辛家東，張法榮，楊可新，張 怡

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250014）

慢性腎衰竭是在各種原發(fā)或繼發(fā)的慢性腎臟病基礎上腎實質(zhì)受到嚴重的損害，導致腎功能持續(xù)減退直至衰竭，臨床以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，全身多系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)，是病程的最終結(jié)局，具有不可逆性[1]。張法榮教授是山東省中醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，博士研究生導師，山東省著名中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)腎病臨床、科研、教學30余載，標本兼顧論治慢性腎衰竭?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

慢性腎衰竭在中醫(yī)屬于“腎勞”“關格”的范疇。腎衰之本在于腎虛、脾虛或脾腎兩虛，氣化不及，水濕泛溢，濕聚成痰，水道不通，血行不利，瘀水互結(jié)，正虛邪盛，日久濁毒上犯，壅滯機體。文獻研究[2]發(fā)現(xiàn)，在虛證證型中排列在第一位是腎虛證，其次是脾虛證；而在因?qū)嵭八录膊〉囊蛩乩锱R床上又以濕、濁、瘀、毒最為多見，其中排在第一位的是濕邪，然后依次為濁邪、瘀邪及毒邪等?？梢?，本虛標實貫穿疾病發(fā)展過程的始終。

1.1 本虛——脾腎虧虛 《素問·經(jīng)別別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……?！逼⒕又薪梗谖逍兄袑儆谕僚K，可引申為具有承載、受納的作用，又可運化水谷，為氣血生化的來源，是人體的后天之本；腎臟主司封藏，內(nèi)藏有“先天之精”，為臟腑陰陽之本，是生命的源泉，為水臟，是人體的先天之本。張法榮指出精微物質(zhì)來源于脾而內(nèi)藏于腎，脾腎虧虛，慢性腎衰竭患者最常見的癥狀為乏力。脾臟虧虛，運化失司，濕邪困阻，精微失于輸布，腎虛封藏不固，精微外泄、下注可見蛋白尿?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏精，精血同源，若腎虛加重則精關不固，精、血外溢，可見血尿。脾主統(tǒng)血，脾氣不足則統(tǒng)攝失司，脾不統(tǒng)血，血液不循于常道亦可致尿血。

1.2 標實——濁毒(濕濁痰瘀）內(nèi)蘊 水腫是慢性腎衰竭患者臨床上最常見的癥狀。張法榮認為濕濁內(nèi)停與肺脾腎功能失司密切相關，肺虛可宣降失司而水道不通，腎虛可水不得陽化，脾虛則脾土卑監(jiān)，水濕泛濫，走竄肺脾腎三經(jīng)。水濕內(nèi)停是患者機體臟腑功能虛損的病理產(chǎn)物，一旦生成，阻滯人體機能，又可以生成其他的致病因素，使正虛進一步加重，如此惡性循環(huán)，加速病情的進展。濕濁上逆，可使心肺氣機不暢，出現(xiàn)煩躁、胸悶等癥狀，甚則可心悸憋喘；濕濁中阻，脾胃升清降濁功能失司，可見惡心、嘔吐、納呆、腹瀉等；濕濁下注，下焦氣化不利，可出現(xiàn)尿少甚則癃閉或者是夜尿增多、小便清長等[2-4]。張法榮還指出，濕濁內(nèi)阻致水道不通，水液代謝障礙，濕聚成痰，血行不利，日久痰瘀互結(jié)，瘀血阻滯；慢性腎衰竭患者脾腎功能失司，氣虛陽微，無法溫煦血液推動運行，致血行不暢，瘀血停滯；瘀血阻滯亦可影響水液的正常代謝，“血不利則為水”，水停肌膚，可出現(xiàn)全身浮腫，又因濕性趨下，以下肢浮腫為甚；瘀阻腎絡，腎關開闔失司，致精微失攝而外溢，溺濁不泄而滯留，可引起尿蛋白的大量丟失，尿素氮、肌酐的升高[5]；瘀血阻滯還可傷及血絡，使血液不循于常道，腎衰竭患者臨床多見尿血、發(fā)斑；濕濁、瘀血阻滯人體日久，氣機不利，濁毒日漸形成，彌漫三焦。因此，張法榮認為引起慢性腎衰竭病情惡化的重要致病因素為濁毒（濕濁痰瘀）內(nèi)蘊。

