田衛(wèi)衛(wèi)，魏 燕

（1.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100035；2.杭州市中醫(yī)院，杭州 310007）

穿山龍，又名過(guò)山龍、穿龍骨、穿山骨，味甘、苦，性溫，入肝、腎、肺經(jīng)，是薯蕷科植物穿龍薯蕷的根莖，功能祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、止咳定喘[1-2]。朱良春善用穿山龍治療痹病，認(rèn)為穿山龍是一味吸收了大自然靈氣和精華的祛風(fēng)濕良藥，藥性純厚，力專(zhuān)功捷。穿山龍?jiān)谖覈?guó)資源豐富，是一種常用的中藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，穿山龍含有多種化學(xué)成分，有廣泛的藥理作用。穿山龍含多種甾體皂苷，其中薯蕷皂苷元（薯蕷皂素）與甾體激素類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)相近，是合成甾體激素的主要原料之一[3]，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫具有調(diào)節(jié)作用[4]。臨床實(shí)踐證明其有類(lèi)似甾體樣激素的作用而無(wú)激素的不良反應(yīng)，藥用價(jià)值日益受到重視。仝小林對(duì)穿山龍的使用有獨(dú)特的見(jiàn)解，現(xiàn)將其應(yīng)用穿山龍醫(yī)案3則分析報(bào)告如下，以體會(huì)老師的方藥策略。

1 用量經(jīng)驗(yàn)

仝小林認(rèn)為雷公藤是中藥免疫第一強(qiáng)藥，對(duì)于臟腑風(fēng)濕類(lèi)疾病如腎小球腎炎、多發(fā)性皮肌炎、銀屑病、硬皮病等具有明確的免疫抑制劑作用。但雷公藤及雷公藤制劑易引起轉(zhuǎn)氨酶升高，皮膚色素沉著，持續(xù)使用影響性腺功能，對(duì)育齡期的男女使用受限。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，穿山龍同樣具有類(lèi)似甾體樣激素的作用，而無(wú)激素的不良反應(yīng)，亦無(wú)生殖系統(tǒng)影響，臨床使用安全。穿山龍?jiān)凇吨袊?guó)藥典》（2010版）中的規(guī)范用量是9～15 g，但由于穿山龍是一味中草藥，臨床使用時(shí)劑量相對(duì)大一些。仝小林應(yīng)用穿山龍起步劑量為30 g，臨床應(yīng)用時(shí)60 g常見(jiàn)，最大可用到90 g，劑量小則效果不明顯，多年臨床觀察基本無(wú)不良反應(yīng)。

2 臨床應(yīng)用

2.1 穿山龍?jiān)贗gA腎病中應(yīng)用 牛某，男，51歲，2017年9月19日初診。主訴：糖尿病12年，蛋白尿3年。2014年出現(xiàn)蛋白尿、血尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎穿診斷為IgA腎病合并糖尿病腎病。血糖控制較平穩(wěn)，現(xiàn)使用胰島素控制血糖。診見(jiàn)：腰酸，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼，怕風(fēng)，雙下肢無(wú)水腫，言語(yǔ)無(wú)力，視物模糊，納可，眠差，入睡困難、多夢(mèng)，大便日2～3次、質(zhì)偏干，小便大量泡沫，夜尿2～3次，舌苔薄白、舌底暗瘀，脈沉。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白（HbA1c）6.3%↑，GLU 8.06 mmol/L↑，尿酸（UA）487 μmol/L↑，總膽固醇（TC）5.26 mmol/L↑，三酰甘油（TG）1.27 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.72 mmol/L↑，尿微量白蛋白255.1 mg/L↑（0～20），24 h尿蛋白定量（24 h-Utp）1 077.80 mg/24 h↑（28～141）；尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿潛血3+，血壓130/92 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），BMI 27 kg/m2。西醫(yī)診斷：代謝綜合征，糖尿病腎病，IgA腎病。中醫(yī)診斷：膏濁，糖尿病絡(luò)病，血證。中醫(yī)辨證：中滿(mǎn)內(nèi)熱、腎絡(luò)虛損。治法：清胃降濁、益腎通絡(luò)。處方以大黃黃連瀉心湯加減：黃芪30 g，生大黃6 g，黃連9 g，雷公藤15 g，穿山龍45 g，水蛭粉3 g（分沖），金櫻子15 g，蛇床子15 g，威靈仙15 g，蒲黃炭9 g，紅曲6 g，生姜15 g。忌植物蛋白?；颊呙吭戮驮\，治療隨癥加減。

2018年2月5日4診。患者腰酸、膝關(guān)節(jié)癥狀基本消失，視物模糊癥狀消失，氣短、乏力好轉(zhuǎn)50%，納可，入睡困難好轉(zhuǎn)80%，大便成形、日1次，小便可，夜尿2～3次，舌苔薄白、底瘀，脈弦硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：AST 32.4 U/L，ALT 63.2 U/L↑。停用雷公藤，加茵陳、赤芍保肝護(hù)肝。

