許嘉慧，陳清光，陸 灝

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201203）

代謝綜合征（MS）是肥胖，高血壓，脂代謝異常及糖代謝紊亂等多種代謝異常組分在同一個(gè)體聚集的一種臨床癥候群。中心性肥胖和胰島素抵抗是其公認(rèn)的病理基礎(chǔ)。我國(guó)代謝綜合征（MS）患病率已高達(dá)14.4%，且有發(fā)病率逐年攀升的趨勢(shì)[1]。MS 所引發(fā)的一系列心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)率也遠(yuǎn)高于同類代謝性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上存在用藥繁多、不良反應(yīng)積累、病人依從性差等不足之處，而中藥的辨證施治在患者整體癥狀的改善和多項(xiàng)指標(biāo)的共同調(diào)節(jié)上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是經(jīng)方化裁辨治MS 效果顯著。

張仲景之經(jīng)方雖源于六經(jīng)辨證，卻也同治于三焦。三焦與代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展密不可分[2]。三焦臟腑氣化失常，氣血津液失于輸布，代謝產(chǎn)物積累參與代謝綜合征發(fā)生發(fā)展。張仲景提出三焦之治在于“上焦得通”“理中焦”“利在下焦”，以經(jīng)方為參，從三焦論治MS 的臨證經(jīng)驗(yàn)日益豐富，療效斐然?，F(xiàn)將近十年從三焦論治代謝綜合征的經(jīng)方研究整理如下。

1 上焦之治，方重在通

1.1 桂枝湯 桂枝湯在《傷寒論》原文中用于上焦之表證，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，后人延展方用稱其為“調(diào)理陰陽(yáng)之圣方”。MS 作為多臟腑氣血陰陽(yáng)偏頗的病理結(jié)果，亦屬陰陽(yáng)失衡之病態(tài)[3]，故基于桂枝湯加減對(duì)陰陽(yáng)失調(diào)型MS 療效顯著。研究表明：桂枝湯可降低血脂、血糖、改善血管內(nèi)皮功能，雙向調(diào)節(jié)血壓[3-4]。國(guó)醫(yī)大師李振華擅用桂枝湯，在臨床上辨證屬陽(yáng)虛型肥胖，多以桂枝湯加減通陽(yáng)扶運(yùn)，脾虛水腫者加黨參、白術(shù)健脾利水；痰濕壅甚者加厚樸、砂仁、半夏；若兼血瘀者加桃仁、丹參、莪術(shù)[5]；王蓉等[6]建立高尿酸血癥小鼠模型，證實(shí)桂枝湯可顯著降低小鼠尿酸與肌酐，初步揭示了桂枝在相關(guān)代謝性疾病，如：痛風(fēng)、代謝綜合征、糖尿病治療上的潛在價(jià)值?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：桂枝湯能抑制高脂心肌缺血大鼠炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮保護(hù)心血管的作用，且桂枝湯中多個(gè)有效成分均有降壓效果，君藥桂枝富含桂皮醛，也被證明能有效降糖，對(duì)抗糖尿病及延緩相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

1.2 瓜蔞薤白湯類 瓜蔞薤白桂枝湯類經(jīng)方為治療胸痹痰濁內(nèi)阻之要方，而痰濕亦為胰島素抵抗和代謝紊亂發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。虞曉含等[7]使用多元Logistic回歸法對(duì)392 例MS 患者進(jìn)行相關(guān)中醫(yī)體質(zhì)類型及危險(xiǎn)因素分析后顯示MS 患者多為痰濕偏頗體質(zhì)，提示痰濕為MS 發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。因此臨床常以瓜蔞薤白湯類經(jīng)方治痰濁型MS。仝小林教授強(qiáng)調(diào)痰滿在代謝綜合中核心地位，對(duì)于胸部不適或合并冠心病的痰濁型MS 患者治療常以瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)方加減[8]。方中半夏以消胸中痰滿，配合瓜蔞寬胸利膈,薤白宣通胸陽(yáng)。若痰瘀互結(jié)可加丹參、水蛭活血破血；痰熱壅盛可加黃連清火；心陽(yáng)虛衰可加紅參、山茱萸補(bǔ)陽(yáng)固脫；膏脂積腹者可予生山楂、神曲消積化濁、減肥降脂；有研究[9]顯示：以瓜蔞薤白半夏湯加減方治療30 例MS 患者共3 周，可有效降低MS 痰證患者的痰證素積分，明顯減輕咳嗽咳痰、胸痹心痛等癥狀。枳實(shí)薤白桂枝湯在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上去半夏，加枳實(shí)、厚樸，意在胸胃同治，尤其適證合并脅下氣逆上沖，腹中實(shí)滿者。臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)[10]示聯(lián)合枳實(shí)薤白桂枝湯治療冠心病合并高脂血癥患者可明顯改善血脂水平，控制MS 進(jìn)程?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[11]佐證了半夏中活性成分甲基丁香酚直接擴(kuò)張血管的靶向治療效果，同時(shí)解釋了瓜蔞通過(guò)增加冠脈血流量,抗血小板聚集，提高組織耐缺氧能力進(jìn)而改善MS 的藥用機(jī)理。孫曉業(yè)等[12]總結(jié)并闡明了瓜蔞薤白湯類方因富含黃酮類、甾醇類等活性成分而在抑制血小板聚集，改善脂質(zhì)代謝和降低血壓等方面的重要治療價(jià)值。

