王 蓓, 蓋海云, 馬明會, 李 萌

(1. 陜西中醫(yī)藥大學護理學院， 陜西 咸陽， 712046; 2. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院 護理部， 陜西 西安， 710016)

隨著人民生活水平日益提高，人民對健康的需求越來越多層次、多樣化，也對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系提出了更高的要求。在臨床工作中，護理人員是直醫(yī)療衛(wèi)生護理服務的直接提供者，必須不斷提高自身素質(zhì)和護理水平，以滿足人民群眾的需求。護理?？苹梢愿玫剡m應社會發(fā)展，因此《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中要求發(fā)展?？谱o士隊伍，提高專科護理水平[1]。近年來，中國專科護士事業(yè)取得了長足的發(fā)展，但各地在培養(yǎng)專科護士時也存在培訓對象的選擇、師資隊伍構(gòu)成層次、培養(yǎng)模式、考核形式不一致等問題，因此我國專科護士的培養(yǎng)的權(quán)威性和廣泛適用性還需要進一步發(fā)展。本文綜述了我國?？谱o士概念、發(fā)展、培養(yǎng)現(xiàn)狀等方面內(nèi)容，并對專科護士培養(yǎng)中存在的問題進行了思考和展望。

1 ?？谱o士概念與發(fā)展

1.1 概念

我國的?？谱o士相當于國外的高級實踐護士(APN)，指的是在充足的?？谱o理實踐經(jīng)驗之外，接受符合規(guī)定的繼續(xù)教育培訓，并獲得資格認證的注冊護士，具有較高水平的技術(shù)以及專長[2]。國內(nèi)首次出現(xiàn)專科護士的官方文件是2005年發(fā)布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005—2010年)》(以下簡稱為綱要)，綱要要求培養(yǎng)重點領(lǐng)域(ICU、手術(shù)室、急診、器官移植和腫瘤)的專業(yè)化護理人才。在引入過程中為了更符合我國國情，我國專科護士概念根據(jù)當時護理人員的學歷構(gòu)成等做了調(diào)整。在其他國家，APN指的是具有碩士學位，擁有高深的專業(yè)知識、技能及豐富的工作經(jīng)驗，能夠不在醫(yī)生監(jiān)督下獨立工作，能夠處理個體、家庭或社區(qū)實際存在的或潛在的健康問題，具有復雜的臨床決策能力和臨床護理能力，促進健康，維護健康的注冊護士[3-5]。

1.2 發(fā)展

APN最早出現(xiàn)在美國，到20世紀80年代時確定了APN這一名稱并且通過制定法律保障了APN的合法性。隨后APN在歐洲各國家(尤其的醫(yī)生資源短缺的國家)迅速發(fā)展。亞洲出現(xiàn)相對較晚，日本護理協(xié)會(JNA)在1987年開始建立資格認證體系，JNA于1995年制定了認定護士(CN)制度，CN制度相當于國內(nèi)的?？谱o士制度。韓國從2003年開始發(fā)展?？谱o士[6-9]。

2 專科護士培養(yǎng)的現(xiàn)狀

2.1 培養(yǎng)對象的學歷、工作年限等要求不一致

2007年原衛(wèi)生部發(fā)布了《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》(以下簡稱培訓大綱)，指導了如何培養(yǎng)包括ICU、手術(shù)室和急診等5個重點領(lǐng)域的?？谱o士，對于培養(yǎng)對象的要求是具備2年以上臨床護理工作經(jīng)驗的注冊護士[10]。由于當時我國護理事業(yè)發(fā)展不足，護士的學歷水平較低，所以大綱中沒有關(guān)于?？谱o士的學歷要求，這與國外大多要求專科護士有碩士學位不同[4, 5, 11]。2009年印發(fā)的《軍隊?？谱o士培訓大綱》，要求培訓對象是具有護理專業(yè)大專以上學歷，并且從事本?？婆R床護理工作至少 2年以上的注冊護士[12]。之后，各地在培養(yǎng)?？谱o士時選擇培養(yǎng)對象的要求有差異，大部分只要求大專以上學歷，有2年以上的?？谱o理實踐經(jīng)驗，有部分研究者在制定培養(yǎng)方案時運用了德爾菲法專家進行咨詢后確定了選拔標準[13-15]。安徽省在培養(yǎng)手術(shù)室?？谱o士時對培養(yǎng)對象的選取標準較為全面，具有參考價值，具體內(nèi)容包括：省內(nèi)二級及以上醫(yī)院手術(shù)室護士，具有護理大專及以上學歷，護師及以上專業(yè)職稱，手術(shù)室?？谱o理5年及以上護理實踐經(jīng)驗(本科學歷3年)，大學英語4級及以上或相當于4級水平[16]。

