★ 曹青青 陳思聆 熊漢鵬（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

臨床上肺系疾病一般以各種肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及肺癌最為常見(jiàn)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論論述：肺，“臟之長(zhǎng)”也，概述了肺之生理特性，肺為華蓋、肺為嬌臟、肺氣宣降。其病理基礎(chǔ)為六淫之邪受侵人體，常先襲肺，而后肺氣的宣肅運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)無(wú)序，呼吸調(diào)配功能受阻，隨之出現(xiàn)一系列以“咳、痰、喘、熱”為主的肺部四大癥狀。相對(duì)之采取止咳化痰、清熱平喘等治療原則，但效果有時(shí)并不理想?！胺闻c大腸相表里”是中醫(yī)學(xué)理論之一，臟腑相表里關(guān)系是否協(xié)調(diào)合一，腸腑之氣是否通暢勢(shì)必影響肺氣之清肅，從而伴隨疾病咳嗽、喘息等癥狀。故此在預(yù)防治療肺系疾病發(fā)生時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)變整體觀念，合理運(yùn)用通腑之劑，使得腸腑之氣暢通，肺氣才能得到更好地清肅，故理應(yīng)從整體入手考慮肺系疾病的治療。現(xiàn)將清肺通腑湯在治療肺系疾病中痰熱壅肺型的研究概況綜述如下。

1 清肺通腑湯治療肺系疾病中痰熱壅肺型的理論基礎(chǔ)

通腑法為中醫(yī)八法中的“瀉下法”，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論當(dāng)中“肺與大腸相表里”，從腸論肺，研究清肺通腑湯治療肺部疾病中痰熱壅肺證，其中患者多見(jiàn)咳嗽、咯痰黃稠量多，胸悶氣喘息粗，或喉中痰鳴，煩躁不安，發(fā)熱口渴，腹痛脹滿拒按，氣逆噯氣，小便短赤，大便干結(jié)或不通，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等癥。就《靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭(zhēng)。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺?！薄睹}因證治·卷三》亦有云：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！惫食Ｔ谥委熒喜扇　傲酝橛谩痹瓌t更好地使臟腑表里達(dá)至協(xié)同。肺為嬌臟，居于上焦，形若傘罩，不耐邪侵，稍感外邪，清肅之令不行為病。自古“百病兼有痰”之說(shuō)，肺感外邪，肺氣失宣，清肅失司，聚而生痰，致痰熱壅肺，見(jiàn)咳喘痰熱等癥。在《明醫(yī)指掌》中：“大腸為肺之腑，肺主清化，脾土受病則不能生金，而肺失清化之令，臟不受病而病其腑，故大腸受之”，其中闡述了肺與大腸兩者動(dòng)態(tài)聯(lián)系，并有研究顯示肺-腸軸之間存在的內(nèi)外變化可相互影響[1]。因肺朝百脈，居高臨下，主一身之氣，調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)的宣發(fā)肅降，而大腸主人體傳導(dǎo)糟粕，其功能的運(yùn)行必需依賴肺氣與脾氣融合布散帶來(lái)的水谷津液營(yíng)養(yǎng)，與此同時(shí)，肺氣之肅降順達(dá)最后才能完成人體糟粕排泄的正常。倘若

肺氣受邪而病不能有效順達(dá)下降于腸腑，反之，遇腸腑傳導(dǎo)糟粕功能障礙也會(huì)影響肺氣之清肅，循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始，勢(shì)必影響手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣暢通不順致病[2]?；诖?，臨床治療哮喘之時(shí)，若肺腸表里關(guān)系失去平衡，腑氣不通之癥與肺氣清肅功能互為因果，如此惡性循環(huán)會(huì)導(dǎo)致疾病加重[3]。