2 中焦之治，方重在理

2.1 半夏瀉心湯 半夏瀉心湯出自《傷寒論》，現(xiàn)多被后人贊譽(yù)為千古奇方。半夏瀉心湯通過(guò)理中焦，暢三焦而斡旋全身氣機(jī)，遂廣為妙用。基于《內(nèi)經(jīng)》脾虛為本、痰濁為標(biāo)理論，可知MS 之人必兼脾虛濕滯。應(yīng)用此類經(jīng)方以辛開(kāi)苦降、樞理中焦脾胃之氣治療脾虛亦或合并腹型肥胖之MS，臨床屢獲奇效[13]。已有Meta 分析統(tǒng)計(jì)以半夏瀉心湯治療2 型糖尿病等代謝性疾病的文獻(xiàn)數(shù)量位居前列[14]。仝小林擅于運(yùn)用“態(tài)靶結(jié)合”的理念來(lái)治療MS，對(duì)于“脾虛氣弱為本,痰熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)”之代謝疾病多以半夏瀉心湯化裁論治，通過(guò)辛開(kāi)苦降之法調(diào)理中焦，糾正多代謝紊亂的“中滿內(nèi)熱”之態(tài)，同時(shí)精準(zhǔn)調(diào)理肥、糖、脂、壓、酸等多靶點(diǎn)指標(biāo)[15]。如合并糖尿病者加黃連、知母、赤芍等降糖靶藥；血壓高者加天麻、牛膝、茺蔚子、桑葉等降壓靶藥；血脂高者加紅曲、生山楂等降脂靶藥；有微血管病變者加三七粉、丹參等活血靶藥；尿酸高者加威靈仙降尿酸。路波認(rèn)為合并血糖異常之脂肪肝患者，多屬“太陰脾困、脾虛”之證，“痰濁、氣滯、郁熱、瘀血”為其潛在病理產(chǎn)物，巧用經(jīng)方半夏瀉心湯加減并自創(chuàng)運(yùn)脾化濁顆粒治療后，患者臨床癥狀及指標(biāo)均可得到明顯改善[16]。為進(jìn)一步確定半夏瀉心湯的煎煮模式和劑量對(duì)糖尿病大鼠糖脂的影響，凌云等[17]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明與普通煎煮模式相比，半夏瀉心湯去滓再煎后對(duì)血糖、血脂指標(biāo)的改善更加顯著，且降低程度與半夏瀉心湯劑量濃度成正比。有相關(guān)研究[18]顯示半夏瀉心湯可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群從而改善胰島素抵抗、減重，提高葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和增強(qiáng)組織對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)合成的作用來(lái)降低血糖。

2.2 苓桂術(shù)甘湯 苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥組成，為治療中焦痰飲水阻之驗(yàn)方。此方在MS 也有廣泛運(yùn)用，尤其適合于脾陽(yáng)不足，胸脅支滿，頭暈乏力心悸等痰飲遏阻陽(yáng)氣之人。方中君藥茯苓善健脾利濕，配桂枝散心下逆滿，則陽(yáng)虛水泛所致之氣逆可消；合白術(shù)培脾胃之元?dú)?，佐甘草以調(diào)和氣血營(yíng)衛(wèi)，則陽(yáng)氣升而水飲消。全方溫中偏利，理而求和[19]。王坤根通過(guò)反復(fù)臨證總結(jié)出MS 的發(fā)病過(guò)程具有膏、濁、痰、瘀四者并存的特點(diǎn)，中焦脾胃失調(diào)乃其關(guān)鍵環(huán)節(jié)[20]。遂以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方自創(chuàng)三術(shù)二陳一桂湯（蒼術(shù)、生白術(shù)、莪術(shù)三術(shù),制半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、肉桂），意在通陽(yáng)運(yùn)脾活血利水，則膏濁痰瘀膠著之證自可消解。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[21]證明加味苓桂術(shù)甘湯對(duì)MS 模型大鼠脂聯(lián)素、胰島素和胰島素抵抗指數(shù)、血壓及血脂均有不同程度的調(diào)節(jié)作用。藥理學(xué)研究[22]也證明苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)下調(diào)肝組織DGAT2、PKCεmRNA 和蛋白表達(dá)水平改善肝臟胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝，促進(jìn)脂聯(lián)素表達(dá)從而干預(yù)MS 小鼠脂質(zhì)沉積進(jìn)程及氧化應(yīng)激反應(yīng)。

