò)除風(fēng)痰 哮鳴音、喘鳴音是常見的干啰音，多見于小兒哮喘病的急性發(fā)作期。孫麗平認(rèn)為此類啰音的產(chǎn)生與“風(fēng)痰”有關(guān)。肺脾腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致痰飲內(nèi)伏是風(fēng)痰產(chǎn)生的基礎(chǔ)，外風(fēng)侵襲人體是其誘因。外風(fēng)引動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，致使痰氣交阻于氣道發(fā)為哮喘，產(chǎn)生哮鳴、喘鳴等啰音。因此治療應(yīng)重在祛風(fēng)平喘、解痙止哮，常選用蟲類藥，如地龍、全蝎、僵蠶等。蟲類藥物體陰而用陽，為血肉之質(zhì)、有情之物，容易吸收和利用，效用可靠[2]。地龍性寒降泄，長于清肺平喘，具有解痙、通絡(luò)、平喘的作用；全蝎主入肝經(jīng)，性善走竄，具有通絡(luò)熄風(fēng)止痙之效；僵蠶咸辛平，既能熄風(fēng)止痙，又能化痰。除蟲類藥外，結(jié)合患兒辨證差異配伍不同中藥：偏寒者常配伍細(xì)辛以溫肺平喘，偏熱者配伍黃芩以清肺平喘，肺氣郁閉者配伍麻黃以宣肺平喘，喘咳日久者配伍白果以斂肺定喘。

2.2 瀉肺開閉除壅痰 細(xì)濕啰音是另一種常見的肺部啰音，可與干啰音伴隨出現(xiàn)，見于小兒肺炎喘嗽等肺系疾病的急性發(fā)作期。濕啰音多因痰壅于肺所致。外邪侵襲人體，致使肺氣郁閉，肺失宣肅，氣郁不宣，化熱灼津煉液成痰而壅塞于肺，閉阻氣道，導(dǎo)致干、濕性啰音的形成。治療濕啰音應(yīng)重在瀉肺滌痰、開肺定喘，選用魚腥草與葶藶子為主藥。魚腥草主入肺經(jīng)，以清解肺熱見長，有清肺除痰之效。《本草經(jīng)疏》云魚腥草：“治痰熱壅肺，發(fā)為肺癰吐膿血之要藥?！陛闼炞訛椤督饏T要略》中葶藶大棗瀉肺湯的主藥，性寒清熱，專瀉肺中水飲及痰火而平喘止咳。除上述2藥外，常用以瀉肺理痰的中藥還有浙貝母、桔梗、瓜蔞、清半夏等。浙貝母性苦寒，長于清熱化痰、降瀉肺氣；桔梗性散上行，開肺氣而排壅痰；瓜蔞與清半夏常作為對藥相須為用，瓜蔞祛痰偏清，善治痰熱阻肺，清半夏祛痰偏溫，善治痰濕壅肺，二者合用寒痰、熱痰均可兼顧。

2.3 行氣健脾除余痰 痰鳴音可見于小兒咳嗽病，也常見于小兒哮喘病、肺炎喘嗽的恢復(fù)期。此時外邪已去，正氣未復(fù)，余痰留肺，導(dǎo)致痰鳴音的產(chǎn)生。治療上應(yīng)以化痰止咳為主，佐以健脾益氣。治療此類啰音常選用二陳湯為主方，常用藥物有清半夏、橘紅、茯苓、冬瓜子、白術(shù)等?！岸悺奔辞灏胂呐c橘紅。清半夏尤善燥濕化痰，《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”；橘紅燥濕化痰、理氣行滯，體現(xiàn)“治痰先治氣，氣順痰自消”之意。茯苓甘滲利濕，又能健脾，體現(xiàn)培土生金之意；冬瓜子性涼味甘，具有清肺化痰之效；白術(shù)益氣健脾，恢復(fù)正氣，祛除余痰。