2 清肺通腑湯治療肺系疾病中痰熱壅肺型的臨床研究

2.1 重癥肺炎 中醫(yī)隸屬“肺癰”“風(fēng)溫犯肺”，《醫(yī)門法律》倡議“以清肺熱，救肺氣”為要法。本病是在肺經(jīng)痰熱素盛或正氣內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)熱毒邪，阻遏肺氣，肺氣清肅功能受礙，于肺與大腸通過(guò)表里、陰陽(yáng)相聯(lián)系，迫使其邪受達(dá)腸腑，內(nèi)外合邪所致的溫病[4]。吳又可《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》中提出“溫病勿拘下不厭遲”，談及溫病通過(guò)瀉熱通腑可以有效地截?cái)嗖?shì)，防止逆?zhèn)餍陌黐5]。鄭彩蓮等[6]選取96例重癥肺炎兼痰熱壅肺證患者無(wú)差別隨機(jī)分為兩組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上再予清肺通腑湯治療，兩組治療后運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)比較患者咳、痰、喘、熱等癥狀評(píng)分、血清中血沉、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、白細(xì)胞介素-6及白細(xì)胞介素-10中炎癥因子表達(dá)較治療前明顯降低（P＜0.05），臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論表明清肺通腑湯能夠有效改善重癥肺炎痰熱壅肺證患者的臨床癥狀，降低炎癥因子水平及臨床肺部感染評(píng)分，提高臨床療效。

2.2 支氣管哮喘 屬于中醫(yī)“哮證”“喘證”范疇，病位在肺，病理多因素痰伏肺，再加外感六淫、情志勞倦、飲食厚味痰阻氣道，肺失肅降。通過(guò)“肺與大腸相表里”產(chǎn)生了生理及病理相關(guān)的哮喘病，治療上同樣會(huì)出現(xiàn)互為表里的情況[7]。趙琦峰[8]將160例支氣管哮喘急性期痰熱壅肺型患者采用隨機(jī)分組法，分為兩組，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用宣肺通腑湯。結(jié)果兩組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療組治療后的PEF、FVC、FEV1等數(shù)值均高于對(duì)照組，臨床總有效率也同樣高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明宣肺通腑湯能夠緩解支氣管哮喘急性發(fā)作期痰熱壅肺型患者臨床癥狀，提高患者的肺功能水平。

2.3 慢性阻塞性肺疾病 在中醫(yī)學(xué)中隸屬“咳嗽”“肺脹”“喘證”等范疇，以慢性咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，臨床治療發(fā)現(xiàn)多伴有腹脹、便秘癥狀。從“肺與大腸相表里”，六腑以降為順，肺腸論之，當(dāng)腸腑以通為先，故清通腸腑，可達(dá)到立竿見(jiàn)影、宣肅肺氣的作用。于雪峰[9]采用肺腸同治法，加用清肺通腑顆粒治療36例AECOPD輕中度患者，結(jié)果治療前后顯示總有效為35例（97.22%）；明顯高于傳統(tǒng)的清肺平喘法。李林生[10]研究清肺化痰導(dǎo)瀉法治療AECOPD患者31例，結(jié)果表明治療組有效率90.32%，明顯優(yōu)于對(duì)照組有效率70.97%（P＜0.05）。

2.4 肺癌 屬于“虛勞”“癌病”范疇。肺癌多由于患病個(gè)體先天稟賦不足、久病不愈，邪毒不去等導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛，臟腑功能失常，體內(nèi)水液代謝失常，痰濁蘊(yùn)結(jié)于腹，后直接損傷肺絡(luò)[11]。另研究表明，腸內(nèi)腑氣通可有效減輕患者的臨床肺部癥狀，如在清肺通腑湯的輔助治療下可以明顯減輕肺癌患者痰熱灼肺的癥狀[12]。馮原等[13]將99例痰熱壅肺型肺癌患者采取隨機(jī)法分為兩組，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用清肺化痰通腑湯進(jìn)行臨床研究治療，后期治療組中血清炎癥因子含量明顯比對(duì)照組低（P＜0.05），且治療組治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。最后得出結(jié)論痰熱壅盛型肺癌患者在清肺化痰通腑湯輔助治療下，放射性肺炎情況也得到控制吸收，明顯減輕患者放化療后的不良反應(yīng)，從而延長(zhǎng)肺癌患者的生命年限。