2 治療原則

2.1 顧護脾胃，溫補腎陽，培其正氣 慢性腎衰竭內(nèi)在的病機關鍵為脾腎虧虛，首當從脾腎入手以培補正氣，防止邪氣乘虛入侵。而《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中云“五臟虛損，尤重脾腎”，其治療思路與中醫(yī)經(jīng)典不謀而合。李東垣曾云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！薄毒霸廊珪分刑岢觯骸巴翚鉃槿f物之源，胃氣為養(yǎng)生之主。胃強則強，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死。是以養(yǎng)生家當以養(yǎng)胃為先?！睆埛s從中醫(yī)經(jīng)典中得到啟發(fā)，認為脾胃為氣血生化之源，脾胃功能健旺，精微物質(zhì)輸注有度，能夠充養(yǎng)機體，顧護人體的后天之本，臨床上多采用黨參、黃芪、茯苓、豬苓、車前子（包煎）、白術、焦山楂、焦神曲、蕎麥芽、薏苡仁等藥物。又因考慮到濕邪黏滯，病情反復，因此臨床運用健脾養(yǎng)胃的藥物多在30 g左右?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中云：“腎為胃之關，關門不利，故聚水以從其類也。”夫關門何以不利？為陰中無陽，氣不得化，水不得通利，宜溫腎中之元陽，化氣利水，水道自通，浮腫自消。臨床多采用杜仲、鹽續(xù)斷、川牛膝、肉蓯蓉、菟絲子等，慎用附子（先煎）。通過扶正治療疾病?？色@良效。

2.2 行氣利濕，辨性分治 《醫(yī)經(jīng)溯洄集·小便原委論》中說：“氣行則水行，氣滯則水滯?！睔庖粤魍橘F，人體的生命活動有賴于氣的推動作用，水濕泛濫會阻遏臟腑的氣化作用，因此治水者必先治氣[6]。張法榮在臨床上主張治水者先治氣，益氣則水自化；治氣者亦當先行水，以水行氣亦行也。提出“張氏金水相生法”，代表方以五皮飲為底方進行加減。茯苓皮、生姜皮去皮膚中停水，而陳皮理氣，桑白皮瀉肺，配合大腹皮下氣。使氣行水散，腫脹消退。腰以上腫者，邪在表也，宜開鬼門法，冀其汗出腫消，用五皮飲加麻黃、防風等以發(fā)汗解表；腰以下腫著，邪在里也，宜潔凈府，冀其濕隨溺去，用五皮飲加木通、澤瀉、車前子等以利其水；若口不渴、苔白膩、脈沉遲，此為陰水，用五皮飲加干姜、肉桂之屬，以期得溫水散；若面赤、口渴、脈浮數(shù)，此為陽水也，用五皮飲加黃芩、防己、滑石、車前子之類以解其熱，腫脹亦消。

2.3 養(yǎng)血活血，化瘀通絡 《臨證指南醫(yī)案》云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則入血入絡?！甭阅I衰竭病程日久，病情纏綿，氣血運行阻滯，血液運行不暢[7]，正如《素問·痹論》言“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通”。張法榮認為，瘀血阻滯可貫穿疾病的始終，同時又考慮慢性腎衰竭為虛實夾雜的疾病，化瘀藥物多選擇以養(yǎng)血活血為主，斟酌使用作用峻烈的破血逐瘀藥。臨床大多使用當歸配伍丹參，藥物比例1:1；桃仁配伍藏紅花，藥物比例2:1；山楂配伍生雞內(nèi)金，藥物比例3:1。另外沖服三七粉3 g。趙玉庸提出“腎絡瘀阻”的病機學說，確立了泄?jié)峤舛?、化瘀通絡的治療原則[8]；于俊生認為腎絡不和，久病瘀水互結(jié)，濁毒內(nèi)蘊，腎絡瘀阻為慢性腎衰竭的病機關鍵[9]。張法榮借鑒諸多醫(yī)家的學術思想，再根據(jù)臨床治療觀察，以“通”字立法，善用蟲藥搜風通絡，以增強活血化瘀之功。蟲類藥為血肉有情之品，善于走竄搜剔，可活血搜風通絡[10-11]。