2.4 活血溫陽固腎除頑痰 對于啰音難消、喘鳴難平的患兒，孫麗平認(rèn)為與疾病日久導(dǎo)致痰阻氣滯、瘀血不暢互相影響有關(guān)，故常配伍活血調(diào)氣之藥，如桃仁、丹參、川芎等。部分肺炎喘嗽患兒體質(zhì)虛寒，細(xì)啰音難消，佐以溫陽之法，常配伍桂枝等。張仲景在《傷寒論》中多次運用桂枝治療痰飲病，如苓桂術(shù)甘湯等。桂枝甘溫，既可扶脾陽以助運水，又可溫腎陽以助膀胱氣化而行水濕痰飲之邪。在治療體內(nèi)有膠固之痰而致啰音不消的哮痰證[3]時常在治痰之劑中加入芡實等固腎之藥以固生痰之源，絕其痰之所生。

3 病案舉例

冷某，女，3 歲，2016 年5 月30 日初診。主訴：咳嗽、喘促10 d?；純河?0 d 前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、喘促、有痰、鼻塞，先后就診于多家醫(yī)院，具體診治過程不詳，患兒病情未見好轉(zhuǎn)，遂就診于我院門診。證見：咳嗽、喘促、有痰、鼻塞。大便干，2～3 d 1 行，小便黃。查體：體溫36.0 ℃，舌質(zhì)紅、苔黃，脈數(shù)。咽部充血，雙肺聽診呼吸音粗糙，可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音。輔助檢查：白細(xì)胞10.10×109/L，淋巴細(xì)胞百分比47.60%。胸片示兩肺紋理增強。中醫(yī)診斷：哮喘。方藥：炒紫蘇子、地龍、全蝎、炒僵蠶、蜜麻黃、射干、前胡、白屈菜、葶藶子、魚腥草、浙貝母、冬瓜子、瓜蔞、細(xì)辛各1 袋（江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的袋裝免煎顆粒），3 劑，1 劑/d，3 次/d，水沖服。配合院內(nèi)制劑小兒哮咳喘膠囊，3 次/d，4 粒/次。2016年6 月2 日2 診?？人詼p輕，無喘促，有痰，無鼻塞。大便略干，日1 行，小便淡黃。查體：咽部無充血，雙肺聽診呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈略數(shù)。原方去蜜麻黃、射干、白屈菜、葶藶子、魚腥草、細(xì)辛，加陳皮、清半夏、茯苓、枳實各1 袋。繼服3 劑，沖服法同前。繼續(xù)服用小兒哮咳喘膠囊，服法同前。2016 年6 月5 日3 診。偶有咳嗽，無喘促，無痰。大便正常，日1 行，小便淡黃。家長述患兒平素食欲旺盛，晨起口中異味，大便較干。查體：咽部無充血，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈和緩有力。前方去地龍、全蝎、炒僵蠶、射干、浙貝母、冬瓜子、瓜蔞，加生地黃、萊菔子、連翹、焦山楂各1 袋。3 劑，服法同前。

4 小結(jié)

本例患兒診斷為哮喘發(fā)作期，肺部聽診可聞及明顯的哮鳴音及細(xì)濕啰音，故治療以祛風(fēng)平喘、解痙止哮為主。方中以地龍、全蝎、僵蠶祛風(fēng)平喘、解痙止哮，魚腥草、葶藶子瀉肺定喘，麻黃、射干以宣肺定喘，配伍紫蘇子、白屈菜、浙貝母、瓜蔞等化痰止咳，加細(xì)辛以通鼻竅[4-12]。2 診患兒咳減喘消，肺聽診僅可聞及痰鳴音，處于哮喘恢復(fù)期。故前方去葶藶子、魚腥草等瀉肺平喘消除細(xì)濕啰音之藥，去麻黃、射干宣肺定喘之藥，加入陳皮、清半夏以理氣化痰，茯苓健脾祛濕，枳實調(diào)氣通便。因既往有多次喘息病史，故保留地龍、全蝎、僵蠶等祛風(fēng)止哮之品以鞏固治療。3診患兒偶有咳嗽，已無啰音，前方去地龍、全蝎、炒僵蠶、浙貝母、冬瓜子、瓜蔞，余藥以鞏固治療?；純浩剿厥郴疠^大，大便較干，屬食積內(nèi)熱體質(zhì)，故加生地黃、萊菔子、連翹、焦山楂以清熱消食、導(dǎo)滯通便，調(diào)理內(nèi)熱體質(zhì)，以防疾病重來[13-20]。