任詩音，孔士琛，張仕年

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科，南京 210029）

《小兒推拿廣意》是現(xiàn)存較佳的一部兒科推拿專著，由清代熊應(yīng)雄輯撰，陳世凱重訂，被《中國醫(yī)學(xué)大成》稱為“兒科推拿法中之要籍”，對后世小兒推拿的發(fā)展具有重要影響。筆者縱觀全書，感受熊應(yīng)雄特別重視從脾胃論治?，F(xiàn)從審病辨證、推拿治療、選方用藥、藥物炮制、方藥用法等方面探析《小兒推拿廣意》從脾胃論治特色。

1 審病辨證的脾胃觀

1.1 病因病機(jī) 小兒“既無聲色貨利之郁于中，又無勞苦饑渴之積于外”“蓋其饑飽寒熱，不能自知，全恃慈母為之鞠育。茍或乳食不節(jié)，調(diào)理失常，致成寒熱，顛倒昏沉”[1]。兒科又稱“啞科”，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，無力御邪，且其不知饑飽寒熱，飲食穿衣全賴父母主觀判斷。又小兒“脾常不足”，若飲食失調(diào)，過飽過饑，易致脾氣不足，運化無力。而脾為后天之本，與胃相表里，二者納運相濟(jì)，升降相應(yīng)，為氣血生化之源。脾胃不足，致營血不充，衛(wèi)氣不固，易外感實邪而發(fā)病。故熊應(yīng)雄認(rèn)為，小兒發(fā)病當(dāng)重視從脾胃辨證論治。

1.2 四十九脈 《小兒推拿廣意》詳細(xì)闡述了指紋望診在診治兒科疾病中的應(yīng)用，并整理歸納為“四十九脈”法。筆者發(fā)現(xiàn)，四十九脈中多數(shù)脈象與脾胃相關(guān)。如小兒夾食膈熱，三焦不和，氣機(jī)不暢，以致飲食欲吐，或瀉或痢，煩躁啼哭，屬肝脾不和，脈紋表現(xiàn)為“流珠形”；若脾氣不足，飲食傷滯，而致心腹脹滿，煩悶作熱，屬運化失司，脈紋表現(xiàn)為“環(huán)珠形”；脾失健運，致食積吐瀉，煩躁氣粗，渴煩喘息，飲食不化，神疲嗜睡，屬痰濕中阻，脈紋表現(xiàn)為“去蛇形”；腹中冷痛，唇色青白，手足似冰，虛生驚跳，屬脾胃虛寒、虛風(fēng)內(nèi)生，故“脈如亂絲”；驚食傷脾，夾外感風(fēng)寒，致頭面胸腹溫溫作熱，則指紋“形如蛇尾”，色紫紅；小兒傷食，則“形如環(huán)有腳”；腹中蛔蟲，則“兩脈皆曲”；硬物傷胃而致壯熱眠閑或驚吊，則“頭小尾大，黃色”。四十九脈實屬小兒食指掌側(cè)前緣絡(luò)脈?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“夫脈者，血之府也?！盵2]小兒指紋形態(tài)間接反映氣血之盛衰，而脾胃為氣血生化之源，且五臟六腑皆稟氣于胃[3]，故脾胃直接影響氣血之盛衰，小兒指紋的形態(tài)與脾胃息息相關(guān)。

2 推拿治療的脾胃觀

2.1 退脾土之病，以脾土為主 治療小兒脾系疾病當(dāng)重點從脾入手，分析主要病機(jī)后并確定相應(yīng)治法。而胃與脾相表里，納運、燥濕相應(yīng)，亦為治療的關(guān)鍵。中醫(yī)“整體觀念、治病求本”的治療理念在熊應(yīng)雄推拿治療脾系疾病中得到充分體現(xiàn)。

