潘 慧, 楊 芳, 華 雨

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院 心臟重癥監(jiān)護(hù)室, 江蘇 無(wú)錫, 214023)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。急性心包填塞是冠狀動(dòng)脈介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)，會(huì)危及患者生命[1]。本研究總結(jié)了1例PCI術(shù)中并發(fā)急性心包填塞的急救與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，80歲，既往有冠心病、心絞痛、心功能二級(jí)、高血壓、腦梗死、升結(jié)腸惡性腫瘤、慢性淺表性胃炎病史。2008年患者從事家務(wù)勞動(dòng)時(shí)胸悶發(fā)作，呈悶痛，位于胸骨中下段，無(wú)放射痛，數(shù)分鐘后緩解。行冠脈造影(無(wú)法提供具體就診資料)提示狹窄不嚴(yán)重，未行PCI治療。2016年癥狀再發(fā)，性質(zhì)及程度較前相仿，行冠脈造影(資料無(wú)法提供)，未行PCI治療，考慮藥物保守?；颊叱鲈汉髨?jiān)持予阿司匹林、氯吡格雷、厄貝沙坦、美托洛爾、單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀等藥物二級(jí)預(yù)防，日常輕體力活動(dòng)不受限。1年前患者感胸悶反復(fù)發(fā)作且發(fā)作較前頻繁并較前加重，常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)量增加時(shí)，嚴(yán)重時(shí)伴左肩胛部、左下頜下放射痛。初始未至心內(nèi)科就診，之后患者于2019年10月29日因升結(jié)腸腫瘤在本院普外科住院治療，入院時(shí)行心臟超聲檢查示：主動(dòng)脈瓣瓣葉、瓣環(huán)增厚，回聲增強(qiáng)，肺動(dòng)脈壓力輕度增高。冠脈CTA檢查示：右冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊影，管腔輕中度狹窄；左前降支近段多發(fā)鈣化斑塊及非鈣化斑塊，管腔重度狹窄，中遠(yuǎn)段管腔稍細(xì)；左回旋支多發(fā)鈣化斑塊、管腔輕度狹窄；鈍緣支近段少許鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。暫不予結(jié)腸腫瘤根治術(shù)，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房行PCI治療。2019年11月20日行DSA冠脈造影示：前降支CTO病變，與家屬溝通后試行PCI。術(shù)中因前降支管腔嚴(yán)重鈣化病變，PTCA導(dǎo)絲前行困難，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲前行時(shí)患者主訴胸悶，隨后即出現(xiàn)神志不清，呼吸淺慢，血壓和心率下降，出現(xiàn)逸搏心律，立即予胸外心臟按壓，經(jīng)口氣管插管，腎上腺素及多巴胺，并予補(bǔ)液擴(kuò)容，急行床邊心超提示心包積液，行心包穿刺抽出鮮紅色血液，自體回輸后接心包引流。術(shù)中請(qǐng)心外科會(huì)診，考慮患者高齡合并惡性腫瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不予急診冠脈修補(bǔ)及搭橋，予魚精蛋白靜脈應(yīng)用中和肝素后轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU進(jìn)一步搶救。

患者送入CCU時(shí)處于深昏迷狀態(tài)，瞳孔左側(cè)4 mm、右側(cè)3 mm，對(duì)光反射遲鈍，心率70次/min，竇性心律，血壓86/65 mm Hg。予機(jī)械通氣BIPAP模式，置入右股靜脈置管，保留導(dǎo)尿管。請(qǐng)ICU、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科協(xié)同會(huì)診。停用抗凝藥物，予控制感染、穩(wěn)定心功能治療，并予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持治療及冰帽、降溫毯亞低溫治療。術(shù)后5 d復(fù)查床邊心超無(wú)心包積液，拔除心包引流管。術(shù)后7 d患者神志轉(zhuǎn)清，自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)改CPAP 模式。次日拔除氣管插管改面罩吸氧。根據(jù)患者病情逐漸恢復(fù)飲食，撤除胃管、導(dǎo)尿管及深靜脈置管。術(shù)后21 d患者轉(zhuǎn)回心內(nèi)科普通病房。2019年12月23日出院。

2 護(hù)理

2.1 心包填塞發(fā)生原因

PCI并發(fā)心包填塞多由冠脈穿孔所致[2]。本例患者病程長(zhǎng)，造影示前降支CTO病變，管腔重度狹窄伴血管迂曲鈣化，本身介入治療成功率低、并發(fā)癥高，是介入治療的難點(diǎn)。術(shù)中導(dǎo)絲多次嘗試前行易損傷血管導(dǎo)致血液滲出，心包腔內(nèi)壓力迅速上升，心室舒張期充盈受限，易出現(xiàn)急性心包填塞。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前除PCI常規(guī)準(zhǔn)備外，手術(shù)醫(yī)生要充分與患者家屬溝通，告知手術(shù)的目的及面臨的風(fēng)險(xiǎn)。DSA室護(hù)士要準(zhǔn)備好各項(xiàng)搶救藥物及器械設(shè)備，確保其性能良好，處于備用狀態(tài)。

