錢佳麗, 時 琰, 肖 勤, 吳雨潔, 葉慶玲

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 江蘇 昆山, 215300)

急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染?？诘?、頜下、頸部的蜂窩織炎可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息，還可蔓延至縱膈[1]。糖尿病或免疫力低下的患者容易罹患該病?？谇活M面頸部間隙感染合并糖尿病的患者的病情往往更加嚴重，多個間隙同時或相繼感染的發(fā)生率更高，全身并發(fā)癥發(fā)生率也更高，并且有更高的死亡率[2]。科室2019年8月收治了1例急性頸部蜂窩織炎合并糖尿病并發(fā)感染性休克的患者，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，54歲，入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)咽痛不適，至社區(qū)醫(yī)院就診后癥狀無緩解，8月1日出現(xiàn)頸部腫脹明顯伴呼吸困難，喉部CT顯示：兩側(cè)頸部軟組織腫脹伴皮下、肌間隙積氣。給予退熱、抗感染等治療，患者氣喘無緩解，病程中出現(xiàn)血壓下降，8月2日轉(zhuǎn)入本院。入院時患者神志嗜睡，喘促明顯，口唇紫紺，全身濕冷，頸部腫脹明顯。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏91次/min，血壓測不出，氧飽和度90%，呼吸35次/min，血糖16.3 mmol/L?；颊呒韧懈哐遣∈?年余，未正規(guī)治療。

患者入院后，給予積極抗休克治療、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物維持循環(huán)、抗感染、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)及相關(guān)對癥支持治療。入院第2天下午經(jīng)會診后，在全身麻醉下行頸部皮下蜂窩織炎清創(chuàng)引流術(shù)+食管探查術(shù)。術(shù)中探查：頸部及前胸部皮下積氣，脂肪層及肌肉組織大面積壞死、液化，食管周圍積氣。術(shù)中診斷：頸部皮下蜂窩織炎。術(shù)后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、保肝、抑酶、改善微循壞、保護胃黏膜、化痰、維持水電解平衡等補液營養(yǎng)支持治療。8月4日插入經(jīng)鼻胃管，開始早期營養(yǎng)支持。8月5日患者肌酐快速上升，給予血液凈化治療。期間頸部傷口清創(chuàng)換藥3～4次/d。8月10日患者炎癥指標下降，腎功能較前好轉(zhuǎn)，暫停血液凈化治療。8月15日拔除經(jīng)口氣管插管、停血管活性藥物。8月29日轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護理

2.1 氣道管理

進行及時有效的呼吸道管理是降低重癥頜面頸部感染早期死亡的關(guān)鍵[3]?；颊呷肟魄按才砸褌浜脷夤懿骞芗扒虚_物品、搶救車等，呼吸機處于備用狀態(tài)?；颊呷朐簳r應用儲氧面罩 給氧，氧流量8 L/min，呼吸 25～35次/min，氧飽和度約90%。立即配合醫(yī)生行經(jīng)口氣管插管，插管過程中密切觀察患者心率、氧飽和度、呼吸變化。插管后床頭抬高30°～45°，呼吸機管路患者端連接密閉式吸痰管，按需吸痰，患者口鼻腔可見白色Ⅱ度痰吸出，每次量約5 mL。實施口腔護理， 4 次/d。妥善固定導管，每班記錄導管深度，系帶松緊度適宜，避免對頸部傷口的壓迫。保持氣囊壓力25～30 cm H2O，每天測量4次。使用呼吸機期間，密切觀察患者潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率等，每小時觀察濕化效果并傾倒冷凝水，正確采集動脈血，監(jiān)測血氣結(jié)果并及時反饋醫(yī)生，每日評估脫機拔管指征。入院第14天患者生命體征平穩(wěn)，無呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生，給予拔除氣管插管。

