★ 王河寶 胡芳 喻松仁（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色所在。疾病是動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的過(guò)程，在疾病發(fā)展的各個(gè)階段，臨床癥、證各異，因此需要辨證。慢性腎衰由于致病因素多樣，涉及臟腑不一，臨床表現(xiàn)多樣，病情、病程有別，臨床醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)的角度不同，因此辨證分型各持己見(jiàn)，有從病因角度辨證，有從病性角度分類(lèi)，有從病位辨證，有從病情輕重程度進(jìn)行辨證，不一而足?，F(xiàn)將臨床常見(jiàn)辨證分型概述于茲。

1 陰陽(yáng)辨證

八綱辨證是中醫(yī)學(xué)多種辨證方法之一，其中陰陽(yáng)是八綱辨證之總綱，統(tǒng)領(lǐng)其它六綱，因此有將八綱辨證歸為“二綱六辨”之說(shuō)。韓振杰[1]從陰陽(yáng)二綱的角度對(duì)慢性腎衰進(jìn)行辨證，認(rèn)為慢性腎病應(yīng)當(dāng)分陰虛、陽(yáng)虛，其中陽(yáng)虛以脾腎陽(yáng)虛為主，陰虛以肝腎陰虛為多見(jiàn)。李俊彪[2]認(rèn)為慢性腎衰疾病的發(fā)生，病因眾多，涉及臟腑不一，臨床表現(xiàn)多種多樣，但總不離陰陽(yáng)失調(diào)，因此主張從陰證、陽(yáng)證分型，從而能起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、易于掌握的目的。

2 虛實(shí)辨證

2.1 實(shí)證為主 張?jiān)倏档萚3]認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)是慢性腎病的重要證型，因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱之邪，或濕熱瘡毒內(nèi)侵、或藥源性濕熱的影響，致濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，日久變生多證，如濕熱蘊(yùn)結(jié)日久導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈阻滯，而濕熱痰瘀膠結(jié)日久致慢性腎病。趙紹琴[4]認(rèn)為慢性腎衰是因?yàn)闈駸嶂吧钊霠I(yíng)血，瘀阻脈絡(luò)，蘊(yùn)久化毒而致，臨床辨證以實(shí)證為主，并提出了“慢性腎病非腎虛”的觀點(diǎn)。趙文遠(yuǎn)[5]根據(jù)慢性腎病的舌、脈、色、癥及病史狀況論證了慢性腎病非腎虛的特點(diǎn)，他認(rèn)為慢性腎病是由急性腎炎發(fā)展而來(lái)，而急性腎炎是因?yàn)楦惺芡庑岸l(fā)病。在疾病進(jìn)程中，外邪未得根治，又添新邪，病愈久，邪愈深，是邪實(shí)為病；從舌象看，慢性腎病多見(jiàn)舌質(zhì)紅或紅絳而干、舌苔膩根厚、舌底絡(luò)脈紫黑，一派熱瘀營(yíng)血之象；在脈象上多為濡、滑、弦或細(xì)，但多數(shù)脈兼有數(shù)象，且沉取有力，而在尿毒癥期，六脈可見(jiàn)弦滑洪數(shù)，屬邪蓄成毒之征；面色上，多晦暗滯濁，病情愈久，面色晦濁日甚，為血分瘀滯，絡(luò)脈不和之象；從癥狀上看，多見(jiàn)煩躁、夜寐夢(mèng)多、便干、溲赤、皮膚瘙癢等，皆為熱盛之征。張?zhí)煨鉡6]認(rèn)為實(shí)邪阻滯是慢性腎衰發(fā)生發(fā)展的主要原因，臨床分為下焦?jié)駸嶙C、寒熱錯(cuò)雜證、血虛血瘀證、脾腎氣虛血瘀證、血瘀水停證、陽(yáng)虛濁阻證、血瘀濁停證、毒蘊(yùn)濁積證八型，且八型中以實(shí)證為主。

