★ 陳立浩 蔣鵬飛 彭俊 彭清華, ***（.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 4008；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長(zhǎng)沙 40007）

干眼是由各種原因?qū)е碌难蹨I質(zhì)、量異?；蛘吡黧w動(dòng)力學(xué)異常，造成淚膜不穩(wěn)及眼表?yè)p害并伴隨有一系列眼部癥狀的疾病[1]。其發(fā)病率逐年升高，已嚴(yán)重影響到人民群眾的眼健康，因此受到包括中醫(yī)藥行業(yè)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。

全國(guó)高等教育中醫(yī)藥行業(yè)規(guī)劃教材第10版《中醫(yī)眼科學(xué)》中將干眼（白澀?。┓譃?型，分別為肺陰不足證、肝經(jīng)郁熱證、氣陰兩虛證、邪熱留戀證[2]。臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)除這4個(gè)證型外，脾陽(yáng)虧虛證干眼患者也存在。目前中醫(yī)眼科醫(yī)師對(duì)干眼的常用治療方法以滋陰清熱為主，然而有時(shí)收效并不滿意。筆者在臨床上應(yīng)用附子理中丸治愈干眼驗(yàn)案1例，現(xiàn)介紹如下，以供參考。

1 臨床資料

患者，女，24歲。主訴：雙眼干澀7月余。患者自訴平素用眼較多，自2018年2月行雙眼皮重瞼術(shù)后，漸感雙眼干澀灼痛、迎風(fēng)流淚，3月份前往某院就診，檢查：雙眼結(jié)膜稍充血，眼角有白色分泌物，瞼板腺腺體缺如，淚膜破裂時(shí)間：右眼7s，左眼5s；淚液分泌試驗(yàn)：右眼4mm/5min，左眼3mm/5min。診斷：1.干眼（雙眼）；2.瞼板腺功能障礙（雙眼）。治療：外用玻璃酸鈉、加替沙星、貝復(fù)舒滴眼液以及維生素A眼膏等，無(wú)明顯效果，癥狀反復(fù)，此后每月至少1次復(fù)診，期間服用中藥，治以滋陰為主，方以杞菊地黃丸合增液湯加減，效果甚微。最嚴(yán)重時(shí)患者雙眼干澀灼痛，難以睜開，?？茩z查雙眼淚膜破裂時(shí)間減至1s。考慮瞼板腺功能障礙、油脂分泌較少所致，患者分別于2018年7月初、7月中旬行瞼板腺按摩，自述無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)干澀難忍，心理壓力巨大，且嚴(yán)重影響日常生活。現(xiàn)患者癥見：雙眼干澀、灼痛，晨起刺痛明顯，畏寒喜暖，汗出較少，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)咳嗽咳喘，時(shí)有口干、無(wú)口苦，納食較差，大便稀溏，小便正常；舌淡紅，苔白，舌苔肺區(qū)凹陷，脈右寸部弱、右關(guān)部澀。

2 理法方藥

2.1 理法分析 詢問病史，察及該患者平素喜食生冷，夏日久吹空調(diào)，以致寒邪傷脾，日久傷陽(yáng)；脾陽(yáng)虧虛，故見納差便溏、畏寒喜暖。脾五行屬土，肺五行屬金，土生金，母虛故子虛，患者舌苔肺區(qū)凹陷，右寸弱均為肺金虛之象，肺散布津液于全身，肺虛無(wú)法輸布津液于眼絡(luò)，故見雙眼干澀等癥。溯其本源，為脾陽(yáng)虧虛所致。虛則補(bǔ)其母，肺金之母即為脾土，當(dāng)治以“培土生金”法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為淚膜概念在干眼治療中舉足輕重。淚膜水液層包含水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素、激素、抗菌物質(zhì)、細(xì)胞因子、肽類生長(zhǎng)因子和免疫球蛋白等諸多物質(zhì)，發(fā)揮著濕潤(rùn)并保護(hù)眼表的作用；淚膜脂質(zhì)層由非極性脂肪層和極性脂肪層構(gòu)成，起到減少淚膜水液層蒸發(fā)、防止淚液外溢、以及潛在抗菌作用[3]。而淚膜中水液層與脂質(zhì)層分別由瞼板腺和淚腺分泌形成，他們的解剖位置上處于上下眼瞼處，中醫(yī)認(rèn)為上下胞瞼屬于脾胃。胃腐熟水谷，脾運(yùn)化水谷，肺傳脾之精于各經(jīng)絡(luò)、臟腑，從而濡養(yǎng)眼球。如果脾胃功能失司，則無(wú)法生化津液，從源頭上導(dǎo)致干眼。綜上，該病例從脾胃論治較為合理。

2.2 方藥治療 附子理中丸由炮附子、干姜、人參、白術(shù)、甘草組成，其方記載于《太平惠民和劑局方》[4]，自宋代開始，時(shí)至今日應(yīng)用仍十分廣泛。方中附子、干姜配伍溫陽(yáng)祛寒，白術(shù)健脾，人參養(yǎng)陰益氣，甘草調(diào)和諸藥，共奏溫陽(yáng)祛寒之功。附子理中丸可應(yīng)用于虛寒諸證[5]，與該患者病、癥、證相符，故予以此方治療。用法：10g，口服，2次/日，15d為一療程，囑其避寒暑、調(diào)飲食、暢情志，15d后復(fù)診?；颊哂?5日后反饋：經(jīng)治療，眼睛干澀程度大幅緩解，已基本不影響正常生活。淚膜破裂時(shí)間：右眼12s，左眼9s；淚液分泌試驗(yàn)：右眼14mm/5min，左眼12mm/5min。囑患者停藥（注：附子理中丸的應(yīng)用劑量及服藥周期應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，王建凱等認(rèn)為醫(yī)者對(duì)寒熱虛實(shí)辨證失誤或是患者個(gè)體差異對(duì)烏頭堿耐受不同都可能引起中毒反應(yīng)[6]；楊曉穎也指出超劑量、超使用范圍、超使用時(shí)長(zhǎng)應(yīng)用附子理中丸引發(fā)不良反應(yīng)[7]）節(jié)用目力，忌食生冷，不適隨診。追訪2個(gè)月，療效穩(wěn)定。

3 討論

目前中醫(yī)臨床治療干眼，常采用滋補(bǔ)肝腎法、潤(rùn)肝明目法、疏肝養(yǎng)陰法、養(yǎng)血潤(rùn)目法、活血健脾法、潤(rùn)燥明目法、補(bǔ)益氣血法、益氣滋陰潤(rùn)目等法，或?qū)７津?yàn)方治療，或中成藥治療，或針灸治療，或中藥噴霧、熏蒸，或推拿治療，或多法合用[8]，很少有人采用溫陽(yáng)祛寒之法。

實(shí)際上，陽(yáng)虛及寒邪也可導(dǎo)致干眼，兩者或相伴而生，或互為因果關(guān)系。蔣鵬飛等曾從陽(yáng)虛角度對(duì)干眼進(jìn)行了相關(guān)探討[9]；筆者也論述了燥為標(biāo)、寒為本的寒燥導(dǎo)致干眼的合理性[10]。當(dāng)前在中醫(yī)臨床上應(yīng)用附子理中丸治療干眼較為少見。附子理中丸作為溫陽(yáng)祛寒的經(jīng)典丸劑，在此例干眼中收效較好，得力于醫(yī)者堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念，辨證準(zhǔn)確，方藥對(duì)證。