2.1.1 嘔吐 胃失和降，氣逆上行作嘔，有胃寒、胃熱之不同及傷食、胃虛各異?！缎和颇脧V意》中治療嘔吐的常用手法有推三關(guān)、補脾土、掐右端正、運八卦、分陰陽、推六腑、揉斗肘等。上述手法推三關(guān)、退六腑、分陰陽以平衡一身之陰陽，推脾土、運八卦、揉斗肘以寬胸理氣、和胃降逆，掐右端正以降逆止嘔。熱吐加清肺經(jīng)、掐十王、揉總筋以瀉熱散結(jié)，冷吐加補肺經(jīng)、黃蜂入洞以溫補脾肺，傷食吐加掐揉五指尖以消食化滯，虛吐加補五經(jīng)、運土入水、補大腸以補益臟腑。

熊應(yīng)雄認(rèn)為，治療嘔吐當(dāng)從根論治，胃氣上逆為基本病機(jī)，治療宜分寒熱、虛實，實證以消食化滯、降逆止嘔為主，虛證應(yīng)重視健脾和胃、溫中散寒、補益氣血。故調(diào)理脾胃是治療嘔吐的重中之重。

2.1.2 泄瀉 胃為水谷之海，輸布水谷之精以養(yǎng)五臟，并傳導(dǎo)糟粕至大腸。外感實邪，飲食生冷，饑飽失時，致脾失健運，濕邪內(nèi)盛，遂成瀉痢?！缎和颇脧V意》中常用推拿手法有推三關(guān)、推心經(jīng)、清腎水、補脾胃、揉左端正、側(cè)推大腸、揉外勞宮、分陰陽、運八卦，揉臍及龜尾、掐肚角兩旁、補涌泉和掐承山。其中推三關(guān)、補脾土、運八卦以健脾助運，揉左端正、側(cè)推大腸、揉外勞宮以溫中止瀉，揉臍及龜尾、掐肚角兩旁、掐承山以理氣健脾，右轉(zhuǎn)涌泉為止瀉驗穴，清腎水、推心經(jīng)以防病傳變。寒證加黃蜂入洞溫陽止瀉，熱證加撈明月、打馬過天河清瀉臟腑之熱。

泄瀉為常見的小兒脾系疾病，其發(fā)病多與外感寒邪、飲食失調(diào)、脾氣虧虛、濕熱蘊結(jié)有關(guān)[4]。脾喜燥惡濕，胃喜暖惡寒，故除傷食瀉外，外感寒濕是導(dǎo)致實證泄瀉的主要原因，而小兒素體虛弱，正氣不足，發(fā)病后傳變迅速，久病不愈易致脾氣虧虛，中焦虛寒，從而轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C泄瀉。故治療小兒泄瀉須重視脾胃的調(diào)護(hù)，此為治療的根本。

2.1.3 疳病 脾失健運，生化乏源，氣血不足，津液虧耗，全身失于濡養(yǎng)，日久見面黃肌瘦、齒焦發(fā)豎，則為疳病[5]?！缎和颇脧V意》中提出：“大抵疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟有積?！盵1]82“若脾家病去，則余臟皆安”[1]82。常用推拿手法有推三關(guān)、退六腑、推脾土、運八卦、補大腸、推心經(jīng)、清天河水、揉板門、運水入土等。上述手法中推三關(guān)結(jié)合退六腑以調(diào)和陰陽，推脾土、補大腸、運水入土以健脾助運，運八卦配合揉板門以理氣和中、消食導(dǎo)滯，推五經(jīng)以安余臟。疳病患兒多因食積化熱而損傷肝陰，可見煩熱不寧、夜寐不安、喜俯臥或磨牙等相關(guān)癥狀。錢乙于《小兒藥證直訣·脈證治法》中指出：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”[6]故土虛木旺是疳證的基本病機(jī)，抑木扶土是治療的基礎(chǔ)，《小兒推拿廣意》治療疳病時亦結(jié)合清肝經(jīng)等手法以清肝瀉火，增強(qiáng)扶正祛邪、健脾止瀉的功效。