2.2 感染性休克的集束化護理

患者入院時神志嗜睡，心率91次/min，呼吸急促，口唇紫紺，四肢濕冷，血壓測不出，尿量<0.5 mL/(kg· h)，乳酸8.1 mmol/L，降鈣素原22.5 ng/mL ，白細胞20.04×109/L，中性粒細胞18.24×109/L，提示發(fā)生休克。有研究[4]證實，盡早進行集束化治療可明顯降低感染性休克患者的病死率。相關(guān)研究[5]優(yōu)化了感染性休克治療流程的時間，內(nèi)容包括測量乳酸水平、使用抗生素前獲得血培養(yǎng)、使用廣譜抗生素、液體復蘇、血管活性藥物使用。集束化治療需要醫(yī)生、護士共同配合完成。醫(yī)生正確、及時開具醫(yī)囑，簽署知情同意書。一名護士核對醫(yī)囑，準備所需藥品，配置靜脈液體，抽取血標本；另一名護士保障靜脈通路暢通，遵醫(yī)囑開始液體復蘇，根據(jù)液體復蘇指南[6]，3 h共輸入林格氏液2 000 mL和20%人血白蛋白制劑200 mL，靜脈輸入哌拉西林鈉他唑巴坦鈉及甲硝唑抗感染，同時觀察心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量變化，隨時調(diào)整血管活性藥物，做好護理記錄。 此外，還需1名護士配合醫(yī)生完成中心靜脈、PICCO 導管置管操作，置管期間做好患者保暖工作。患者在確診感染性休克后50 min完成集束化治療流程，為搶救爭取了時間?；颊咭后w復蘇開始后6 h，收縮壓/舒張壓90/55 mm Hg、心率95次/min、尿量100 mL/h，復測乳酸水平2.4 mmol/L。

2.3 PICCO指導下的連續(xù)性腎替代療法的護理

連續(xù)性腎替代療法(CRRT)能連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分及溶質(zhì)，容量波動小[7]。容量狀況的監(jiān)測是 CRRT 治療成功與否的決定性因素[8]。應用 PICCO 容量指標能準確、可靠地評估患者容量狀態(tài)，對感染性休克患者的液體管理具有重要意義[9]?；颊逤RRT治療期間，未出現(xiàn)出血凝血現(xiàn)象。8月10日，患者暫停CRRT 治療，當日尿量達1 000 mL，腎功能指標好轉(zhuǎn)。8月12日拔除 PICCO 導管，無導管相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.1 容量管理： 準確記錄出入液量，合理安排每小時進量與出量，加強關(guān)注 CRRT各項參數(shù)設(shè)置是否合理。所有靜脈液體及腸內(nèi)營養(yǎng)均用機械泵控制速度。

2.3.2 生命體征的監(jiān)測： 由于治療中大量置換液的輸入以及體外循環(huán)丟失熱量，患者易出現(xiàn)低體溫，因此要注意保暖，將室溫控制在22～25 ℃。采用有創(chuàng)監(jiān)護儀實時監(jiān)測患者體溫，每小時記錄患者體溫。密切關(guān)注患者血壓、心率的變化，尤其是體外循環(huán)的開始與結(jié)束時生命體征變化。

2.3.3 血電解質(zhì)、腎功能的監(jiān)測： 上機后的第2、6、10 h，以及之后每隔4 h抽取血電解質(zhì)及腎功能。

2.3.4 PICCO校準： PICCO期間為保證監(jiān)測數(shù)值準確，每8 h使用4 ℃冰鹽水校準，每次20 mL, 在4 s內(nèi)勻速推注完畢，PICCO定標至少3次。

2.3.5 抗凝觀察與護理： 每4 h監(jiān)測凝血功能，監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)，根據(jù)參數(shù)調(diào)節(jié)抗凝藥物的劑量，使APTT維持在正常值的1.5倍～2.5倍(正常值31～ 43 s)。觀察患者傷口滲血、大便顏色、痰液性質(zhì)、皮膚溫度、顏色等情況，關(guān)注血透管路、濾器內(nèi)有無凝血。