3 遣藥之理

3.1 善用蟲藥 東漢名醫(yī)張仲景首創(chuàng)蟲類搜剔通絡法。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》里也提出搜剔宣通經(jīng)絡時可加用蟲類藥物。國醫(yī)大師朱良春研發(fā)的“益腎鐲痹丸”的配伍中添加了全蝎，認為植物藥與蟲類藥同用通絡效果更好[12]。張法榮借鑒百家精華，臨床中重視蟲類藥物的使用。燙水蛭苦可降泄，咸能走血，入肝經(jīng)血分，為破血消癥、逐瘀通經(jīng)之品，具活血通絡之功；散結(jié)止痛、息風止痙如全蝎、僵蠶、地龍等。張法榮認為蟲類藥善行功竄，通達經(jīng)絡，竄透之性勝于草木，可祛除深藏于腎臟隱曲之處的風邪。從西醫(yī)角度來說，蟲類藥能夠改善腎臟灌流，降低腎小球毛細血管通透性，發(fā)揮對慢性腎衰竭的治療作用。故張法榮臨床上蟲類藥物多用燙水蛭6 g，土鱉蟲6 g，蜈蚣2條，蝎子油炸（每日服用2只），藥食同源。

3.2 喜用“二黃”藥 黃芪、大黃為主治療慢性腎衰竭已得到國內(nèi)學者的認可。張法榮在臨床中多采用此類藥物，故簡稱“二黃”藥?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分性疲骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅?！甭阅I衰竭患者脾腎虧虛，濁陰阻滯，彌漫三焦，氣機升降失常，濁邪難以從下焦排泄，可致二便失司，臨床中可見大便不通、小便不利?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“大黃味苦寒，主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！笨梢姡簏S可治療慢性腎衰竭的濁邪?，F(xiàn)代藥理學研究證實，大黃的主要活性成分蒽醌類、鞣質(zhì)類等具有多靶點的治療作用[13]。然而，大黃其性苦寒，泄下作用強大，服用日久可傷及正氣。腎衰患者多為本虛標實體質(zhì)，為防止脾腎虛上加虛、泄瀉不止，合理的藥物配伍是關鍵。黃芪、熟地黃是張法榮“補藥”的常用藥物?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可提升血漿白蛋白水平[14]，降脂、降壓，減少腎臟細胞受損，降低腎小球硬化指數(shù)并減少細胞外基質(zhì)堆積[15]。2藥合用符合中醫(yī)標本兼顧的治療思路，且多項研究[16]證明“二黃”組合能夠明顯增強藥理作用，保護腎功能，延緩腎臟受損。

4 中醫(yī)切入點

慢性腎衰竭是一個腎功能長期下降至終末期狀態(tài)的疾病。張法榮根據(jù)慢性腎臟病的不同原發(fā)病及分期選擇不同切入點進行治療。腎功能于CKD 3期時開始明顯下降，中醫(yī)多以延緩腎衰竭進展為主要目的，以治療原發(fā)病為主。CKD 4期常采用中醫(yī)綜合治療，在積極改善腎功能狀態(tài)的同時還要預防并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時重視中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，把控加重因素。CKD 5期重在改善患者臨床不適癥狀，緩解營養(yǎng)不良，降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者生存質(zhì)量。張法榮強調(diào)運用“扶正祛邪”法以延緩慢性腎衰竭的進展，認為本病的中醫(yī)病因病機初起以氣虛水濕不化為主，水道不通，日久血行不利，瘀血為本病的加重因素，可貫穿于疾病的中后期。張法榮治療此病追根求源，發(fā)現(xiàn)中藥方劑黑地黃丸具有補腎健脾、益氣降濁的作用[17]，與其治療思路不謀而合。故張法榮及其團隊對黑地黃丸進行了長達10余年的臨床、動物實驗研究。方中藥物主要由熟地黃、蒼術、干姜、大棗等組成。腎為先天之本，熟地黃補腎填精，滋陰養(yǎng)血，補腎以固封藏；脾為后天之本，蒼術燥濕健脾，使脾運健旺，水道得通，濕濁得除，先后天相互資助，剛?cè)岵?藥配伍既不滋膩又不燥烈，脾腎雙補，相得益彰。姜棗共用為健脾和胃常用搭配，脾胃功能正常有助于機體對藥物的吸收。諸藥配伍，共奏補腎健脾、化濕降濁之功[18]。