2.2 他臟病證，兼顧脾胃

2.2.1 慢驚風(fēng) 由大病之余、吐瀉之后，脾土虛敗，肝木無風(fēng)而自動，則發(fā)為慢驚風(fēng)[7]，癥見面青唇白、四肢厥冷、昏迷、手足搐掣和眼慢痰壅?！缎和颇脧V意》指出：“退肝之病，以脾土為主。”[1]57推拿治療具體操作如下：先掐老龍穴，后用艾條灸昆侖穴，施灸后推三關(guān)、肺經(jīng)、腎水，補脾土，掐五指節(jié)，運五經(jīng)，運八卦，結(jié)合赤鳳搖頭、二龍戲珠、天門入虎口手法，最后運用燈火療法，手足心四燋、心上下三燋，燈火灸結(jié)束后從下往上揉三陰穴。上述手法中掐老龍穴可開竅鎮(zhèn)驚，灸昆侖結(jié)合掐五指節(jié)以柔筋緩急、解痙通絡(luò)，推三關(guān)以調(diào)和氣血，推脾土、運八卦以健脾助運，赤鳳搖頭以通關(guān)順氣，二龍戲珠以調(diào)和陰陽，天門入虎口以理氣活血，推肺經(jīng)、腎水、五經(jīng)以防疾病傳變。

小兒慢驚風(fēng)為兒科常見危重病，主要病機(jī)為脾陽虛生風(fēng)，先天稟賦不足，脾腎虛寒，肝氣乘脾。培補元氣、抑肝扶脾是治療慢驚風(fēng)的突破口，補腎的同時亦須重視調(diào)護(hù)脾胃，先天與后天并重，補腎與健脾兼顧，才能更好地提高臨床療效。

2.2.2 咳嗽 咳嗽是發(fā)病率最高的小兒肺系疾病，其病因可分為外感和內(nèi)傷兩類，均可引起肺失宣肅、迫氣上逆而作咳?！缎和颇脧V意》中常用的推拿手法如下：推三關(guān)、退六腑、清肺經(jīng)、掐揉二扇門、掐揉二人上馬、揉肺俞、轉(zhuǎn)掐五總、掐合谷、運八卦、揉大指根、掐精寧穴，掐按涌泉穴、天門入虎口，揉板門等。推三關(guān)、揉板門、揉大指根以溫中健脾，輔以清肺經(jīng)、退六腑、掐揉二扇門以清除邪氣、熱結(jié)；揉肺俞、掐合谷以祛風(fēng)散邪，轉(zhuǎn)掐五總、掐五指節(jié)以清熱除煩、鎮(zhèn)驚熄風(fēng)；運八卦以健脾、寬胸理氣；掐按涌泉穴以助腎納氣、固表止汗，結(jié)合掐揉二人上馬以滋陰補腎，天門入虎口以理氣生血。

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》曰：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿。只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”[8]中醫(yī)理論認(rèn)為，脾胃虛弱則氣血生化乏源，導(dǎo)致臟腑氣虛，正氣不足而無力御邪。而肺為嬌臟，易受外邪侵襲而致病。根據(jù)五行學(xué)說，脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，脾虛致肺氣不足，屬“母病及子”。小兒咳嗽多因肺脾氣虛并感受外邪而發(fā)病，故治療當(dāng)重視從脾胃入手，“虛則補其母”，通過健脾益胃以補肺氣，屬中醫(yī)“培土生金”法。

