杜 鑫 ，趙思浩，黃 鳳，姬 旭，張 帆，王桂玲，郭 靜，胡俊霞，馮 毅

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京 100010；2.針灸神經(jīng)調(diào)控北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

拉姆齊—亨特綜合征，即Ramsay-Hunt綜合征（Ramsay-Hunt Syndrome），臨床可見(jiàn)于耳鼻喉科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科及針灸科等，因表現(xiàn)耳痛、聽(tīng)力障礙就診于耳鼻喉科，初期存在頭面部皰疹則就診于皮膚科，而當(dāng)出現(xiàn)面癱癥狀時(shí)遂又就診于神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科或針灸科，因此該病具有跨多專科就診的特點(diǎn)。在臨床中此類患者常因治療延誤而出現(xiàn)明顯后遺癥。筆者臨床運(yùn)用芒針透刺法，同時(shí)結(jié)合面部拔火罐后進(jìn)行局部穴位注射聯(lián)合施治，收到了比較滿意的療效，與單純藥物或常規(guī)針刺治療比較，具有起效迅速、療效穩(wěn)定、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)結(jié)合臨床中典型病案報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者何某，男，63歲。就診日期：2018年1月4日。主訴：左側(cè)耳痛、口眼歪斜伴頭暈2月?，F(xiàn)病史：2017年11月初出現(xiàn)左耳皰疹疼痛，后出現(xiàn)左側(cè)口眼歪斜，伴左耳燒灼樣疼痛，伴眩暈，伴視物重影，就診于云南省貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院明確診斷“拉姆齊—亨特綜合征，左耳帶狀皰疹”，給予阿昔洛韋抗病毒、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、地塞米松減輕炎癥反應(yīng)等治療，后上述癥狀減輕，遵醫(yī)囑停用激素地塞米松，后左耳疼痛、頭暈及視物重影加重，于北京昌平醫(yī)院住院予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療共3周，左耳皰疹及視物重影完全消失，眩暈、左耳疼痛、口眼歪斜較前改善。患者為求針灸治療入院。癥見(jiàn)：左耳皰疹已結(jié)痂脫落，時(shí)有夜間左耳內(nèi)電擊樣疼痛，左側(cè)口眼歪斜，左側(cè)額紋變淺，左側(cè)閉目露睛，左側(cè)鼻唇溝消失，鼻聳力弱，左側(cè)鼓腮漏氣，示齒力弱，頭暈，乏力疲倦，味覺(jué)減退，納差，無(wú)食欲，眠可，小便調(diào)，大便干，需通便藥物輔助通便。舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。既往慢性胃炎、反流性食管炎、頸椎病病史。查體陽(yáng)性體征：左側(cè)眼裂增大，左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝消失，左側(cè)示齒力弱，伸舌右偏。輔助檢查：頭顱MRI：腦內(nèi)深部白質(zhì)及室旁多發(fā)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，F(xiàn)azekas分級(jí)I級(jí)。TCD：左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減慢；腰椎穿刺見(jiàn)清亮腦脊液，壓力125 mm H2O，腦脊液生化：腦脊液IgG：66 mg/L、腦脊液總蛋白：520 mg/L；腦脊液常規(guī)：蛋白定性陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)146×106/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)142×106/L。西醫(yī)診斷：拉姆齊—亨特綜合征；中醫(yī)診斷：面癱?。ㄕ龤獠蛔?、濕熱毒邪侵犯耳脈，氣血痹阻、面部筋脈失養(yǎng)）。

針灸治療。立法：清熱泄毒、益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)。主穴：陽(yáng)白、攢竹、絲竹空、精明、太陽(yáng)、四白、顴髎、下關(guān)、迎香、頰車(chē)、地倉(cāng)、翳風(fēng)、風(fēng)池、人中、承漿、合谷（對(duì)側(cè)）、太沖；配穴：王樂(lè)亭“老十針”（上中下三脘、天樞、氣海、足三里、內(nèi)關(guān)）[1]、血海、百會(huì)。操作：陽(yáng)白四透（陽(yáng)白透上星、陽(yáng)白透頭維、陽(yáng)白透攢竹、陽(yáng)白透絲竹空），1寸毫針透刺；太陽(yáng)兩透（太陽(yáng)透頰車(chē)、太陽(yáng)透地倉(cāng)），5寸毫針透刺；四白兩透（四白針向目?jī)?nèi)眥、目外眥），1寸毫針透刺；頰車(chē)、地倉(cāng)相對(duì)透刺，3寸毫針透刺；人中透地倉(cāng)、承漿透地倉(cāng)，1寸毫針透刺；以上透刺法，針尖與表皮成15°角，施用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min。攢竹、絲竹空、精明，1寸毫針直刺0.5～0.8寸，不施用手法；迎香用1寸毫針沿鼻唇溝方向向上平刺，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min；顴髎、下關(guān)、翳風(fēng)、風(fēng)池，用1寸毫針直刺捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min；合谷、太沖，1寸毫針直刺捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；上中下三脘、天樞、氣海，1.5寸毫針直刺提插補(bǔ)法1 min；足三里、內(nèi)關(guān)、血海，1.5寸毫針直刺提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min；百會(huì)，1寸毫針平刺捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min。留針28～30 min。

