付 琳，向光維，李小會(huì)

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046）

腎性水腫是臨床常見(jiàn)病癥，多因腎臟功能障礙導(dǎo)致水液代謝失常留潴肌表或臟腑關(guān)竅，從而發(fā)為水腫。目前西醫(yī)治療效果欠佳，存在易反復(fù)且不良反應(yīng)大的弊端。中醫(yī)將其歸為“水氣病”范疇?，F(xiàn)代臨床中醫(yī)藥治療腎性水腫的療效顯著提升，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究成果也逐漸受到關(guān)注和認(rèn)可，尤其是應(yīng)用《傷寒論》方治療腎性水腫的良好療效褒受肯定。本文以《傷寒論》六經(jīng)辨證為理論基礎(chǔ)，遵各經(jīng)辨證為切入點(diǎn)論治腎性水腫，并探討《傷寒論》方治療腎性水腫的理論基礎(chǔ)與臨床意義，旨在將經(jīng)方靈活運(yùn)用于腎性水腫的臨床治療。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于腎性水腫的范疇

《內(nèi)經(jīng)》最早提出了“水”與“腫”，是水腫病理論發(fā)展的根基?！鹅`樞·水脹》已對(duì)腎性水腫諸癥有詳細(xì)描述[1]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“腎脈……微大為石水”，說(shuō)明“石”為病危而難治，是水腫晚期腎臟受累，遷延難愈而發(fā)。經(jīng)考證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“水”“水病”“水脹”“胕腫”“跗腫”“風(fēng)水”“石水”的論述均屬現(xiàn)代腎性水腫的范疇[2]。中醫(yī)學(xué)將腎性水腫歸為水氣病范疇[3]，仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》著《傷寒雜病論》，其《金匱要略》專(zhuān)以“水氣病”命名一篇，雖冠名“水氣”，實(shí)則論述“水氣”乃“水”為患而病[4]，為后世醫(yī)家論治水腫病開(kāi)辟新篇章。《傷寒論》中論“水氣”相關(guān)條文 26 條，遣方20 余首，完備了水腫病的諸多治法，現(xiàn)為后世沿用。

2 《傷寒論》水腫證治

2.1 《傷寒論》六經(jīng)辨證體系“六經(jīng)”，最早出自《內(nèi)經(jīng)》，此指人體的經(jīng)脈。而《傷寒論》之六經(jīng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰，即三陰三陽(yáng)，故六經(jīng)辨證又可謂三陰三 陽(yáng)辨證[5]。它包括了臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血及氣化功能在生理病理過(guò)程中的演變，體現(xiàn)了陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱及機(jī)體感邪后所發(fā)生的病理變化及脈癥特點(diǎn)，以此說(shuō)明疾病的正邪虛實(shí)、表里深淺、陰陽(yáng)盛衰，得以明辨病性、病位、病勢(shì)、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等，從而制定相應(yīng)的治則、方藥。通過(guò)脈證并治的理論方法，將疾病歸入六經(jīng)范疇，開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證體系?！秱摗芬粤?jīng)辨證統(tǒng)領(lǐng)全書(shū)，突出各經(jīng)水腫的病理特點(diǎn)。診治上，仲景既沿用了《素問(wèn)·湯液醪醴論》中的“去宛陳莝，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”的治水腫三法，又結(jié)合六經(jīng)辨證要點(diǎn)開(kāi)創(chuàng)溫陽(yáng)利水、攻逐水飲、解表蠲飲、育陰利水、解表化濕、和胃消痞、疏泄氣機(jī)、通調(diào)三焦等法。

2.2 六經(jīng)辨證理論與腎性水腫

2.2.1 太陽(yáng)病 太陽(yáng)在表為六經(jīng)之首，外邪首犯太陽(yáng)于表，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和是其基本病機(jī)。此時(shí)發(fā)為水腫多因感受外邪，肺失宣降，營(yíng)衛(wèi)失和，津液輸泄失常，以眼瞼面部浮腫、急性發(fā)作為特點(diǎn)，常伴“惡寒發(fā)熱、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮”等。若為表實(shí)證，惡寒重，苔薄白，脈浮緊，方用麻黃湯、小青龍湯?！秱摗吩?23、35、38、39、40、41 條雖未明確指出發(fā)汗以治水腫，但外邪侵襲，衛(wèi)陽(yáng)阻遏，營(yíng)陰郁閉，津液不得疏泄，不可發(fā)于外則膚腫，不可行于內(nèi)則水停，必當(dāng)以汗法，治宜辛溫解表，散寒化飲。若屬中風(fēng)表虛類(lèi)，惡風(fēng)，汗出，脈浮緩，方用桂枝湯類(lèi)。而桂枝加附子湯為汗過(guò)陰陽(yáng)俱損，見(jiàn)“小便難，四肢微急”，后世多用于素體陽(yáng)虛兼表證未解，津液氣化失常而水腫者，治宜扶陽(yáng)解表，陽(yáng)復(fù)陰化，水腫可消。若邪在經(jīng)不解，隨經(jīng)入腑，引起膀胱氣化不行，水飲內(nèi)停，則成太陽(yáng)蓄水證，出現(xiàn)浮腫較甚、小便不利、口渴、不喜飲、苔白膩、脈浮或沉弦等癥。如《傷寒論》原文71 條“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，治以五苓散通陽(yáng)化氣，行水解表。若表邪仍在，水積化熱，濕熱內(nèi)阻而見(jiàn)發(fā)熱惡寒，小便不利，水腫，便黃，甚則肌膚發(fā)黃，治宜散寒解表，清熱祛濕，方用麻黃連翹赤小豆湯。