3 選方用藥的脾胃觀

3.1 善用甘味藥物 《素問》曰：“形不足者，溫之以氣。”[9]甘溫藥配伍補氣藥更有助于化生陽氣，變剛燥為溫潤，二者優(yōu)勢互補以益氣健脾[10]。如溫脾止瀉湯中茯苓、肉桂配伍白術(shù)、甘草以溫中健脾、滲濕止瀉，調(diào)中丸中白術(shù)配伍人參、甘草以健脾和胃、溫陽益氣，當(dāng)歸補血湯中當(dāng)歸配伍黃芪以補氣生血。辛味藥具有通陽散寒功效，與甘味藥的益氣作用相結(jié)合以“辛甘化陽”，用于陽虛證。如術(shù)附湯中白術(shù)配伍附子以溫中回陽，補脾益真湯中肉桂配伍當(dāng)歸、人參、甘草以健脾和胃。針對胃火熾盛、脾陽不衰者，甘涼藥宜配伍滋陰藥以復(fù)胃陰。如麥門冬散中麥冬、淡竹茹配伍甘草、人參以清養(yǎng)肺胃、降逆下氣，泄瀉益元散中滑石、朱砂配伍甘草以清暑利濕。若胃陰不足可運用甘潤藥滋養(yǎng)以復(fù)陰，同時以酸味藥收斂浮陽，促使陰陽平衡，共達(dá)“酸甘化陰”之效。如當(dāng)歸散中當(dāng)歸、人參、甘草配伍白芍以調(diào)和肝脾、緩急止痛。甘味藥與苦味藥配伍可緩和苦味藥的燥性及泄下之性，使泄下、燥濕而不傷陰，如大黃湯中大黃、赤芍配伍當(dāng)歸以清熱解毒、調(diào)氣和血。甘能補，淡可利水滲濕，甘淡結(jié)合，補而不滯，如五苓散中白術(shù)、茯苓、肉桂配伍豬苓、澤瀉以利水滲濕、溫陽化氣。

3.2 藥物多歸脾胃經(jīng) 《小兒推拿廣意》下卷共選錄外用、內(nèi)服藥方180 余首，經(jīng)筆者不完全統(tǒng)計，除甘草、生姜、大棗外，使用頻率較高的藥物有人參、茯苓、半夏、柴胡、白術(shù)、陳皮、黃芩、黃連、當(dāng)歸等。上述10 余味藥物中，除柴胡一味皆入脾胃經(jīng)[11]。人參為補脾氣之要藥；茯苓具健脾滲濕止瀉之功，尤宜用于治療脾虛濕盛泄瀉[12]；半夏擅燥化中焦痰濕，以助脾胃運化，又可調(diào)中和胃以止嘔；白術(shù)甘溫補虛，為“脾臟補氣健脾第一要藥”[13]；陳皮理氣化痰、健脾和胃，為治療脘腹脹滿、食少吐瀉之佳品；黃芩苦寒，善清上、中焦?jié)駸?；黃連大苦大寒，長于清泄中焦脾胃、大腸濕熱，為治瀉痢要藥；當(dāng)歸入脾經(jīng)，功能潤腸通便。柴胡雖未入脾胃經(jīng)，然能升舉脾胃清陽之氣，可治療中氣不足、氣虛下陷所致的脘腹重墜作脹、食少倦怠及久瀉脫肛。

4 藥物炮制的脾胃觀

4.1 姜制 宋代《重刊本草衍義》曰：“厚樸……不以姜制，則棘人喉舌。”[13]厚樸味辛，生用較為峻烈，易刺激咽喉，姜制后可緩解其刺激性，同時可增強(qiáng)其溫中化濕的功效?！夺t(yī)學(xué)入門》提出“入脾姜制”的炮制理念，意指藥物姜制后可增強(qiáng)引經(jīng)入脾的作用，從而助長藥物的療效。同時張仲巖在《修事指南》提出“姜制溫散”的炮制功效，指姜制對具有寒涼、沉降、攻瀉之性的藥物具有糾正其偏性的作用。

姜制法在《小兒推拿廣意》中得到廣泛運用。例如在香橘餅和七味千金散兩方中，厚樸均用姜汁炒制以溫中散寒，治療積瀉傷冷；白扁豆味甘，性微溫，歸脾胃經(jīng)，有健脾化濕、和中消暑之功，參苓白術(shù)散、六和湯、香薷飲中白扁豆均用姜汁拌炒；黃連生用苦寒之性頗盛，經(jīng)姜制能緩和其大苦大寒之性，瀉火解毒而不傷胃氣；在“泄瀉門”清熱止瀉湯及“嘔吐門”和中清熱飲中黃連姜炒，保證臨床療效的同時可緩和藥物苦寒之性以溫補脾陽。