拔罐后穴位注射治療。針刺后選取1號(hào)玻璃火罐，選取面部少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)筋所過(guò)之處的頰車(chē)、顴髎、下關(guān)、陽(yáng)白等部位。采用閃罐法、走罐法、留罐法結(jié)合，先行上提閃罐法，后于患側(cè)面部沿自下而上的方向走罐，后于以上穴位留罐1 min。穴位注射治療，取穴：陽(yáng)白、顴髎、迎香、下關(guān)、頰車(chē)、地倉(cāng)、翳風(fēng)、合谷（對(duì)側(cè)）等穴，拔罐后每次取4～5穴，選用注射用腺苷鈷胺或甲鈷胺注射液每穴肌注0.2～0.3 mL，肌注后選用酒精干棉球按壓0.5～1 min。

以上治療方法每日1次，每周5次，10次為1個(gè)療程。第1個(gè)療程治療過(guò)程中，針刺后于翳風(fēng)三棱針點(diǎn)刺后留罐放血，每次出血約3 mL，留罐時(shí)間不得超過(guò)5 min，第1個(gè)療程后患者左耳內(nèi)電擊樣疼痛消失。余治療方案相同，共治療5個(gè)療程。用Portmann面癱簡(jiǎn)易評(píng)分量表[2]評(píng)判治愈情況，經(jīng)治療Portmann面癱簡(jiǎn)易評(píng)分由治療前8分好轉(zhuǎn)為17分，患側(cè)額紋基本恢復(fù)，雙側(cè)額紋基本對(duì)稱，兩側(cè)面部肌肉基本處于平衡狀態(tài)，雙側(cè)鼻唇溝、口角基本對(duì)稱，味覺(jué)恢復(fù)，頭暈癥狀消失，納眠可，二便調(diào)。

按：Ramsay-Hunt綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)中醫(yī)屬“面癱病”“口渦”“歪嘴風(fēng)”“蛇丹”“纏腰火丹”“蛇串瘡”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病因人體正氣不足、濕熱毒邪乘虛而入，侵犯耳脈致經(jīng)脈不利而出現(xiàn)耳痛、耳聾等，灼傷肌膚，氣血痹阻，面部經(jīng)脈失養(yǎng)，筋肉弛緩不收而致口角歪斜、額紋消失，毒發(fā)于表而出現(xiàn)皰疹、紅斑[3]。治療以清熱泄毒、益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)為法。該病案中患者左耳帶狀皰疹后出現(xiàn)口眼歪斜、頭暈等多顱神經(jīng)損失癥狀，拉姆齊—亨特綜合征診斷明確，外院已予足療程抗病毒、激素等治療，入院患者無(wú)明顯疼痛，僅偶有夜間左耳電刺樣疼痛，口眼歪斜癥狀較突出，乏力疲倦，味覺(jué)減退，納差，無(wú)食欲，眠可，小便調(diào)，大便干，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。辨證屬正氣不足、濕熱毒邪侵犯耳脈，氣血痹阻、面部筋脈失養(yǎng)，取穴陽(yáng)白、攢竹、絲竹空、精明、太陽(yáng)、四白、顴髎、下關(guān)、迎香、頰車(chē)、地倉(cāng)、翳風(fēng)、風(fēng)池、人中、承漿、合谷（對(duì)側(cè)）、太沖，配合王樂(lè)亭“老十針”（上中下三脘、天樞、氣海、足三里、內(nèi)關(guān)）、血海、百會(huì)等穴。治療給予放血、芒針透刺、拔火罐、穴位注射等綜合治療，該患者經(jīng)針刺綜合治療長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月之久，取得較好療效。