3 下焦之治，方重在利

3.1 金匱腎氣丸 原方組成為地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、制附子、牛膝、車前子，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。《內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃……通調(diào)水道，下輸膀胱”可見(jiàn)濁者下輸膀胱，水不利而成濁，而MS 多歸于濁，常合并泌尿系癥狀。證屬“脾腎陽(yáng)虛、氣化不利”之MS 甚或合并高尿酸血證人群可以金匱腎氣丸加減治療。國(guó)醫(yī)大師郭子光總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為MS 的病因病機(jī)多在脾腎虧虛，腎虛則各臟腑溫煦功能失職，氣血津液代謝失衡，創(chuàng)造性提出“補(bǔ)脾-溫腎-清瀉-脾腎雙補(bǔ)”的MS 序貫療法，即先予歸脾湯加減補(bǔ)脾益氣，再予金匱腎氣丸以求溫補(bǔ)腎陽(yáng)、瀉濁存清，臨床效如桴鼓[23]。李德新對(duì)有小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，腰膝酸軟，四肢欠溫等表現(xiàn)的MS 患者也多予金匱腎氣丸辨治[24]。小便渾濁尤甚者，加益智仁、桑螵蛸等益腎固攝；身體困倦、氣短乏力者，加黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓以健脾益氣；腰膝酸軟明顯者，加熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子以滋陰益腎，或加川斷、杜仲補(bǔ)肝腎、壯腰膝。相關(guān)藥理研究[25-26]表明金匱腎氣丸可有效改善MS 患者IR，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，控制尿蛋白，降低尿酸，調(diào)節(jié)脂代謝異常。

3.2 大柴胡湯 大柴胡湯為《傷寒論》治療少陽(yáng)陽(yáng)明同病之主方。此方既開(kāi)肝膽之郁熱，又可下陽(yáng)明之腑實(shí)，用于治療肝胃不和，氣血不利之病癥，現(xiàn)臨床常擴(kuò)大其應(yīng)用，對(duì)情志失調(diào)或血脂異常、脂肪肝、肝源性糖尿病病人，辨證屬“肝脾失調(diào)”型MS，常遣方大柴胡湯以疏利氣機(jī)、通腑祛實(shí)。名老中醫(yī)金洪元通過(guò)總結(jié)MS 之病機(jī)變化不離“肝郁脾困”之本，“痰瘀、濕熱、濁毒”之標(biāo)；治療上疏肝達(dá)郁、運(yùn)脾和胃、利濕化瘀法三管齊下，標(biāo)本兼顧[27]。仝小林參照西醫(yī)對(duì)MS 研究認(rèn)識(shí)即肝臟是糖脂代謝的重要器官，也是胰島素抵抗的主要成因，受啟于中醫(yī)“肝木郁結(jié)，中焦氣機(jī)氤氳，脾土為之壅滯，久則化熱而成脾癉”之論，提出MS 辨證當(dāng)以肝胃為中心，處方常予大柴胡湯加減，既可利氣通腑，又可降脂穩(wěn)態(tài)[28]。李德新對(duì)癥見(jiàn)形體壯實(shí)，脘腹脹滿，口苦口干，心煩頭昏，兩脅脹滿，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑之MS，治以開(kāi)郁清熱，也多以大柴胡湯加減[24]。若吞酸時(shí)作，噯氣酸腐者，常加吳茱萸、黃連、梔子以清肝瀉熱；脅痛明顯者，加川楝子、香附、郁金、佛手等疏肝理氣、解郁止痛。藥理研究[29]總結(jié)示大柴胡湯可明顯改善膽固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白等血脂指標(biāo)，也可有效降低患者的血液流變和血液黏稠度，增加胰島素敏感性，其中柴胡有效主分柴胡皂貳也兼具利膽和降低血壓的作用。

4 小結(jié)

代謝綜合征臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為肥胖、易疲、頭暈、昏蒙、腹脹、便秘亦或飧泄等與三焦氣化不利，水液運(yùn)化失常，濁液內(nèi)生而流滯周身密切相關(guān)。張仲景曰：“三焦相溷，內(nèi)外不通”，猶言三焦之氣失調(diào)致臟腑功能失常，必將產(chǎn)生一系列病理變化。因此，張仲景之經(jīng)方也常寓三焦分治之理，若辨證精準(zhǔn)，沿經(jīng)方之思路治療MS 效果顯著。綜上所述，張仲景之經(jīng)方雖立于六經(jīng)辨證，卻也寓三焦分治之理。以經(jīng)方從上焦論治MS 當(dāng)宣通濁氣，通達(dá)氣血，調(diào)和陰陽(yáng)；中焦論治當(dāng)注重調(diào)理中樞氣機(jī)升降，健脾化濕，理而求和；下焦論治當(dāng)重視臟氣疏利，腑氣通利。運(yùn)用經(jīng)方從三焦論治MS 進(jìn)行歸納總結(jié)并不斷探索驗(yàn)證，不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的理論精髓，豐富了經(jīng)方的臨證應(yīng)用價(jià)值，也通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)研究證明了其療效確切性。然而，MS 為機(jī)體整體性病變，多見(jiàn)三焦同時(shí)受累變化，以經(jīng)方為指導(dǎo)從三焦分治需要我們緊抓核心病機(jī)病位，精確把握辨證論治的規(guī)律，靈活化裁，隨癥加減，才能真正造福于臨床患者。