2.2 虛證為主 腎為先天之本，總領(lǐng)一身之陰陽(yáng)，全身的臟腑、陰陽(yáng)活動(dòng)均離不開(kāi)腎，腎與人的生長(zhǎng)壯老已有密切關(guān)系，在整個(gè)生命活動(dòng)中，腎陰、腎陽(yáng)不斷消耗，以至衰竭，因此歷史上眾多醫(yī)家認(rèn)為腎病無(wú)實(shí)證，應(yīng)從虛證辨治。周恩超[7]認(rèn)為腎虛是慢性腎病發(fā)生的根本病機(jī)，臨床辨證以虛證為主。林威遠(yuǎn)等[8]認(rèn)為慢性腎衰以虛證多見(jiàn)，臨床分脾腎氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛五種證型。王永鈞[9]認(rèn)為慢性腎衰病程久，涉及臟腑廣，主要以肝、脾、腎三臟為主，臨床辨證將慢性腎衰分為脾腎兩虛、肝腎陰虛和腎虛型三型。腎為先天之本，脾為后天之本，二者緊密聯(lián)系，相互影響。陳智新等[10]認(rèn)為脾腎虧虛、陰陽(yáng)不足是慢性腎衰的主要原因，將該病分為脾腎兩虛、脾腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛三型。

2.3 虛實(shí)夾雜證 疾病是動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，在疾病的變化過(guò)程中，往往因?qū)嵍撂?，或因虛而夾實(shí)，成虛實(shí)夾雜的證候，慢性腎衰也不外此。趙振昌[10]認(rèn)為脾腎衰疲是慢性腎病的病理基礎(chǔ)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是慢性腎病的主要癥結(jié)，虛實(shí)夾雜呈現(xiàn)在慢性腎病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程中。孫升云[11]認(rèn)為慢性腎病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)為水濕、痰濁、瘀血等，正虛邪實(shí)貫穿疾病始終。王濟(jì)生[12]認(rèn)為慢性腎衰多因虛而發(fā)病，因臟腑虛損，正氣不足而致邪戀，形成虛實(shí)夾雜之證，臨床分為脾腎虧虛、濕濁水毒瘀血儲(chǔ)留證；脾腎氣陰兩虛、濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)證；脾腎陽(yáng)虛、水瘀互結(jié)證；濕熱中阻，濁邪犯胃證；濕濁中阻犯胃證五種證型。

3 六經(jīng)辨證

張仲景《傷寒論》確立了六經(jīng)辨證方法，多用于外感病的辨證，但事實(shí)證明，六經(jīng)辨證同樣適用于內(nèi)傷雜病的辨證。時(shí)振聲[13]依據(jù)六經(jīng)辨證的方法，將慢性腎衰分為厥陰少陽(yáng)俱病證，厥陰陽(yáng)虛濁逆證，厥陰陽(yáng)虛、濁瘀互結(jié)證三型。杜雨茂[14]認(rèn)為慢性腎病的病變過(guò)程符合六經(jīng)的傳變規(guī)律，也主張從六經(jīng)辨證進(jìn)行分型論治。孫云松[15]認(rèn)為慢性腎衰的病機(jī)與厥陰病的陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)病機(jī)相應(yīng)，將慢性腎衰辨證為厥陰風(fēng)證、厥陰血證。

4 病因辨證

任何疾病均有致病因素，張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中曰：“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷?！彼未悷o(wú)擇補(bǔ)充完善張仲景病因說(shuō)，提出“三因?qū)W說(shuō)”。慢性腎衰致病因素眾多，臨床醫(yī)家因此而辨證不一。郭銘信[16]根據(jù)慢性腎衰的致病因素不同，臨床分為風(fēng)熱郁表型、水濕停滯型、濕熱內(nèi)阻型、濕濁壅滯型、瘀血阻滯型等證型。謝宏明等[17]認(rèn)為濕、濁、瘀、毒是慢性腎病發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，而其形成以后，又成為新的致病因素，主張從濕、濁、瘀、毒辨證論治。

