顧成娟，吳學(xué)敏，王 涵

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000）

慢性淺表性胃炎（Chronic superficial gastritis，CSG）為臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，通常由于多種原因?qū)е侣晕葛つぱ仔圆∽僛1]，以噯氣、惡心、反酸、燒灼痛、腹部不適等為主要臨床表現(xiàn)[2]，在諸多慢性胃炎中居于首位[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSG與幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染、物理刺激、藥物、免疫等因素相關(guān)，治療上以抑酸護(hù)胃、促動(dòng)力為主，若有Hp感染則聯(lián)合抗生素，但治療效果欠佳，長(zhǎng)期西藥治療難以堅(jiān)持、患者依從性差。該疾病易復(fù)發(fā)，給患者的生活和工作帶來(lái)負(fù)面影響。仝小林院士常用黃芪、吳茱萸、黃連三味小方治療虛寒型CSG，效如桴鼓。仝小林院士認(rèn)為，現(xiàn)代脾胃病，多寒熱錯(cuò)雜。長(zhǎng)期貪涼飲冷或素體脾胃虛弱是主要病因，脾胃陽(yáng)氣受損，中焦虛寒，脾虛則運(yùn)化失常，易壅滯積熱。吳茱萸味辛，黃連苦寒，辛開(kāi)苦降，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，偏寒者加黃芪補(bǔ)脾氣。黃芪為合并消瘦、臟器下垂者的靶藥，常用劑量為15～45 g，吳茱萸溫脾陽(yáng)，常用劑量為6～15 g。胃熱加用黃連，仝小林院士使用黃連清胃熱時(shí)很少使用大劑量，常用劑量為3～9 g，如胃熱較重，可配蒲公英清熱解毒消炎，濕盛加生薏米健脾除濕，如濕更甚，見(jiàn)舌苔白厚膩，加茯苓、生白術(shù)利脾濕。

1 中焦虛寒是核心病機(jī)

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，貪涼飲冷者增多。長(zhǎng)期貪涼飲冷，導(dǎo)致脾胃陽(yáng)氣受損，中陽(yáng)不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)，或素體脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣機(jī)阻滯。虛寒型慢性淺表性胃炎臨床多見(jiàn)胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，泛吐清水，手足不溫，大便溏薄，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱。病位多在脾胃，與肝關(guān)系密切。仝小林院士認(rèn)為，其發(fā)病多與脾胃升降功能有關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為要緊?！本推⑽付?，脾主升，胃主降，脾胃氣機(jī)升降有序，則脾胃納運(yùn)正常，反則出現(xiàn)病態(tài)。《濟(jì)生方·脾胃虛寒論治》曰：“夫脾者，足太陰之經(jīng)……若飲食不節(jié)，或傷生冷，或思慮過(guò)度，沖和失布，因其虛實(shí)，由是寒熱見(jiàn)焉?！庇捎陲嬍巢还?jié)損傷脾陽(yáng)、胃陽(yáng)，其腹痛性質(zhì)表現(xiàn)為隱隱作痛，綿綿不休，喜溫喜按，遇寒或勞累后加重，其余癥狀多以脾胃失于健運(yùn)、寒證和陽(yáng)氣鼓動(dòng)無(wú)力為辨證特點(diǎn)。脾為陰土，胃為陽(yáng)土。脾之陽(yáng)氣易衰，陰氣易盛，脾又主運(yùn)化水液，然濕邪侵犯人體，損傷脾陽(yáng)，中焦陽(yáng)氣不足，無(wú)法正常輸布水谷精微，發(fā)為本病。中焦虛寒是核心，脾胃陽(yáng)氣受損，脾虛則運(yùn)化失常，易壅滯積熱，故辨治虛寒型CSG仍需要注意是否出現(xiàn)積熱，這也是黃芪、吳茱萸配伍黃連的關(guān)鍵所在。

2 辛開(kāi)苦降，通補(bǔ)得當(dāng)