2018年4月3日5診。患者腰酸、膝關(guān)節(jié)癥狀基本消失，氣短、乏力好轉(zhuǎn)80%，視物模糊癥狀消失，納可，眠欠安，二便調(diào)，舌苔微膩，脈沉弦，尺膚潮。實(shí)驗(yàn)室檢查：HbA1c 6.6%，UA 430 umol/L，24 h-Utp 716.1 mg/24 h↑。上方加仙鶴草15 g。

按：IgA腎病在中醫(yī)學(xué)中屬于“血證”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。其病位多在肝腎，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[5-6]，其中又以腎氣虧虛、瘀阻脈絡(luò)多見(jiàn)。仝小林認(rèn)為腎虛則腎氣不固，水液運(yùn)化失司，外邪入侵，內(nèi)傷于腎，迫血妄行，瘀滯脈絡(luò)，故臨床上可見(jiàn)血尿、蛋白尿、肢體水腫等。只有補(bǔ)氣祛瘀，方可引血?dú)w經(jīng)?；颊叽x綜合征合并IgA腎病，肥胖生中滿(mǎn)，中滿(mǎn)生內(nèi)熱，脾失健運(yùn)導(dǎo)致樞機(jī)不利、大氣不轉(zhuǎn)，進(jìn)而化熱、化濕、化痰、化濁。代謝綜合征中滿(mǎn)內(nèi)熱為核心病機(jī)。仝小林在治療時(shí)選擇大黃黃連瀉心湯清胃降濁。方中黃連清胃腸之熱而尤能燥化濕熱，同時(shí)控制血糖；大黃為腎臟的引經(jīng)之藥，功能通腑瀉濁[7-8]。

患者前3診中雷公藤、穿山龍合用旨在發(fā)揮2藥免疫抑制作用。至第4次復(fù)診時(shí)患者肝功能出現(xiàn)異常，考慮為雷公藤造成的肝損害，立即停用雷公藤，加茵陳、赤芍保肝護(hù)肝。5診時(shí)肝功能恢復(fù)，余各項(xiàng)指標(biāo)均持續(xù)好轉(zhuǎn)。穿山龍貫穿治療始終，發(fā)揮其類(lèi)甾體激素樣作用，降低尿蛋白指標(biāo)，緩解臨床癥狀，但卻沒(méi)有激素的不良反應(yīng)，臨床中可以安全使用。配合黃芪大補(bǔ)元?dú)?、健脾補(bǔ)腎、利水消腫，同時(shí)黃芪具有免疫調(diào)節(jié)和缺血性保護(hù)作用[9]，能減輕腎臟的病理改變[10]；水蛭為治療腎病之要藥，能通腎絡(luò)，減少蛋白尿；金櫻子、菟絲子益腎澀精縮泉，此屬塞因塞用之法；蒲黃炭止血化瘀通淋，減少血尿；紅曲降脂[9]，威靈仙降尿酸[11]。全方清胃降濁、祛瘀通絡(luò)、標(biāo)本兼治。此案腎絡(luò)瘀損較重，以致精微漏泄過(guò)多，非朝夕之事，既已對(duì)證，則須守方守法長(zhǎng)期服用。

2.2 穿山龍?jiān)谙到y(tǒng)性紅斑狼瘡中的應(yīng)用 李某，女，23歲，2017年8月30日初診。主訴：紅斑狼瘡12年，血小板減低12年?；颊?1歲時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴乏力、血象異常，兒童醫(yī)院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，EB病毒感染，予激素、免疫抑制劑治療，激素最大劑量為每日60 mg。成年后轉(zhuǎn)至協(xié)和醫(yī)院治療，現(xiàn)服用潑尼松配合免疫抑制劑。診見(jiàn)：全身大小關(guān)節(jié)游走性疼痛、發(fā)僵，兩頰發(fā)紅，余無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)。用藥：醋酸潑尼松10 mg，日1次（此劑量已服用2年）；他克莫司周一至周五1 mg，日1次，周六、周日2 mg，日1次；碳酸鈣D3 500 mg，日1次。實(shí)驗(yàn)室檢查：2017年6月6日（協(xié)和醫(yī)院）ANA抗核抗體+H 1:640（＜1:40），DNA-IF（-），ds-DNAIgG抗雙鏈DNA抗體 124 （＜100 IU/L），PLT 89×109/L↓（100～300），肝功能、腎功能（-）。面部皮膚鏡檢：紅色背景，可見(jiàn)轉(zhuǎn)為線(xiàn)狀血管擴(kuò)張，考慮面部皮炎可能性大。舌細(xì)顫、齒痕、苔淡黃膩，脈沉。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷：痹病。中醫(yī)辨證：陰虛內(nèi)熱、瘀血阻絡(luò)。治法：清熱養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。處方：犀角地黃湯加減：生地黃15 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，雷公藤9 g，穿山龍30 g，五味子9 g，豨薟草30 g，雞血藤15 g，甘草9 g，生姜15 g，大棗9 g。患者每月就診，治療隨癥加減。