2.3.6 血管通路的護理： 妥善固定血管通路，防止脫管，每次治療前后嚴格消毒接口處。治療結(jié)束時高濃度肝素封管，無菌敷料覆蓋。

2.4 頸部切口護理

及時切開引流，不僅可以排出膿液，還可以降低組織壓力，防止炎癥擴散、軟組織壞死和氣道阻塞[10]。該患者頸部皮膚及皮下組織全層切開，并以紗布填塞，切口滲出量大，需每日換藥3～4次。①早期換藥(術(shù)后第1—9 天)：由于創(chuàng)面較大，清除壞死組織后，充分敞開創(chuàng)面，運用3%過氧化氫、0.2%甲硝唑及生理鹽水沖洗后，干紗條填塞引流，敷料滲透后及時更換。治療9 d后，患者創(chuàng)面膿液及壞死組織明顯減少。②中期換藥(術(shù)后第10—24 天)：創(chuàng)面壞死組織已基本清除干凈，仍有較多滲出物。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)為鏈球菌、金黃色葡萄球菌等多種細菌，對慶大霉素、頭孢呋辛等藥物敏感，因此在沖洗創(chuàng)面后，以慶大霉素紗條覆蓋。治療2周后，創(chuàng)面滲出明顯減少。③后期換藥(術(shù)后第25—28天)：創(chuàng)面感染得到控制，肉芽組織新鮮，換藥時以干紗布擦拭肉芽組織刺激其生長，運用輔助微波治療儀對傷口進行照射。期間注意觀察患者體溫、血常規(guī)等指標變化，并留取壞死組織進行標本培養(yǎng)。患者8月29日轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)傷口換藥1月后出院，出院后定期門診傷口換藥，10月中旬傷口痊愈。

2.5 密切監(jiān)測血糖

對于蜂窩織炎合并糖尿病患者，在治療同時應考慮控制血糖才能有效提高治療效果， 如果只單純治療局部蜂窩織炎，則極易導致病情加重[11]。該患者有糖尿病史6年，未正規(guī)治療，入院后血糖較高。2011年美國糖尿病協(xié)會(ADA)[12]建議：住院危重癥患者血糖持續(xù)>10 mmol/L應給予胰島素治療，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在7.8～10 mmol/L(A級證據(jù))。給予普通胰島素50 U加入50 mL生理鹽水中靜脈泵入控制血糖。每2 h監(jiān)測血糖，參照上述范圍調(diào)整胰島素，血液凈化治療期間每小時監(jiān)測血糖，警惕低血糖發(fā)生?；颊咧委熎陂g血糖控制在7.9～9.8 mmol/L，無低血糖發(fā)生。

2.6 營養(yǎng)支持

患者入院時因感染而呈高消耗狀態(tài)，身體處于負氮平衡，血清總蛋白含量為41.3 g/L，白蛋白含量為25.56 g/L，血紅蛋白為79 g/L，均顯著低于正常值，且因創(chuàng)面有大量滲出液，蛋白及電解質(zhì)丟失較多，故在靜脈輸血、輸白蛋白的基礎(chǔ)上，給予足量腸內(nèi)營養(yǎng)支持。根據(jù)2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南[13]，1周內(nèi)熱量目標按照簡化公式25～30 kcal(kg·d)計算，根據(jù)患者理想體質(zhì)量計算其每日所需熱量為1625 kcal。入院第1天應用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)鼻飼液(瑞代, 0.9 kcal/mL)500 mL，輸注速度為30 mL/h，患者耐受良好。第2天增加400 mL，輸注速度調(diào)節(jié)至50 mL/h，輸注6 h后抽胃殘留量200 mL，患者無嘔吐。給予減慢輸注速度至30 mL/h；給予枸櫞酸莫沙必利膠囊100 mg鼻飼，3次/d；給予大黃芒硝各400 g腹部外敷，促進腸蠕動。每6 h測胃殘留量，每次胃殘留量≤150 mL。第3天早晨測胃殘留量100 mL，調(diào)節(jié)輸注速度50 mL/h，之后每日輸注1 500 mL，輸注速度80 mL/h，不足部分由靜脈營養(yǎng)補充。營養(yǎng)支持治療期間，密切觀察患者相關(guān)營養(yǎng)指標、大便情況及有無腹瀉，每6 h抽胃管測胃殘留量，及時評估患者有無返流、嘔吐、便秘、腹瀉等?；颊呷朐旱?天查血紅蛋白88 g/L，轉(zhuǎn)科當天查血紅蛋白101 g/L，白蛋白41.62 g/L。

3 討論

重癥頜面頸部蜂窩織炎病情進展迅速，如果延誤治療或治療不當，感染擴散蔓延可導致膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥，病死率高。對于此類患者，應重點加強氣道的評估與管理，同時要警惕感染性休克的發(fā)生，盡早識別和干預，提高感染性休克集束化管理的依從性。醫(yī)護人員還應重視血流動力學監(jiān)測及 CRRT 護理，及時手術(shù)切開減壓，徹底引流以及術(shù)后加強沖洗換藥。此外，在積極處理原發(fā)病灶及全身營養(yǎng)支持治療的同時，護理人員應密切監(jiān)測患者血糖變化，積極控制血糖水平，改善預后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。