李翔宇，周 青，夏 麗，孫艷紅，任廷浩，韋姍姍

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明 650500）

戴麗三（1901—1968 年），字曦，號(hào)徐生，系原云南省四大名醫(yī)之一。其學(xué)有家傳，并博覽眾家，尤尊崇仲景，善用經(jīng)方，師古而不泥古，源于經(jīng)典而廣于經(jīng)典，制方嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效顯著，在云南有很高的聲望。由戴麗三原著，其后人弟子整理的《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選》（下簡稱《經(jīng)驗(yàn)選》）一書記載了他部分學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，包括各科醫(yī)案100 余例[1]。其中對(duì)于白通湯及白通加豬膽汁湯的運(yùn)用角度新穎，擴(kuò)展了兩方在《傷寒論》中的應(yīng)用范圍，對(duì)治療疑難雜癥以及急危重癥有很好的療效。筆者結(jié)合歷代醫(yī)家論述，整理其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)

白通湯及白通加豬膽汁湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證病治》第314條：“少陰病，下利，白通湯主之”[2]。第315 條：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，脈微續(xù)者生?！盵2]歷代醫(yī)家認(rèn)為白通湯系治療脾腎陽虛、陰寒偏盛，下焦不得溫煦，水谷不別所致少陰虛寒之下利；若出現(xiàn)利不止、厥逆無脈、干嘔、煩者，則將白通湯中加入豬膽汁、人尿，以避免發(fā)生陰陽格拒，從而達(dá)到引陽入陰、破陰回陽的目的。如《傷寒貫珠集》將“下利脈微”病機(jī)解釋為“寒邪直中，陽氣暴虛”“故宜姜附之辛而溫者，破陰固里。蔥白之辛而通者，脈引陽也”[3]。此外，一些醫(yī)家緊抓病機(jī)，將白通湯用于治療其他病證。如《范中林醫(yī)案六經(jīng)辨證醫(yī)案選》中記載白通湯可用來治療陰寒內(nèi)盛、陰陽格拒的少陰寒化證頭痛[4]。另《外臺(tái)秘要》中記載用白通湯來治療“傷寒泄痢不已，口渴不得下食，虛而煩”[5]?，F(xiàn)代名老中醫(yī)胡希恕先生也認(rèn)為《傷寒論》中并未明確指出白通湯是用來治療戴陽證的方劑，而是用于少陰陽虛外感之方[6]?，F(xiàn)代醫(yī)師用白通湯治療陰盛戴陽型激素依賴性皮炎[7]、高血壓[8]、慢性腎炎[1]等疾病?？v觀醫(yī)家對(duì)白通湯的理解雖有差異，但大多認(rèn)為白通湯功能交通陰陽，收納元?dú)?，若出現(xiàn)陰盛格陽，熱藥不入，則加入豬膽汁、人尿。在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，戴麗三運(yùn)用白通湯及白通加豬膽汁湯有自己獨(dú)到的見解與角度。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 交通陰陽，收納元?dú)?對(duì)于陰陽不相交接、元陽浮越的發(fā)熱，臨證應(yīng)把握患者熱勢(shì)高伴有四肢逆冷、冷汗不止等兼癥，以防審證不詳而用藥相反。戴陽證與實(shí)熱證均可出現(xiàn)高熱的癥狀，臨證時(shí)易將二者混淆，治療時(shí)應(yīng)細(xì)加審究：實(shí)熱證在高熱的同時(shí)會(huì)伴有口渴飲冷、脈數(shù)等兼癥，戴陽證會(huì)伴有冷汗淋漓、四肢逆冷、脈細(xì)數(shù)等癥。在分析癥狀時(shí)，因患者有客觀溫度和主觀感覺的不一致[9]，故可通過詢問患者的自覺癥狀和兼證來判斷。

戴陽證案：施某，女，17 歲。證見高熱，全身冷汗不止，聲低息短，四肢逆冷，面赤如朱，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，二便如常，右脈沉細(xì)，左脈浮大無根，舌青滑，不思飲。辨證為陰寒過盛、虛陽上越之戴陽證，予以白通湯交通陰陽，收納元?dú)狻７?劑后病如故，此陰寒格拒過盛，藥不能直達(dá)病所，應(yīng)從陰引陽。繼于原方加豬膽汁數(shù)滴，童便1 杯。服后面赤身熱大為減輕，但四肢尚冷。繼以干姜附子湯扶元陽，交通上下，諸癥痊愈。