2.3 術(shù)中觀察及搶救

術(shù)中護(hù)士必須嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意患者的主觀感受，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展[3]。結(jié)合手術(shù)進(jìn)度，觀察患者有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、面色蒼白或發(fā)紺、頸靜脈怒張、煩躁不安、表情淡漠、意識(shí)喪失等癥狀，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化，一旦初步判斷心包填塞立即采取積極措施，盡量減少心包填塞的持續(xù)時(shí)間以減輕患者心臟功能的損傷[4]。導(dǎo)管室可選擇X透視觀察心影情況，也可立即行急診心超進(jìn)行觀察。DSA室護(hù)士必須反應(yīng)迅速，立即配合醫(yī)生行心包穿刺引流，強(qiáng)心、升壓、擴(kuò)容，心跳呼吸驟停予心肺復(fù)蘇，同時(shí)觀察心包引流情況，引流出自體血回輸，備血輸血。即刻停用抗凝藥物，術(shù)中使用的肝素可用魚精蛋白對(duì)抗，以加速破損處血液凝固。每1 000 U肝素用10 mg魚精蛋白對(duì)抗[5]。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 術(shù)后合理安排床位： 患者病情危重，術(shù)后由DSA室分別與患者原病室護(hù)士及CCU護(hù)士溝通，交接遷床事宜，包括：準(zhǔn)備單人病房、連接呼吸機(jī)管道并開啟檢測(cè)、開啟床邊監(jiān)護(hù)儀、準(zhǔn)備氣墊床、吸引裝置、微量注射泵、輸液泵、除顫儀等，并將搶救車置于病室內(nèi)待用。

2.4.2 做到安全轉(zhuǎn)運(yùn)： 為縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)前由DSA通知轉(zhuǎn)運(yùn)電梯，電梯工作人員暫緩其它事宜，將電梯停至相應(yīng)樓層等待。轉(zhuǎn)運(yùn)由原病房床位護(hù)士、DSA護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同護(hù)送。轉(zhuǎn)運(yùn)前連接監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切注意患者神志、意識(shí)狀態(tài)、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，做好心包引流管、氣管插管等管道固定，防止?fàn)坷摗?/p>

2.4.3 密切觀察患者病情變化，維持呼吸與循環(huán)功能： 患者入CCU后即刻連接心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，妥善安置各管道。遵醫(yī)囑合理安排治療，繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容、予多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓。置入深靜脈管道、胃管，留置導(dǎo)尿管。及時(shí)抽血化驗(yàn)肝腎功能、凝血組合、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，根據(jù)心包引流量及血色素的變化，必要時(shí)輸血。

2.4.4 做好各項(xiàng)管道護(hù)理： 此類危重患者置入管道眾多，各管道必須妥善固定，防止折疊扭曲、牽拉脫出，并做好管道標(biāo)識(shí)。按需使用約束帶，定時(shí)放松，注意局部血運(yùn)觀察。氣管插管需每4 h測(cè)氣囊壓力，觀察氣囊有無(wú)漏氣，按需吸痰，觀察痰液性質(zhì)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。鼻飼時(shí)營(yíng)養(yǎng)液加溫、注意輸注速度、定時(shí)抽吸胃管觀察有無(wú)胃潴留。留置導(dǎo)尿要觀察尿量、尿色、有無(wú)混濁。心包引流管要觀察引流液的顏色、引流量，定時(shí)擠壓防止堵管。觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換敷料保持引流口周圍皮膚清潔干燥。

2.4.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理： 做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。氣管插管期間，定期開展口腔護(hù)理，保持口腔清潔無(wú)異味，注意觀察有無(wú)口腔黏膜潰瘍、白斑。協(xié)助翻身每2 h1次，防止壓瘡?；颊卟∏榉€(wěn)定逐步拔管后，指導(dǎo)并協(xié)助其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日5～8次，每次3～5 min，觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度、顏色、腿圍，防止下肢靜脈血栓。心理護(hù)理：術(shù)后患者可出現(xiàn)恐懼、害怕等負(fù)性心理，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)巡視病房，多與患者溝通交流，給予精神鼓勵(lì)。關(guān)注的目光、微笑的表情能夠穩(wěn)定患者的情緒；嫻熟的操作、沉著穩(wěn)重的舉止能增加患者的信任感，從而緩解患者負(fù)性情緒。此外，護(hù)士還可調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警音量，減少噪音對(duì)患者的不良刺激。家屬探視時(shí)，護(hù)士也需要多與家屬溝通，告知患者目前的恢復(fù)情況，取得理解支持。

3 討論

心包填塞的發(fā)作時(shí)間不定，不僅在射頻消融、起搏器植入、PCI等術(shù)中急性發(fā)作，還可在術(shù)后延遲發(fā)生，發(fā)作越迅速，病情越兇險(xiǎn)。醫(yī)生護(hù)士豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的判斷力是早期發(fā)現(xiàn)、早期處理的關(guān)鍵[6]。心包穿刺引流，快速輸液輸血等搶救手段是能否成功搶救的關(guān)鍵[7]。本例患者在PCI術(shù)中發(fā)生急性心包填塞，病情嚴(yán)重。術(shù)中醫(yī)生和護(hù)士需要對(duì)心包填塞的癥狀與體征有準(zhǔn)確的判斷能力：①突發(fā)性呼吸困難、煩躁，意識(shí)模糊或喪失，面色蒼白或紫紺；②血壓突然降低；③心率變化、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)低鈍；④特征性X線表現(xiàn)(心影搏動(dòng)消失和透亮帶)[8]。一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心包填塞，需要及時(shí)進(jìn)行心包穿刺及心肺復(fù)蘇，并于術(shù)后送入CCU治療和觀察。本例患者的病情復(fù)雜且嚴(yán)重，在治療和護(hù)理時(shí)可以邀請(qǐng)心臟重癥?？谱o(hù)理及ICU、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科等多方會(huì)診協(xié)助，加快患者的康復(fù)。本文主要總結(jié)了該例患者急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中觀察及搶救、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)、管道維護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理等，以為進(jìn)一步完善PCI術(shù)中并發(fā)急性心包填塞患者的護(hù)理提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。