仝小林院士認(rèn)為，脾胃功能不好，胃動(dòng)力減弱，脾虛則運(yùn)化失常，易壅滯積熱，辛開(kāi)苦降可恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能。李東垣論治脾胃尤為重視脾之清陽(yáng)的升發(fā)，意在“行氣通降，以通為補(bǔ)”；葉天士指出“陽(yáng)腑之陽(yáng)，非通不闔”，故采用溫通中陽(yáng)之法。傷及脾胃或素體陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生至中焦虛寒，而氣機(jī)運(yùn)行有賴(lài)于陽(yáng)氣的溫煦和鼓動(dòng)。脾為氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃氣機(jī)升降失司，則肝失疏泄、條達(dá)，肝氣郁結(jié)阻滯，故宜予“通補(bǔ)”之法，助其升降，溫煦陽(yáng)氣，升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)。脾胃久病，中氣虛損，清陽(yáng)下陷，濁陰上逆。患者面色萎黃少華，精神不振，氣短懶言，不耐寒熱，納呆，消化不良，時(shí)有胃脘脹滿隱痛，大便溏薄或干結(jié)，舌色淡而體瘦小，苔白膩或厚腐，脈弱而蹇澀，此時(shí)當(dāng)以黃芪、人參、炒白術(shù)、當(dāng)歸等藥補(bǔ)中益氣。

3 三味小方靈活應(yīng)變

仝小林院士認(rèn)為，吳茱萸味辛溫脾陽(yáng)，黃連苦寒瀉胃火，辛開(kāi)苦降，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，偏寒者加黃芪補(bǔ)脾氣，黃芪為消瘦、臟器下垂者的靶藥。虛寒型CSG久易化熱，虛寒為本，積熱為標(biāo)，標(biāo)本可同時(shí)兼顧，需要厘清疾病病機(jī)和寒熱偏盛，方能有效。

黃芪味甘，微溫，歸肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，固表止汗，利水消腫，生津養(yǎng)血等功效，用于氣虛乏力，食少便溏，中氣下陷的虛寒型胃病?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[4]結(jié)果表明，黃芪可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力和應(yīng)激功能，促進(jìn)機(jī)體代謝，為補(bǔ)氣佳品。吳茱萸辛、苦，熱，有小毒，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有散寒止痛，降逆止嘔，助陽(yáng)止瀉的功效，用于脘腹脹痛，嘔吐吞酸，五更泄瀉等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[5]表明，吳茱萸具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌等作用，并能抗消化性潰瘍，常用于治療消化系統(tǒng)疾病。黃連苦，寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，用于濕熱痞滿，嘔吐吞酸，亦有吳茱萸、制黃連用于舒肝和胃止嘔。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]表明，黃連具有抗炎、抗菌、抗病毒等藥理作用，可能與其緩解胃部癥狀、治療CSG有關(guān)。

吳茱萸、黃連為左金丸，方載《丹溪心法·火六》，原方作用以“瀉肝火”為主，專(zhuān)治肝經(jīng)火旺、橫逆犯胃之證。黃連清熱燥濕，瀉火解毒為君藥。吳茱萸散寒止痛，疏肝下氣，燥濕為佐使，二藥一主一輔，一寒一熱，相反相成，總方以偏寒性為主，主治肝火犯胃，癥見(jiàn)嘈雜吞酸，脘痞噯氣，胃脘灼痛等癥，是治療消化系統(tǒng)證屬肝氣犯胃的要方之一。黃連本能苦降和胃，吳茱萸亦散胃氣郁結(jié)，類(lèi)似瀉心湯的辛開(kāi)苦降。仝小林院士認(rèn)為，左金丸（黃連:吳茱萸劑量為6:1）和反左金丸（黃連:吳茱萸劑量為1:6）分別用于因熱而返酸和因寒而返酸者。左金丸及反左金丸多用于胃脘返酸者，可根據(jù)病機(jī)寒熱之不同調(diào)整黃連、吳茱萸用量，若肝熱犯胃，則黃連:吳茱萸為6:1，若肝胃虛寒濁陰上逆，則黃連:吳茱萸為1:6。