2 討論

拉姆齊—亨特綜合征，又稱帶狀皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征[4]，由潛伏在面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）于機(jī)體免疫功能降低時(shí)再活化引起[5]，除侵犯膝狀神經(jīng)節(jié)外，還可累及三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)、位聽(tīng)神經(jīng)的螺旋神經(jīng)節(jié)、前庭神經(jīng)節(jié)，病毒可侵犯III-X顱神經(jīng)[6-7]。主要表現(xiàn)為耳痛、耳部皰疹和周?chē)悦姘c三聯(lián)征，即一側(cè)耳部劇痛，耳部皰疹，同側(cè)周?chē)悦姘c，可伴有聽(tīng)力和平衡障礙。臨床上也有Ramsay-Hunt綜合征伴發(fā)多顱神經(jīng)損傷[8]、腦干腦炎[9]、腦干及小腦腦炎[10]、病毒性腦膜炎[11]的病例報(bào)道。

對(duì)于該病的治療，西醫(yī)主張?jiān)缙诮o予大劑量糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥、血管擴(kuò)張劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等，達(dá)到控制神經(jīng)痛、消除面神經(jīng)炎性水腫，促進(jìn)面癱恢復(fù)。而芒針透刺聯(lián)合拔罐后穴位注射治療的中醫(yī)綜合療法具有起效迅速、療效穩(wěn)定、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。該方法的治療在芒針透刺針刺取穴上具有一定特色，針刺取穴上運(yùn)用彭靜山教授提出的“一點(diǎn)二穴三線四面”八字取穴法[12-13]為指導(dǎo)?！耙稽c(diǎn)”取穴合谷，因合谷為治療面癱經(jīng)驗(yàn)效穴；“二穴”取穴頰車(chē)、地倉(cāng)，針對(duì)口角歪斜，以3寸毫針頰車(chē)、地倉(cāng)相對(duì)透刺；“三線”取穴體現(xiàn)為穴位虛線連起來(lái)成為直線、橫線、斜線、周?chē)€，一是以人中、地倉(cāng)、承漿三穴形成的圍繞口的周?chē)€和以目外眥、四白、目?jī)?nèi)眥三穴形成的圍繞眼的下周?chē)€，二是以攢竹透刺魚(yú)腰、絲竹空三穴形成的橫線，三是以上脘、中脘、下脘三穴形成的直線，四是以太陽(yáng)透顴髎、地倉(cāng)三穴形成的斜線；“四面”取穴體現(xiàn)為穴位虛線連接起來(lái)形成方形、三角形，一是以陽(yáng)白透上星、陽(yáng)白透頭維、陽(yáng)白透攢竹、陽(yáng)白透絲竹空五穴形成的方形，二是以太陽(yáng)透頰車(chē)、太陽(yáng)透地倉(cāng)、頰車(chē)透地倉(cāng)三穴形成的三角形；諸穴相互配合可強(qiáng)化治療效果、提高臨床效應(yīng)?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒分赋觯骸胺仓尾”叵热テ溲瓰a有余，補(bǔ)不足”，《素問(wèn)·針解》曰：“菀陳則除之者，去惡血也”，刺血療法可以使受邪脈絡(luò)的風(fēng)濕熱毒等有形之邪和無(wú)形之邪都隨惡血祛除[14]，三棱針點(diǎn)刺翳風(fēng)后留罐放血可透邪外出，有開(kāi)泄散熱祛毒邪之功，一是推陳出新，促進(jìn)局部血液循環(huán)，二則使瘀血得化，經(jīng)脈疏通，疼痛感自消[15]；毫針刺翳風(fēng)、風(fēng)池、合谷等穴即有疏風(fēng)散熱之效。該病的發(fā)生和足陽(yáng)明經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)等有著密切聯(lián)系[16]，取穴以足陽(yáng)明經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)穴為主。“面口合谷收”，合谷循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，手陽(yáng)明大腸經(jīng)的經(jīng)脈、經(jīng)筋、經(jīng)別均上頭面[17]，《靈樞·經(jīng)脈》曰“手陽(yáng)明大腸經(jīng)……入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”，故取病灶對(duì)側(cè)合谷。合谷配足三里可清泄陽(yáng)明炎毒，足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴、下合穴，可健脾利濕，配合上中下三脘、天樞、氣海、內(nèi)關(guān)（“老十針”），可健脾和胃、理氣和血[18]，使正氣旺盛，即扶正以祛邪之意；太沖為足厥陰經(jīng)原穴，肝經(jīng)循“上出額”“下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，合谷、太沖兩穴相配疏調(diào)面頰部經(jīng)氣[19]，配血海以行氣補(bǔ)血活血。百會(huì)具有升陽(yáng)舉陷的作用，針刺百會(huì)即升提之意。陽(yáng)白，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為手足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，位于額肌中，面神經(jīng)顳支支配的重要解剖位置上，針刺時(shí)一穴多針向四個(gè)不同方向透刺，促進(jìn)額肌功能恢復(fù)。足太陽(yáng)經(jīng)筋為“目上岡”，足陽(yáng)明經(jīng)筋為“目下岡”，眼瞼不能閉合為足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)筋功能失調(diào)所致，取穴攢竹、絲竹空、精明、四白改善足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)筋功能，四白兩透（四白針向目?jī)?nèi)眥、目外眥），針體沿眼輪匝肌肌纖維方向，以促進(jìn)眼瞼閉合功能的恢復(fù)。口頰部主要為手太陽(yáng)、手足陽(yáng)明經(jīng)筋所主，口角下垂系該三條經(jīng)筋功能失調(diào)所致，取太陽(yáng)、顴髎、下關(guān)、頰車(chē)、地倉(cāng)、人中、承漿以改善手太陽(yáng)、手足陽(yáng)明經(jīng)筋功能；太陽(yáng)兩透（太陽(yáng)透頰車(chē)、太陽(yáng)透地倉(cāng)），頰車(chē)、地倉(cāng)相對(duì)透刺，以促進(jìn)面頰肌力恢復(fù)；人中透地倉(cāng)、承漿透地倉(cāng)，針體沿口輪匝肌肌纖維方向，以促進(jìn)口唇閉合功能的恢復(fù)。迎香位于鼻唇溝，毫針沿鼻唇溝方向向上平刺以促進(jìn)鼻唇溝局部肌力恢復(fù)。因該病的癥狀特點(diǎn)為面部的下垂、廢用，屬“陷下”的范疇，應(yīng)用“升提”之法[20]，針刺后配合拔火罐具有“升提”之義，通過(guò)玻璃火罐予閃罐、留罐法給予局部造成一定的負(fù)壓，可以改善局部微循環(huán)損傷狀態(tài)，使患側(cè)的血流量增多，血流速度加快，從而減輕血液瘀滯，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧利用率，控制炎癥發(fā)展，消除面神經(jīng)水腫，促進(jìn)神經(jīng)組織新陳代謝，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，提高神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)肌纖維收縮，從而有利于病損面神經(jīng)功能及面肌肌力的迅速恢復(fù)[21]。拔罐后局部穴位注射，選用腺苷鈷胺或甲鈷胺注射液，因拔罐后面癱局部血運(yùn)良好，有利于吸收以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，而將藥物注射至損傷神經(jīng)周?chē)难ㄎ?，可直達(dá)病灶，加快恢復(fù)[22]。同時(shí)針刺與藥物治療相結(jié)合，體現(xiàn)了物理刺激及化學(xué)作用相結(jié)合，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)少，操作方便[23]。