按：該病病因系腎陽虧虛、陰寒內(nèi)盛、虛陽上浮所致的“真寒假熱”之戴陽證?！峨y經(jīng)》云“氣主煦之”，腎陽不足失于溫煦則四肢逆冷，陰寒格陽于上則面赤如朱，實(shí)則真寒假熱之證，法當(dāng)回陽袪陰，收納真氣為要。白通湯中干姜溫脾助陽，附子回陽救逆，2 味為陽中之陽，乃為祛除下焦陰寒之要藥，破陰回陽。因是陰寒所逼而上越之陽，故佐以蔥白通陽交陰[10]，使虛浮上焦之元陽歸納于下焦，水火既濟(jì)，則諸癥悉愈。然因患者下焦陰寒過盛，格拒上焦之虛陽，初效不顯。本著《素問·至真要大論》中“熱因寒用”的原則加入豬膽汁、童便數(shù)滴反佐，則使虛浮上焦之元陽歸納于下焦，水火既濟(jì)，則諸癥悉愈。

“陰陽交”案：汪某，男，15歲。發(fā)熱不退近1月余，夜重晝輕，汗出不止，有時(shí)汗干而熱不退，目上視不瞑，煩躁不安，喘促氣微，汗出如洗，舌紫而膩，脈浮大而勁，壯熱汗出，熱不為汗衰。戴麗三診斷該病為“陰陽交”，乃用益元湯加豬膽汁通陽交陰。服后眼能閉，熱稍退，喘較平，汗少。遂將原方附子加至120 g，服1 劑后汗收、熱退，喘全平，諸癥減。旋又下肢浮腫，遂予白通湯調(diào)理而愈。戴麗三又云：“故對(duì)陰陽交證，亦可先投白通湯，若服藥拒納，以益元加童便反佐為治。”

按：“陰陽交”一詞最早記載于《內(nèi)經(jīng)》。據(jù)《素問·評(píng)熱病論》記載：“有病溫者，汗出轍復(fù)熱而脈躁急不為汗衰，狂言不能食，病名陰陽交，交者死也?！标庩柦幌抵戈栃敖挥陉幏?，交而不結(jié)，消耗陰氣所致?；颊邿岵粸楹顾?，系氣機(jī)不收躁陽越于上之癥。王叔和云“汗后脈靜身涼則安，汗后脈躁熱甚則難”，此為溫?zé)岵≈畨淖C。益元湯方含白通湯，用干姜、附子溫腎培元，蔥白通陽交陰，加入童便引熱下行，豬膽汁苦降導(dǎo)藥力入丹田，再加入滋陰清熱之品，通陽交陰，收納元?dú)猓ナ叵嗉?，正能勝邪。然服藥后?fù)出現(xiàn)下肢水腫，系陽氣尚虛，氣機(jī)未能條達(dá)，陽不能制陰。因而用白通湯一方使水火既濟(jì)、陰陽互根而得陰平陽秘，則水腫自消。

2.2 陰病轉(zhuǎn)陽，驅(qū)邪外出 陽病易治，陰病難療，陽回陰消，病情由陽轉(zhuǎn)陰則重，反之則輕。因此在治療純陰無陽之證時(shí)常使用大辛大熱之品，使陽氣來復(fù)、陽盛陰消，再使用清熱養(yǎng)陰之法收工。

夾陰傷寒案：陸某，男，50 歲。證見高熱無汗，面色晦滯，聲低懶言，項(xiàng)背強(qiáng)痛，時(shí)見驚懼，舌苔厚膩而滑，口不渴，脈沉遲而緊。診為夾陰傷寒，予以附子桂枝獨(dú)活寄生湯溫扶腎陽，引病邪由里達(dá)外，后加入補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之輩以溫壯元陽而療其腰脊之痛。5診時(shí)用大劑白通湯鼓舞氣機(jī)以交通心腎之陽，服1 劑后始濈然汗出，里陽漸回，發(fā)熱未退，然全身酸楚大減，神氣轉(zhuǎn)佳，驚懼已平，面色潤澤?，F(xiàn)脈洪大有力，煩渴思飲，此屬陽回陰消，則屬易治。后乃用清熱、瀉下等劑隨證治之，則諸癥痊愈。