4.2 麩炒 麩炒法，即將凈制或切制的藥物用一定量的麥麩加以拌炒的炮制方法?！侗静菝审堋吩弧胞熤埔挚嵝浴盵14]，《本草通玄》亦云“麥麩資本谷氣”。藥物通過麩炒可緩和藥性，并增強(qiáng)健脾和中的功效?！缎和颇脧V意》中關(guān)于麩炒法亦有多處記載，如“痢疾門”香連丸中枳殼麩炒，“驚風(fēng)門”琥珀抱龍丸中枳殼、枳實麩炒。枳實、枳殼均味苦性寒，生用藥性猛烈，故麩制以緩和其苦寒之性，同時加強(qiáng)其理氣寬中、行滯消脹的功效。

4.3 蜜制 中藥蜜制法最早見于著作《雷公炮炙論》[15]，宋代醫(yī)家通過對蜜制法的深入研究，認(rèn)為蜜制法具有對藥物增效、緩性、減毒等作用。蜜制法亦是《小兒推拿廣意》中常用的炮制方法。如桑白皮味甘寒、性降，故瀉白散及“陳孟昭先生白杏湯”中桑白皮用蜜水炒制，既可增強(qiáng)清瀉肺熱、止咳平喘的藥效，又可健脾護(hù)胃；阿膠丸中款冬花、粟殼蜜制，增強(qiáng)補益效果的同時能潤肺寧嗽、止痛止痢。

5 方藥用法的脾胃觀

5.1 溫服 《小兒推拿廣意》中溫服法主要運用如下：參蘇飲，“無時溫服”；大柴胡湯，“溫服無時”；三黃犀角散，“熱湯調(diào)下”；保和丸，“白滾湯下”；溫中止吐湯，“熱服之”；調(diào)中丸，“食前溫水化下”；和中散，“食前溫服”；獨活湯，“不拘時溫服”等。溫服法多用于補益藥，既可減輕寒涼藥物對脾胃的損傷，又能振奮脾陽，助長藥力。尤針對丸劑、散劑類補益方，運用溫服法可促進(jìn)胃腸道對藥物的吸收。

5.2 米湯化下 《孟詵》提出：“粳米溫中，益氣，補下元?！敝兴幟诇戮哂薪∑⒑臀?、培益中氣的功效。《小兒推拿廣意》中米湯化下的主要方藥如下：醒脾丸，“溫米飲湯化下”；青州白丸子，“糯米煮粥”；竹葉石膏湯，“加粳米三四十?！?；白虎湯，“加粳米一撮，水煎”；定吐紫金核，“嚼化服，以米飲壓之”；參連散，“陳米湯化下”；便紅散，“空心米湯下”；消積化聚丸，“空心陳米湯下”；瀉白散，“粳米一撮，同煎五分”等。粳米性甘、平，與寒涼藥（如石膏、知母等）配伍可益氣調(diào)中、滋養(yǎng)胃液，以防寒涼之劑損傷脾胃[16]，同時粳米可引中焦熱邪下行，從而去除內(nèi)蘊之熱。

5.3 姜棗湯下 生姜辛溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，具散寒和中、降逆止嘔之功；大棗甘溫入脾胃，具健脾、益氣養(yǎng)血之功。生姜、大棗配伍，辛甘化陽以和胃調(diào)中?！缎和颇脧V意》中調(diào)理脾胃的方藥多“姜棗湯下”，可增強(qiáng)溫陽健脾、益氣養(yǎng)胃之功。如醒脾散“姜一片，棗一枚，煎湯調(diào)下”；補脾益真湯“姜一片，棗一枚，煎六分”；術(shù)附湯“姜三片，棗一枚，水煎服”；生附四君子湯“姜棗湯下”；六君子湯“生姜二片，黑棗一枚，同煎服”；安胃醒脾湯“姜、棗煎服”；香砂平胃散“姜棗湯下”；藿香正氣散“加姜、棗，水煎，溫服”；參苓白術(shù)散“姜棗湯下”等。

5.4 煉蜜為丸 蜜丸是中醫(yī)臨床應(yīng)用最廣泛的劑型之一，具有性質(zhì)柔潤、作用和緩的特點，可增強(qiáng)矯味、補益的功效。如三黃丸、香橘餅、人參理脾丸、調(diào)中丸、消疳肥兒丸、九味地黃丸、消積化聚丸、五色丸、散風(fēng)丹、阿膠丸、推氣丸等均為煉蜜為丸。