5 病案舉例

患者李某，男，農(nóng)民，51歲。2019年3月14日初診。主訴：雙下肢水腫半年余，加重伴惡心1周余?；颊?018年10月初因勞累出現(xiàn)雙下肢水腫，未予重視。3周前因發(fā)熱自行服感冒藥物治療（具體不詳），后癥狀好轉(zhuǎn)，近1周出現(xiàn)惡心反復發(fā)作，自覺下肢水腫加重。診見：患者雙下肢水腫，惡心、無嘔吐，食少、乏力，畏寒，腰酸腰痛，無頭暈，偶耳鳴，口干口苦，無胸悶心慌，眠可，夜尿2～3次，小便伴泡沫，大便日1次、質(zhì)稀，舌暗苔白膩，脈沉。既往高血壓病史5年余，未規(guī)律服藥，平素血壓欠佳。尿常規(guī)：蛋白（++）；門診生化：肌酐199 μmol/L，GFR 32.54 mL/（min·1.73 m2）；中醫(yī)診斷：水腫病，脾腎陽虛，濕濁潴留；西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭（CKD 3期，失代償期），高血壓性腎損害。建議住院治療。因患者考慮治療成本負擔，暫行門診就診治療。予硝苯地平控釋片（拜新同）1片，日1次，口服；中藥以溫腎健脾、祛濕化濁為原則，選方黑地黃丸合大黃附子湯加減：熟地黃18 g，麩炒蒼術12 g，熟附子12 g，大黃12 g（后下），黃芪30 g，炒白術30 g，炒山藥30 g，茯苓30 g，豬苓30 g，車前子12 g（包煎），當歸12 g，赤芍9 g，陳皮12 g，桂枝6 g，干姜6 g，甘草6 g，日1劑，水煎服，早晚飯后1 h分服，共14劑。4月3日2診：雙下肢水腫、惡心減輕，舌脈如前，病情略有起色。尿常規(guī) ：蛋白（++）；門診生化：肌酐178 μmol/L，GFR 37.23 mL/（min·1.73 m2）。原方將車前子改為30 g，炒山藥、炒白術改為21 g，加黨參18 g，炒神曲12 g，繼服14劑。4月18日3診：雙下肢輕微水腫，其余癥狀明顯緩解。尿常規(guī)：蛋白（+）。原方改附子3 g，大黃9 g，黨參12 g，茯苓、豬苓、車前子18 g，繼服14劑。5月7日4診：患者雙下肢輕微水腫，無惡心嘔吐，偶乏力，無畏寒，偶腰酸腰疼，無口干口苦，眠可，夜尿1次，小便不伴泡沫、質(zhì)可，舌淡、苔薄白，脈沉。尿常規(guī)：蛋白（+）。去附子，炒白術、炒山藥各12 g，再守原方服1個月。6月4日5診：患者無明顯不適。尿常規(guī)：蛋白弱陽性；門診生化：肌酐99 μmol/L，GFR 75.67 mL/（min·1.73 m2）。予黑地黃丸三餐前空腹服藥50粒調(diào)理善后，囑患者避免勞累，預防感冒，調(diào)暢情志，監(jiān)測血壓，定期復查。

按：本病例濁氣上逆，胃失和降，以致惡心、食少、易腹脹。山藥、白術益氣健脾，大黃解毒[19]，合用可和胃降濁。治病必治脾，脾為后天之本，脾胃功能正常有助于人體對藥物的吸收，大劑量的山藥、白術、黃芪又有顧護中州之意。患者年逾六八，腎陽不足，為體虛畏寒體質(zhì)。氣為陽之漸，腎氣虧虛，藏精不固，精液下泄，蛋白丟失，采用大劑量的黃芪配伍附子、干姜益氣溫腎；氣不化水，水液運行失常，濕性趨下[20]，可見雙下肢水腫，茯苓、豬苓、車前子利水消腫；水道不利，日久濕聚成痰，痰瘀互結(jié)，舌脈俱為佐證，選用當歸、赤芍活血化瘀，蒼術、陳皮燥濕化痰。張法榮選方用藥扶正與祛邪兼顧，使扶正不戀邪，祛邪不傷正。最后善用小劑量桂枝，因其具有溫陽化氣之功，可走其氣，引諸藥直達病所，故用量雖輕也可收相成之用。

6 結(jié)語

張法榮主張扶正祛邪、標本兼顧治療慢性腎衰竭。本病病機在于脾腎虧虛，水濕、瘀血、濁毒等濁邪阻滯。腎藏精主水，為先天之本，脾主運化，為后天之本。補腎健脾，治病求本，調(diào)理脾胃升降，使水濕運化有權，化瘀通絡、通腑泄?jié)岬蓉灤┦冀K，最終可使腎衰竭早期患者腎功能逆轉(zhuǎn)，中晚期患者病情得以控制，使慢性腎衰竭患者延緩進入透析時間。