按：患者服用白通湯后，汗出濈濈，脈洪大有力，煩渴思飲，系病情已由少陰轉(zhuǎn)為陽明，邪結(jié)陽明則可為下證?，F(xiàn)患者病情已由初之形氣俱怯轉(zhuǎn)為形氣皆盛，系病勢(shì)逆轉(zhuǎn)，出險(xiǎn)入夷，所謂“陽明無死癥”，則實(shí)為預(yù)后良好之佳象。機(jī)體得附子、干姜以助陽，使伏陰之邪由里達(dá)外，陰證化陽，病情向愈。此外，患者能夠化險(xiǎn)為夷還有賴于患者機(jī)體臟氣內(nèi)實(shí)，乃為陽氣可以復(fù)來的基本保障。白通湯的使用保護(hù)人體正氣的同時(shí)使機(jī)體陽氣得以振奮，逼陰邪以外出，陰病轉(zhuǎn)陽，再配用清熱、瀉下、養(yǎng)陰之輩，則邪袪病安。

2.3 溫陽利水，促消水腫 慢性腎炎的病機(jī)為脾腎兩虛，元陽衰憊，故不可徒事利尿驅(qū)邪，舍本逐末，臨證時(shí)宜把握陰陽，權(quán)衡利弊。治療正氣太虛、元陽不振、機(jī)體氣化功能衰憊的水腫，臨證急當(dāng)溫補(bǔ)以增氣化功能，宣通氣機(jī)以利小便進(jìn)而消水腫。

腎虛全身浮腫案：孫某，男，8歲。全身腫脹3月余，尤以面目及四肢為甚，西醫(yī)診斷為慢性腎炎。證見面青暗滯，精神萎頓，四肢不溫，口不渴，浮腫按之凹陷久而不起，舌白滑，脈沉細(xì)。此為元陽衰憊之象，用《傷寒論》中茯苓四逆湯去人參、理中湯方以峻扶元陽，溫腎理中行水。各服3 劑后腫脹續(xù)減，小便量尚少，予白通湯交通陰陽，宣達(dá)氣機(jī)。服2 劑后小便通暢，癥狀大減。囑再服5 劑，諸癥全消。

按：此病蓋由陽氣大虛，陽不制陰，陰邪流竄于周身所致?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌分杏涊d：“古人以陽氣喻龍，陰血喻水，水之汜濫，與水之歸壑，其權(quán)操之龍也。龍升則水升，龍降則水降，此二氣互根之妙，亦營虛消長之機(jī)關(guān)也。”[11]即陰為陽之主導(dǎo)，陽升陰升，陽降陰降。少陰寒劇，陽不制陰，既可表現(xiàn)為下利，也可表現(xiàn)為水腫，治療當(dāng)取溫腎利水，峻扶元陽。但茯苓四逆湯與理中湯藥性過于靜補(bǔ)，雖可利小便，消水腫，但不足以調(diào)動(dòng)周身氣機(jī)。而白通湯中附子、干姜大補(bǔ)元陽，但2 藥雖可扶陽而不能升陰以通陽[12]，陽不通故陰下溜而表現(xiàn)為水腫，故加蔥白交通陰陽，宣達(dá)氣機(jī)，彌本已陽虛之體氣化失調(diào)之勢(shì)。峻補(bǔ)元陽、交通上下，水火既濟(jì)、陰平陽秘，則不利尿而尿自通，不消腫而腫自退。

2.4 病后調(diào)理，恢復(fù)體功“體功”一詞在《經(jīng)驗(yàn)選》中出現(xiàn)多次，蓋為人體元?dú)獬鋭t正氣強(qiáng)，正能勝邪之意。在整個(gè)疾病的發(fā)展過程中，在體功和病邪方面則根據(jù)“體功重于病邪”的觀點(diǎn)，先著重調(diào)理機(jī)體功能及扶持陽氣。