2.2 師資隊伍構(gòu)成層次不同

原衛(wèi)生部出臺的大綱中并沒有規(guī)定師資構(gòu)成層次，所以師資隊伍的建立由各培養(yǎng)單位自行決定。由于各地醫(yī)療教育發(fā)展水平不一致，因此師資隊伍構(gòu)成層次差別較大。有的培養(yǎng)方案中只規(guī)定了培訓教師的?？茖嵺`時長，一般為具有5年以上?？谱o理實踐經(jīng)驗，有些還對培訓教師的職稱、學歷和科研成果等提出了要求[13, 17-20]。劉嬌嬌等[13]、崔麗萍等[18]和柏亞妹等[19]運用德爾菲法制定了師資條件，其中劉嬌嬌等[13]在構(gòu)建靜脈治療?？谱o士培養(yǎng)與認證管理模式中規(guī)定的師資條件較為詳細，分別對理論授課老師和臨床實踐導師學歷、職稱、工作經(jīng)驗、學術(shù)能力等方面做了較為明確的描述。

2.3 培養(yǎng)模式不一致

在培養(yǎng)?？谱o士時，有些培訓單位選擇脫產(chǎn)培訓，有些則選擇了半脫產(chǎn)培訓。培訓時間差異較明顯，在培訓時長上多數(shù)選擇了3個月，包括1個月的理論培訓和2個月的臨床實踐，最短的培訓時間為5周，最長為6個月[15-16]。培訓形式選擇最多的是理論授課和臨床實踐。在已開展的培訓中最具有較新穎的培訓形式是五個“1”創(chuàng)新培訓模式，分別為：由1周的網(wǎng)課學習、1個月的理論學習、1個月的臨床實踐、1年的?？七M修、1年的導師追蹤[21]。各單位培訓時使用的教材多是培訓單位主編。培訓內(nèi)容由培訓單位制定，差別較大，主要集中在護理學、醫(yī)學基礎(chǔ)知識、專科理論知識、專科實踐技術(shù)、護理科研等方面。

2.4 考核形式及內(nèi)容有差別

多數(shù)培訓單位在培訓結(jié)束后會對學員進行理論和實踐的考核，考核形式多樣，例如通過理論考試、技能考核、綜述及個案論文和實踐記錄進行綜合考核或者通過綜合應用能力(多站式考核)、技能考核、理論考核、平時成績、結(jié)業(yè)報告、結(jié)業(yè)答辯進行考核[12, 19]。

2.5 缺乏統(tǒng)一認證和再認證體系

目前，我國專科護士資格通常由中華護理學會、各省衛(wèi)健委、各醫(yī)院等組織或機構(gòu)來認證，沒有明確的再認證期限和方法[9,13]。郭玉麗等[22]提出再認證體系專科護士健康持續(xù)發(fā)展的保障，通過德爾菲法確定了工作考核、學習考核、教學考核、科研考核、再認證考核五個項目作為一級指標建立再認證體系。

2.6 崗位定位不清晰及薪酬水平變化不大

研究[23]顯示大部分護士在取得?？谱o士認證后的薪酬水平變化不大，從事崗位主要以責任組長和總帶教為主。呂婷婷等[24]在研究中也發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)?？谱o士仍然從事一般護理工作。

3 ?？谱o士培養(yǎng)的思考

隨著護理事業(yè)的發(fā)展，專科護士出現(xiàn)在越來越多的領(lǐng)域中，專科護士在提高患者滿意度、降低不良事件發(fā)生率、改善患者生活質(zhì)量等方面起到了重要作用。但由于我國各地經(jīng)濟、醫(yī)療發(fā)展水平不一樣，在培養(yǎng)?？谱o士時，培訓對象的選擇、師資隊伍構(gòu)成層次、培養(yǎng)模式、考核形式不一致等問題的存在，使我國?？谱o士培養(yǎng)的權(quán)威性和廣泛適用性還需要進一步發(fā)展。同時醫(yī)院在管理?？谱o士時，對?？谱o士的崗位定位還存在一些問題，這些可能會影響到其他護士參與專科護士培養(yǎng)的積極性，阻礙我國專科護士的發(fā)展。

3.1 建立標準化培養(yǎng)體系

2007年原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了培訓大綱，以指導各地規(guī)范開展?？谱o理領(lǐng)域的培訓工作。醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展對?？谱o士的培養(yǎng)提出了更高的要求，為了適應現(xiàn)階段?？谱o士發(fā)展需要，建議可以由國家衛(wèi)健委牽頭，各省衛(wèi)健委協(xié)助調(diào)查?？谱o士事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀后，修訂新的培訓大綱。