2017年12月20日4診?；颊叽笮￡P(guān)節(jié)游走性疼痛、發(fā)僵減輕80%，激素引起的臉紅明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡黃微膩，脈弦小滑數(shù)、重按無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT 108×109/L。上方去生地黃、牡丹皮、赤芍、雷公藤，加黃芪24 g，淫羊藿15 g，穿山龍加量至45 g。

2018年3月21日5診。服上方3個(gè)月，全身大小關(guān)節(jié)僵硬、疼痛基本消失，余無(wú)明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌細(xì)顫、苔淡黃膩，脈弦硬滑數(shù)、重按無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能（-），PLT 111×109/L。

按：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官的炎癥性自身免疫性結(jié)締組織疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。此病例中患者主要表現(xiàn)在血液系統(tǒng)異常，血小板減少[12]，骨骼肌肉系統(tǒng)異常，即全身大小關(guān)節(jié)游走性疼痛[13]。西醫(yī)治療SLE及并發(fā)癥主要依靠激素、免疫抑制劑，但其毒副作用也不容忽視[14]。激素乃大辛大熱之品[15]，中醫(yī)認(rèn)為外源性超生理劑量的激素是具有“壯火”之性的“邪火”，屬火毒之品，火盛傷陰則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體消耗命門(mén)之火。同時(shí)長(zhǎng)期使用激素后會(huì)掩蓋疾病的原本證型，表現(xiàn)出一派虛熱之象。因此在治療之初以生地黃、牡丹皮、赤芍清熱養(yǎng)陰，對(duì)抗激素的不良反應(yīng)，糾正陰虛燥熱之象?；颊卟∈份^長(zhǎng)，應(yīng)用醋酸潑尼松及免疫抑制劑維持治療，目前ANA抗體偏高，同時(shí)血小板偏低，關(guān)節(jié)不適感以及激素不良反應(yīng)影響生活質(zhì)量。仝小林使用雷公藤[16-18]、穿山龍發(fā)揮其類(lèi)激素的作用。豨簽草、雞血藤活血通絡(luò)，改善關(guān)節(jié)癥狀。配合五味子保肝護(hù)肝，防止雷公藤引起肝功能異常。4診時(shí)大小關(guān)節(jié)游走性疼痛、發(fā)僵減輕80%，激素引起的臉紅明顯好轉(zhuǎn)，血小板上升至正常范圍。此時(shí)患者伏熱已去，去生地黃、牡丹皮、赤芍。本病初期多以陰虛燥熱為主，肝腎虧虛、陰血耗損為本，風(fēng)毒痹阻、絡(luò)熱血瘀為標(biāo)；后期多陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，正虛邪戀。因此病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)外合邪。去伏熱后加黃芪、淫羊藿益氣溫陽(yáng)，治本求源?；颊邽槟贻p女性，已用雷公藤3個(gè)月，雖未出現(xiàn)肝腎功能異常，考慮雷公藤對(duì)生殖系統(tǒng)的影響故停用，穿山龍加量至45 g，同時(shí)加制乳香、制沒(méi)藥進(jìn)一步緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀。5診時(shí)全身關(guān)節(jié)疼痛基本消失，余無(wú)不適。

2.3 穿山龍?jiān)跇虮炯谞钕傺字械膽?yīng)用 王某，女，31歲，2016年2月2日初診。主訴：橋本甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)8個(gè)月，欲子。診見(jiàn)：頸部腫大，無(wú)壓痛，無(wú)頸部不適，眼脹，平素怕熱、多汗、乏力，偶有手抖，納食多，眠欠佳，多夢(mèng)，大便干結(jié)、2～3 d一行，小便調(diào)，舌暗紅、苔微黃、細(xì)顫，脈沉弦滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：TT31.29 ng/mL（0.58～1.59），F(xiàn)T33.08 pg/mL（1.71～3.71），TT48.42 μg/dL（4.87～11.72），F(xiàn)T41.31 ng/dL（0.7～1.48），TSH 0.1328 uIU/mL（0.35～4.94）↓，Anti-Tg 84.3 IU/mL（0～4.11）↑，Anti-TPO 140.29 IU/mL（0～5.61）↑。甲狀腺B超：彌漫性病變伴周邊反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，橋本甲狀腺炎可能?，F(xiàn)用藥物：丙硫氧嘧啶 50 mg，每日2次。西醫(yī)診斷：橋本甲亢。中醫(yī)診斷：癭病。辨證分型：陰虛火旺，氣郁痰凝。治療：滋陰降火，化痰消癭。消瘰丸加減：浙貝母15 g，生牡蠣30 g，玄參30 g，穿山龍15 g，夏枯草30 g，黃芩15 g，牡丹皮9 g，生地黃15 g，黃柏15 g，茯苓9 g，炙甘草15 g，生姜9 g。