中瘧病陽氣大虛案：花某，男，28歲，其體質(zhì)素虧，于夏秋之交在云南感染瘴瘧，脈空無根，舌苔白而厚膩，四肢厥冷，面青，指甲烏黑，目無光澤，白睛如有藍(lán)霧上蒙，冷汗淋漓，毛發(fā)直立，背部時(shí)時(shí)惡寒，午后發(fā)冷、寒戰(zhàn)，牙齒鼓栗，旋即發(fā)熱，熱則涕淚口涎俱出，如是已2 月余。診為腎陽過虛、陰寒過盛、元?dú)庥撝C，乃用白通湯和四逆湯交通陰陽，回陽救逆。上方各服20 劑后病情未見好轉(zhuǎn)，實(shí)則為陰寒過盛，藥力尚輕，則將附子改為炙附子，加大藥物用量以增強(qiáng)回陽驅(qū)寒之力。服后瀉下黑水，手足漸溫，改用附子理中散中焦之寒。余后投入附子湯與桂枝湯合方、四逆湯加黨參方以溫陽和營、調(diào)補(bǔ)脾腎，服后雖背部惡寒全除，但因患者病情日久，元?dú)膺^虛，陽氣尚不足，則用白通湯、四逆湯、附子理中湯等調(diào)理以恢復(fù)體功，病乃痊愈。

按：患者本陽過虛之軀，正氣不足，體功不足，抗邪力弱。陽氣充足乃為人體臟腑維持正常生理活動(dòng)的基本保障[13]。祝味菊先生說過“治法以人體為主”及“立法處方，不必細(xì)審為何細(xì)菌，但了然其病灶之所在，就體功反常之處為調(diào)治南針?！睓C(jī)體產(chǎn)生疾病是人體邪正交爭(zhēng)，邪氣勝于正氣，人即發(fā)病。然機(jī)體自有祛除邪氣之能，即“俾正氣通而邪氣除”，因此只有恢復(fù)身體機(jī)能，正氣勝于邪氣，則邪袪病安。尤在涇在《金匱翼·瘧病統(tǒng)論》中云：“凡瘧病……多寒而久不解者，其人必本陽虛。法當(dāng)甘溫散邪，非干姜、附子、桂枝、人參之屬，不能已也。”[14]正如白通湯中附子、干姜溫補(bǔ)脾腎之陽，恢復(fù)體能，調(diào)動(dòng)臟腑機(jī)能，蔥白一味使正氣通達(dá)以抵抗外邪，則正氣復(fù)而邪氣袪。

3 小結(jié)

綜上所述，戴麗三在使用白通湯時(shí)謹(jǐn)守陽氣虛衰、陰陽失和的病機(jī)，其關(guān)鍵在于腎臟真陽極虛。在此病機(jī)的基礎(chǔ)上可產(chǎn)生發(fā)熱、厥逆、汗出、煩躁、水腫等變化多端的癥狀表象，出現(xiàn)陰陽交、瘧疾陽氣大虛等多種病證。戴麗三謹(jǐn)守病機(jī)，不拘癥狀變化而用方，極大地?cái)U(kuò)展了2 方的運(yùn)用范圍。其精準(zhǔn)辨證，大膽用藥。2010 年版《中國藥典》中附子規(guī)定用量為3～15 g[15]，而戴麗三在使用白通湯時(shí)附子的用量較原方和《中國藥典》附子用量大。該方在《傷寒論》中附子用量為1 枚，約等于6.9 g[16]，干姜使用1 兩，東漢時(shí)期1 兩約等于14 g，蔥白4 莖[17]。歷來醫(yī)家善用大劑附子治療疑難雜癥[18]。在《經(jīng)驗(yàn)選》中戴麗三附子用量最少用30 g，最多高達(dá)120 g 之多，干姜和蔥白的使用基本與原方相守。且《傷寒論》中白通湯用生附子，而《經(jīng)驗(yàn)選》中則使用炮附子，其原因?yàn)樯阶佣拘暂^大，而炮附子毒性大減[19]，但炮附子的溫陽之力較生附子弱，因此炮附子的用量較大。戴麗三治療的疾病多為急危重癥，需要大劑炮附子來益火助陽、溫補(bǔ)脾腎、振奮人體正氣以達(dá)回陽救逆、驅(qū)邪外出，同時(shí)也避免了使用生附子患者出現(xiàn)中毒甚至死亡的危險(xiǎn)[20]。