5.5 劑量有別 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充?！稖夭l辨》有云：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷。”[17]故藥物用量須根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)等因素進(jìn)行調(diào)整，以保證臨床療效，同時防止藥量過大而損傷脾胃?！缎和颇脧V意》中所有方藥均嚴(yán)格把握用量。如琥珀抱龍丸“初生數(shù)月者，每丸作四次服，或三分之一，或半丸。數(shù)歲者，每服一丸，量兒大小加減可也”；三黃犀角散“量兒加減”；絳雪丹“三歲一丸”。

6 病案舉例

“培土生金”法治療咳嗽案：患兒陳某，女，4 歲。2018 年11 月5 日初診。主訴：咳嗽10 d。據(jù)患兒家屬反饋，患兒2 周前因暴飲暴食致泄瀉，瀉下酸臭味黃色水樣便，夾有少量食物殘渣，后于南京市兒童醫(yī)院予口服西藥治愈。10 d 前受涼后出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱、氣喘、呼吸困難、泄瀉、意識模糊等癥狀?；純浩饺找赘忻埃瑹o相關(guān)基礎(chǔ)疾病。診見：體溫36.8℃，咳嗽聲低、不連續(xù)，身體羸弱，精神不振，食欲差，睡眠欠佳，舌淡苔少，脈沉弱。診斷：咳嗽；證型：肺脾兩虛證。推拿治療以補脾經(jīng)、補肺經(jīng)手法為主，輔以捏脊、揉肺俞、揉脾俞、按揉足三里等手法，治療時間為20 min。囑患兒家屬注意合理喂養(yǎng)，適當(dāng)保暖以避風(fēng)寒，治療1 個療程（3 次治療）后復(fù)診。2018 年11 月9 日2 診：患兒咳嗽頻率稍減，睡眠稍改善，然食欲未見明顯改善。維持推拿治療方案不變，予參苓白術(shù)散化裁方口服。方藥：炒白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，炒山藥20 g，陳皮10 g，茯苓20 g，蓮子肉10 g，白扁豆5 g，桔梗3 g，砂仁3 g（后下），炙甘草3 g，7 劑，水煎服，分早晚服。2 個療程后復(fù)診。2018 年11 月20 日3 診：患兒咳嗽明顯緩解，食欲、睡眠質(zhì)量亦改善明顯，體質(zhì)量增長1 kg。維持2 診治療方案不變，囑2 個療程后復(fù)診。2018 年11 月28 日4 診：患兒現(xiàn)已康復(fù)，囑平日可結(jié)合適量蜂蜜進(jìn)行調(diào)護(hù)，并適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，不適隨診。半月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：本案中患兒咳嗽聲低且不連續(xù)，為虛證咳嗽的主要表現(xiàn)?；純荷眢w羸弱，精神不振，食欲差，睡眠欠佳，舌淡苔少，脈沉弱，為脾胃虛弱、納運失調(diào)所致。結(jié)合病史分析，患兒因家人喂養(yǎng)不當(dāng)而致后天不足，氣血生化乏源，正氣不足，無以御邪，故平素易感冒，肺氣虛，故咳嗽遷延不愈。綜上分析，治療宜健脾補肺，培土生金。初期僅通過小兒推拿治療，以防“虛不受補”，1 個療程后結(jié)合參苓白術(shù)散。方中白術(shù)配伍茯苓以益氣健脾滲濕；山藥配伍蓮子肉以健脾益氣；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕；佐以砂仁醒脾和胃，行氣化濕；桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，同時載藥上行，培土生金；炒甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。

7 結(jié)語

小兒推拿為常用的中醫(yī)特色外治法，在“有諸內(nèi)必形諸外”及“治外必本諸內(nèi)”的人體內(nèi)外統(tǒng)一理論指導(dǎo)下，以陰陽辨證為綱防治疾病[18-19]。小兒生理特點為臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足[20]，故兒科臨床大多數(shù)疾病與小兒脾胃功能失調(diào)息息相關(guān)，臨證時須重視對脾胃的調(diào)護(hù)。