4 合理劑量為療效關(guān)鍵

2015版《中國(guó)藥典》記載，黃芪的劑量范圍為9～30 g，吳茱萸有小毒，劑量范圍為2～5 g，黃連劑量范圍為2～5 g[7]。黃芪常用劑量為15～45 g。王青等[8]通過(guò)黃芪的臨床用量范圍為10～240 g，發(fā)揮其補(bǔ)中益氣的功效時(shí)用量為20～100 g，可見(jiàn)黃芪用量范圍較大，可根據(jù)不同的功效合理調(diào)整劑量。吳茱萸有小毒，溫脾陽(yáng)常用劑量為6～9 g。張鵬等[9]通過(guò)搜集古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)及臨床應(yīng)用，總結(jié)出吳茱萸在治療消化系統(tǒng)疾病時(shí)臨床用量范圍為1～10 g，但是吳茱萸可引起肝功能中ALT、AST等指標(biāo)異常，使用時(shí)需要監(jiān)測(cè)肝功能[10]。黃連苦寒，單純治療脾胃疾病時(shí)常用劑量為3～9 g，如合并糖尿病用量范圍為15～45 g。王海霞等[11]搜集近現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出黃連臨床用量范圍1～120 g，如胃熱較重，則加大黃連用量同時(shí)可配蒲公英清熱解毒消炎。

5 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，67歲，2017年11月6日初診。主訴：間斷口渴、消瘦10年，間斷胃痛胃脹2年?；颊?0年前因口渴、消瘦至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，診為2型糖尿病，開(kāi)始口服降糖藥，血糖控制尚可。期間上癥間斷發(fā)作，3年前開(kāi)始使用胰島素，現(xiàn)用諾和靈50 R，早10 U，晚12 U，自訴血糖控制尚可，糖化血紅蛋白7%～8%。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃部隱痛，胃脹，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查診斷為慢性淺表性胃炎?？滔掳Y見(jiàn)：消瘦，胃痛不適，胃脹，返酸燒心，喜溫喜按，泛吐清水，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔薄黃，脈沉弱，舌下絡(luò)脈增粗。發(fā)病初期身高：165 cm，體質(zhì)量：75 kg，BMI：27.5 kg/m2。就診時(shí)身高：165 cm，體質(zhì)量：55 kg，BMI：20.2 kg/m2；西醫(yī)診斷：2型糖尿病；慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：脾癉；胃痛。中醫(yī)辨證：中焦虛寒，寒熱錯(cuò)雜。治法：辛開(kāi)苦降，清肝和胃。處方：小建中湯合左金丸加減。黃芪15 g，白芍9 g，川桂枝9 g，黃連3 g，吳茱萸9 g，清半夏15 g，干姜15 g，枳實(shí)15 g，炒白術(shù)30 g 。患者服藥14劑后復(fù)診，自覺(jué)胃痛、胃脹減輕50%，服藥28劑，胃痛、胃脹完全消失，返酸燒心減輕90%，自覺(jué)手足有溫感，后門(mén)診隨診胃部癥狀少有發(fā)作。

按：患者患有糖尿病，發(fā)病初期形體肥胖，飲食不節(jié)，中焦脾胃運(yùn)化失常，久則化熱，發(fā)為脾癉。脾胃陽(yáng)氣受損，中焦虛寒，寒熱錯(cuò)雜。胃失溫養(yǎng)為主，故見(jiàn)胃痛胃脹；肝火犯胃，肝胃不和，則返酸燒心，中焦氣機(jī)壅滯，氣滯不舒，血行不暢，故見(jiàn)舌下絡(luò)脈增粗。方中黃芪、桂枝、白芍等為黃芪建中湯之意，溫健中陽(yáng)，加枳實(shí)、炒白術(shù)增強(qiáng)胃動(dòng)力。清半夏、干姜合黃連，辛開(kāi)苦降，轉(zhuǎn)動(dòng)氣機(jī)，枳實(shí)、炒白術(shù)增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。全方針對(duì)核心病機(jī)和刻下癥狀，補(bǔ)中益氣，辛開(kāi)苦降，療效確切。