2016年5月31日3診。眼脹消失，偶有乏力、手抖，無(wú)心慌，納可，眠欠佳、多夢(mèng)，大便干結(jié)、2～3 d一行，小便調(diào)，舌暗紅、苔薄黃，脈沉滑略數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH 2.134 uIU/mL，Anti-Tg 94.76 IU/mL↓，Anti-TPO 79.82 IU/mL↑?，F(xiàn)服藥物：丙硫氧嘧啶 0.5片，隔日1次。上方穿山龍加至30 g，加忍冬藤9 g，絡(luò)石藤9 g，海風(fēng)藤9 g。

2016年11月30日9診?；颊呷焉?周。多汗怕熱消失，乏力消失，氣短，偶胸悶，納一般，食欲差，眠可，多夢(mèng)，大便干、2～3 d 1次，舌紅、苔淡黃，脈沉滑數(shù)。醫(yī)囑停丙硫氧嘧啶。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH 6.2909 Uiu/mL↑，Anti-Tg 52.99 IU/mL↑，Anti-TPO 94.07 IU/mL↑。初診方加火麻仁15 g。

2017年4月12日14診。孕24周，胎兒發(fā)育稍緩2周，食欲差，便稠，余無(wú)不適，舌黃厚暗、底暗，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：anti-TG53.29 IU/ML↑，anti-TPO 40.13 IU/ML↑。處方：黃芪24 g，當(dāng)歸12 g，枳殼9 g，炒白術(shù)9 g，穿山龍15 g，夏枯草15 g，浙貝母9 g，黃芩15 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各9 g，生姜9 g，大棗3 g?；颊呔驮\至孕38周，2017年9月電話(huà)隨訪，患者順產(chǎn)一女，母女體健。

按：橋本甲亢，西醫(yī)內(nèi)科治療主要以激素療法、免疫療法為主[19]。橋本甲亢屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癭病”范疇[20]。仝小林認(rèn)為中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎主要是通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能，糾正自身免疫功能紊亂而達(dá)到治療目的[21-22]。

橋本甲亢階段的基本病機(jī)是陰虛為本，氣郁、痰凝、血瘀為標(biāo)。仝小林首先以消瘰丸加減疏其郁結(jié)之氣，降其上逆之火，化其留滯之痰，散其凝聚之結(jié)。加穿山龍調(diào)節(jié)甲狀腺功能，用量15～30 g，配大劑夏枯草取效甚捷。患者服用3個(gè)月后相關(guān)激素指標(biāo)已回轉(zhuǎn)，臨床癥狀也明顯緩解?；颊哂捎谒藜?，氣血暗損，脾腎不足，懷孕中后期出現(xiàn)胎元失養(yǎng)，生長(zhǎng)遲緩，臨床除治療原發(fā)病外還應(yīng)注意胎兒發(fā)育。TGAb、TPOAb的陽(yáng)性對(duì)胎兒發(fā)育和后代智力的影響已經(jīng)得到確認(rèn)[23]。仝小林以黃芪當(dāng)歸湯合并消瘰丸加減，既能補(bǔ)腎氣、益精血，使胎元得以營(yíng)養(yǎng)，又可使水液血液運(yùn)行通暢，痰瘀得消，從而達(dá)到治療目的。穿山龍貫穿疾病治療始終，調(diào)節(jié)甲狀腺功能同時(shí)可降低橋本甲狀腺炎患者的TG-Ab、TPO-Ab滴度。

3 小結(jié)

本文所舉3個(gè)病例都屬于病情復(fù)雜，病久邪深。仝小林在臨床治療時(shí)把握疾病全程，深諳疾病不同發(fā)展階段的證候表現(xiàn)，通過(guò)辨證論治選方用藥，糾正人體偏頗狀態(tài)，改善臨床癥狀。同時(shí)選擇有靶向性的中藥直達(dá)疾病核心，運(yùn)用中藥配合西藥，甚至代替西藥延緩或阻止疾病的發(fā)展進(jìn)程，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且在安全性、療效穩(wěn)定性等方面有一定的優(yōu)勢(shì)。仝小林強(qiáng)調(diào)方藥用量策略，在應(yīng)用穿山龍時(shí)指出應(yīng)根據(jù)不同的病種、病勢(shì)、癥狀、體征而不同制方，隨病、隨證、隨方施量[24]。