3 清肺通腑湯治療肺系疾病中痰熱壅肺型的作用原理

本文研究發(fā)現(xiàn)臨床中清肺通腑湯大部分為各醫(yī)家自擬方，從“肺與大腸相表里”，基本君臣不離大黃、魚腥草、黃芩等藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究，中藥大黃、魚腥草、黃芩等含有多種小檗堿，具有廣譜抗菌抗病毒的作用，尤其對(duì)控制肺炎雙球菌，金葡菌等感染起到很好的療效。其中大黃為瀉下攻積之要藥，具有直折上炎之火，可使肺氣宣、腑氣降，自然腑氣以通為順，火熱之邪可清，肺氣之清肅功能才能正常發(fā)揮。大黃中的藥理作用具有抗病原微生物、抗炎等，同樣也可具有調(diào)整胃腸功能，清潔腸道，減少腸道內(nèi)毒素吸收，抑制細(xì)菌易位，從而達(dá)到保護(hù)腸屏障。魚腥草具有清熱解毒、消癰排膿之效；其藥理作用可抗病毒，尤其對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制作用，魚腥草油還具有明顯鎮(zhèn)咳、平喘作用。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，善清肺胃之熱，化學(xué)成分中的黃芩素和黃芩苷對(duì)實(shí)驗(yàn)性氣喘有效，并通過(guò)破壞花生四烯酸代謝通路，降低炎癥細(xì)胞因子活性，從而達(dá)到解熱、抗炎等作用。有報(bào)道指出，其水煎劑在體外對(duì)多種病毒致病菌均有抑制作用，稱為廣譜抗病原微生物之藥[14]。

另有研究表明，腸腑之傳導(dǎo)與肺氣功能之清肅有關(guān)，兩者相輔相成，腑氣能夠通暢有利于促進(jìn)肺系疾病的恢復(fù)[15]。從疾病病理受體基因入手，發(fā)現(xiàn)肺部疾病多通過(guò)血清晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE）途徑參與，引起腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子表達(dá)。其中一方面RAGE是廣泛病理受體的一種多配體膜受體，可通過(guò)激活NADPH氧化酶途徑與相應(yīng)配體結(jié)合從而強(qiáng)化細(xì)胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，促使核轉(zhuǎn)錄因子（NF-KB）入核，達(dá)到TNF-α和IL-6等炎癥因子表達(dá)釋放，進(jìn)一步加快炎癥發(fā)生[16]。另一方面NF-KB又是RAGE基因的核轉(zhuǎn)錄因子，在此作用下可以上調(diào)RAGE基因表達(dá)[17]?！胺闻c大腸相表里”，運(yùn)用肺-腸軸理論，清肺通腑湯可破壞腸道ET吸收，減少胃腸內(nèi)毒素生成，糾正氣道炎癥反應(yīng)，從而抑制血清C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)聚集，同時(shí)也可起到修復(fù)受損肺組織、改善肺功能臨床療效。管夢(mèng)月等[18]在治療肺系疾病患者中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用通腑瀉熱方治療后可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫屏障、減少肺部炎癥因子表達(dá)、從而提高肺組織功能運(yùn)行。目前，尚有研究表明氣道炎癥因子已成為利用肺-腸軸理論運(yùn)用“通腑法”的重要通路點(diǎn)，通過(guò)“腸道內(nèi)毒素清除—抑制細(xì)菌炎癥易位”途徑，糾正氣道炎癥，改善氣道通氣量，提高肺功能。在受到體內(nèi)感染應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸道產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素及發(fā)生菌群失調(diào)[19]。恰恰共通之處在于，病情越發(fā)危重的肺部疾患，其胃腸道功能失衡往往導(dǎo)致一系列惡性循環(huán)，繼而引發(fā)多發(fā)性全身炎癥甚至多重性細(xì)菌耐藥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，最后可能發(fā)生多臟器功能障礙乃至死亡[20-21]。一般臨床工作當(dāng)中，肺系疾病尤其是危重患者住院治療中常合并便秘等腸腑不適，大便是否通暢已經(jīng)成為患者出院康復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

4 結(jié)語(yǔ)

在臨床診療當(dāng)中，肺系疾病患者發(fā)病率依然呈逐年上漲之勢(shì)，且住院時(shí)長(zhǎng)與出院康復(fù)方面存在較多不足。西醫(yī)主要以使用抗生素控制肺部炎癥感染，僅治其一，卻忽其二。綜上所述，肺系疾病臨床多伴便秘等腸腑功能失調(diào)，兩者因果反復(fù)，惡性發(fā)展，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。反之，從中醫(yī)論人體臟腑整體性出發(fā)，利用“肺與大腸相表里”理論，“通腑以順?lè)巍保\(yùn)用清肺通腑湯治療痰熱壅肺型肺系疾病，不僅能調(diào)節(jié)腸腑功能，改善患者生活質(zhì)量，還能為臨床治療肺系疾病提供新的思路和有益經(jīng)驗(yàn)。