5 臟腑辨證

鄭平東[18]認(rèn)為慢性腎衰病程長(zhǎng)，涉及臟腑較多，且相互影響，臨床上應(yīng)根據(jù)五臟虛損情況進(jìn)行辨證，具體分為：腎病及脾，濁氣上逆（包括濁邪熱化、濁邪寒化）；腎病及肝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；腎病及心，陽(yáng)竭邪陷（包括心陽(yáng)不振、邪陷心包）；腎病及肺，肺腎兩衰。王永鈞[26]將慢性腎衰分為脾腎兩虛、肝腎陰虛和腎虛型三型 。程惠學(xué)等[19]根據(jù)慢性腎衰病變過(guò)程及損傷臟腑的不同，辨為脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型、脾腎氣陰兩虛型和肝腎陰虛型。

6 分期辨證

屠立茵等[20]根據(jù)慢性腎衰的病情輕重程度不同首先分為初期、中期和后期，在每期中再進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。在病變初期以正虛為主，邪實(shí)不明顯，分為脾腎氣（陽(yáng)）虛、脾腎氣陰虛、肝腎陰虛、氣血陰陽(yáng)俱虛證；病變中期正虛漸甚，腎化氣行水功能下降，邪濁內(nèi)蘊(yùn)漸重，在初期正虛辨證基礎(chǔ)上，多夾濕濁、水濕、濕熱或瘀血；病變后期脾腎衰敗，濕濁水毒瘀血潴留，上犯脾胃、蒙閉心神、引動(dòng)肝風(fēng)、灼傷營(yíng)血、凌心射肺等，此時(shí)應(yīng)以正虛、邪實(shí)之輕重標(biāo)本辨證論治。

為了規(guī)范慢性腎衰的辨證分型，我國(guó)1983年全國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)將慢性腎炎分為水腫、腎勞和腎衰三個(gè)階段，后兩個(gè)階段被確認(rèn)為慢性腎衰，而在腎勞中分脾腎氣虛、肝腎陰虛、腎元虧虛、腎虛濕熱、腎虛瘀滯五型；腎衰階段分濕濁聚集和濁邪壅閉二型[21]。此種分階段并于各階段進(jìn)行辨證分型的特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)于疾病動(dòng)態(tài)變化中辨證論治的本質(zhì)，但仍有不足，比如虛、實(shí)證型的混雜，并不能概括臨床實(shí)際情況。1987年天津《慢性腎衰中醫(yī)辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[22]分為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛和陰陽(yáng)兩虛正虛五型；外感、痰熱、水氣、濕濁、濕熱、瘀血、風(fēng)動(dòng)及風(fēng)燥邪實(shí)八種。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將慢性腎衰分為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛正虛五型；標(biāo)實(shí)為濕濁、濕熱、水氣、瘀血、風(fēng)動(dòng)。

7 討論

慢性腎衰病因多樣、病理變化復(fù)雜、病變過(guò)程遷延反復(fù)，眾醫(yī)家認(rèn)識(shí)的角度不同，因而對(duì)其辨證分型各持己見(jiàn)，莫衷一是?？陀^地講，從陰陽(yáng)、虛實(shí)、六經(jīng)、病因、臟腑、臨床分期等進(jìn)行辨證分型，這些辨證方法本身就存在不確定性，在內(nèi)容上多有交叉，如陰陽(yáng)辨證，既含疾病的病因，又包含疾病的病性、病位等；六經(jīng)辨證既可概括疾病的病位，也可揭示其病程的變化。因此，規(guī)范化是中醫(yī)學(xué)一直面臨的一個(gè)重要課題。隨著社會(huì)的發(fā)展，理論和實(shí)踐研究的深入，慢性腎衰的中醫(yī)辨證分型將會(huì)進(jìn)一步向規(guī)范化、客觀化邁近。筆者認(rèn)為，慢性腎衰中醫(yī)辨證分型應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，從實(shí)際出發(fā)，以教學(xué)、科研及臨床實(shí)踐為依托，多學(xué)科交叉，中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀檢測(cè)相結(jié)合，定性分析與定量檢測(cè)相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，將有益于慢性腎衰病證的規(guī)范化辨證。