3.1.1 擴大開展領(lǐng)域： 進入21世紀以來，我國護理事業(yè)高速發(fā)展，各領(lǐng)域都需要優(yōu)秀的護理人才，所以培養(yǎng)?？谱o士的領(lǐng)域需要擴大。尤其是我國進入老齡化社會后，老年護理領(lǐng)域急需要大批的護理人員。

3.1.2 提高并統(tǒng)一培養(yǎng)對象選拔標準： 我國在培養(yǎng)?？谱o士時一般要求是大專以上學歷，具有2年以上專科實踐經(jīng)驗，但隨著我國護理教育體系逐漸完善，護士的學歷水平進一步提高，大專學歷已經(jīng)成為臨床護士學歷的主要構(gòu)成層次，并且比例還在上升[25-26]。在這種情況下，可以考慮與國際接軌，將培養(yǎng)專科護士的學位標準提高到碩士學位及以上，同時要求具有3年及以上的專科實踐經(jīng)驗。

3.1.3 規(guī)范師資構(gòu)成： 各省衛(wèi)健委可以委托省內(nèi)高校和三甲醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)?？谱o士。對授課老師的學歷、?？谱o理實踐時長、職稱及科研成果等應有明確要求。

3.1.4 確定培訓模式： 脫產(chǎn)培訓可以使培訓對象更專注于學習，以取得良好的培訓效果。我國在培訓專科護士時以短訓為主，培訓時間短，項目集中，培訓對象的收獲比較有限。王永瓊等[27]的調(diào)查結(jié)果顯示可以選擇理論與實踐并重，授課多元化以及為期 3 個月的培訓周期?；诎l(fā)達的多媒體平臺，在培養(yǎng)時可以考慮在集中培訓之前進行網(wǎng)絡授課，可引入微課、慕課等線上教學手段來提高教學效果[28]。培訓開始后檢驗線上學習成果，同時加強實踐培訓，可以采取理論-實踐-再理論-再實踐的模式來提高培訓效果。此外，可聯(lián)合運用多種教學模式，例如李丹丹等[29]提出的“(1+1)3培訓”模式，即“探索問題+師生合作”“視頻課堂+線下座談”“理論爭鳴+情景操作”三位一體。

培養(yǎng)內(nèi)容的設定既要考慮到護士對培訓各方面期望不同，綜合考慮護士期望，以充分達到培訓目的，也要明確培養(yǎng)目標是有更廣的知識面和更強的決策實踐能力的?？谱o士。培養(yǎng)內(nèi)容應該比普通護士的培養(yǎng)內(nèi)容更全面和更深入，應兼顧醫(yī)學、護理基礎(chǔ)理論知識，同時加大護理科研、社會人文、護理教學等內(nèi)容[30-31]。

3.1.5 組織統(tǒng)一考核： 可參照醫(yī)師資格證的考核方法，進行統(tǒng)一的技能考試和綜合筆試，考慮到?？谱o士的特點，還應該有關(guān)于處理臨床問題的能力和臨床決策能力的考核。

3.2 構(gòu)建認證和再認證體系

3.2.1 初次認證體系： 為保障認證體系在全國范圍內(nèi)的適用性，認證工作應由國家衛(wèi)健委統(tǒng)一組織開展，省級衛(wèi)健委具體實施。培訓對象在完成培訓項目并通過考核后在省級衛(wèi)健委認證，并在醫(yī)院進行注冊上崗。

3.2.2 再認證要求： “一次認證，終身享有”的模式不利于?？谱o士的發(fā)展和保障患者的安全，所以應確立再認證模式，明確再認證年限。再認證要求應該包括從事專科實踐的時長、繼續(xù)教育學分、科研成果、解決臨床問題等方面。

3.3 探索更多崗位

醫(yī)院在管理?？谱o士時可以設立?？谱o士崗位，制定?？谱o士崗位職責，設置崗位津貼，使專科護士在處理臨床復雜情況、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務、培養(yǎng)新護士等方面發(fā)揮更大的作用。同時還可以在現(xiàn)有條件下探索符合我國國情的護士門診制度，以便為患者提供安全、便利的健康服務[32]。

3.4 在實踐中培養(yǎng)?？谱o士

專科護士的培養(yǎng)是一個系統(tǒng)的過程，培養(yǎng)方案的設計要著眼于實踐，要在實踐中運行、檢驗后才能得知效果如何，并根據(jù)實踐后的結(jié)果對培養(yǎng)方案進行反饋，才能促進?？谱o士培養(yǎng)的發(fā)展。