芒針透刺法結(jié)合面部拔火罐后進(jìn)行局部穴位注射聯(lián)合施治臨床療效顯著，拔罐后面部溫?zé)崾孢m，針刺與拔罐療法均無(wú)不良反應(yīng)，患者更易接受，配合穴位注射可減少操作時(shí)間。取穴點(diǎn)以透刺連接構(gòu)成線、面，以芒針聯(lián)合透刺法為治療方法，諸穴相互配合以強(qiáng)化治療效果、提高臨床效應(yīng)，能起到“針到病除”的作用。該綜合療法具有起效迅速、療效穩(wěn)定、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。臨床上運(yùn)用該綜合方法治療以周?chē)悦姘c為主要表現(xiàn)的拉姆齊—亨特綜合征，必須以中醫(yī)學(xué)基本理論、針灸學(xué)治療原則為指導(dǎo)，以經(jīng)脈的循行分布、交叉交會(huì)和腧穴的分布、功能、主治特異性等為依據(jù)，同疾病所涉及的臟腑、病情的標(biāo)本緩急相結(jié)合，力求做到有法有方、取穴精煉，臨床應(yīng)用可酌情加減，做到靈活多變。同時(shí)該療法治療機(jī)制尚未明確，可進(jìn)一步對(duì)該病進(jìn)行臨床觀察或隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步探討形成可供臨床推廣應(yīng)用的特色診療技術(shù)的可能性。