茹松甲[6]治療急性腎小球腎炎水腫患者80 例，以麻黃連翹赤小豆湯結(jié)合常規(guī)西藥治療組的總有效率為97.5%，明顯優(yōu)于常規(guī)西藥對(duì)照組（75.0%），且肉眼血尿、蛋白尿、水腫消退明顯快于對(duì)照組。蒙向欣等[7-8]也發(fā)現(xiàn)麻黃連翹赤小豆湯加減結(jié)合常規(guī)西藥治療小兒急性腎小球腎炎水腫癥狀明顯改善，同時(shí)病理指標(biāo)也明顯好轉(zhuǎn)。洪欽國(guó)提出無(wú)論表水或里水都應(yīng)重視發(fā)汗逐水法[9]。臨床急慢性腎炎伴水腫、蛋白尿、血尿等，但見(jiàn)有太陽(yáng)證、邪氣留表、水濕不化者，宜選麻黃連翹赤小豆湯或麻桂類(lèi)湯劑加減，解表散寒以解水氣，清熱祛濕以利水腫。

2.2.2 少陽(yáng)病 少陽(yáng)位居半表半里，是病邪傳變、轉(zhuǎn)化的樞軸，與膽和三焦密切相關(guān)。邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，三焦水道不暢，治宜和解少陽(yáng)，通達(dá)三焦，方用小柴胡湯。若少陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，氣機(jī)不行，津液輸布失常，三焦決瀆失職，兼中焦虛寒水飲內(nèi)結(jié)，則出現(xiàn)原文 147 條“小便不利，渴而不嘔，但頭汗出……”等證，治以柴胡桂枝干姜湯；若太陽(yáng)少陽(yáng)并病，太陽(yáng)表邪入里，致水液停聚胸中而成結(jié)胸證，如原文150條“若水停阻礙清陽(yáng)則見(jiàn)頭?！?，原文171 條“水氣下流則見(jiàn)下利”，原文172、256 條“水停于胃則見(jiàn)干嘔不能食”，原文266 條“少陽(yáng)水聚為患，治法總以和解少陽(yáng)、溫化水飲為則”。

王旭東[10]以小柴胡湯治療慢性腎小球腎炎伴水腫患者，結(jié)果顯示小柴胡湯治療組總有效率達(dá)75.0%，顯著優(yōu)于西藥常規(guī)對(duì)照組（45.8%），其病理指標(biāo)也優(yōu)于西藥對(duì)照組。說(shuō)明小柴胡湯可通過(guò)調(diào)節(jié)人體免疫狀態(tài)，改善炎性反應(yīng)，從而起到減輕水腫、尿蛋白，治療慢性腎小球腎炎的效果。關(guān)亞娟[11]對(duì)于難治性腎病綜合征用小柴胡湯加小劑量激素治療，患者水腫顯著減輕，總有效率為88.33%，而西藥加小劑量激素對(duì)照組總有效率 73.33%，2 組療效對(duì)比顯著，且肝功能、腎功能、24 h 尿蛋白定量等臨床指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。小柴胡湯聯(lián)合小劑量激素治療難治性腎病綜合征療效確切，且能有效改善肝腎功能。對(duì)于臨床上符合少陽(yáng)病辨證要點(diǎn)及或然證的腎病水腫患者均可按柴胡湯證加減，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯等，旨在和解少陽(yáng)，宣通三焦，行氣利水。

2.2.3 陽(yáng)明病 陽(yáng)明病是以邪熱傷津、燥實(shí)內(nèi)結(jié)為特點(diǎn)的里證、熱證、實(shí)證。陽(yáng)明腑實(shí)、燥屎不化、水氣不通而聚集腸道會(huì)出現(xiàn)腹痛脹滿、熱結(jié)旁流，應(yīng)急下之，宜承氣湯類(lèi)。若陽(yáng)明熱盛，邪熱有余，陰液耗傷，津傷熱擾，水熱互結(jié)，水氣不利，失于輸布，則口渴、小便不通，發(fā)為水腫。如原文 223 條“渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，原文 259 條中誤治傷及脾陽(yáng)，寒濕阻滯、郁積陽(yáng)明而身目發(fā)黃或伴膚腫，治以溫陽(yáng)散寒、健脾利濕。

付明潔等[12-13]治療原發(fā)性腎病綜合征150 例，以知柏地黃丸合豬苓湯加激素為觀察組，潑尼松為對(duì)照組。結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率（94.7%）明顯高于對(duì)照組（81.3%），且觀察組生化指標(biāo)、炎性因子表達(dá)及激素藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明知柏地黃丸合豬苓湯可減輕激素不良反應(yīng)，對(duì)于病機(jī)為水熱互結(jié)、熱傷陰津的腎病可進(jìn)一步提高臨床療效，有效改善水腫等臨床癥狀，改善生化指標(biāo)，降低炎性因子表達(dá)，減少藥物不良反應(yīng)。

2.2.4 太陰病 太陰為三陰之首?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停是其基本病機(jī)。脾位中焦，為水液運(yùn)化、輸布之樞紐。若脾陽(yáng)虛衰，水失運(yùn)化，內(nèi)停外泛，發(fā)為水腫，常伴腹?jié)M腹痛，食欲不振，大便稀溏，面色浮黃，神疲乏力，小便量少不利，舌淡胖、苔白或滑膩，脈沉緩或弦。如原文67 條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?87 條：“若寒濕不化，蘊(yùn)積中焦，水氣不得散布，致小便不利，周身發(fā)黃，治以溫陽(yáng)健脾，利水消腫。陽(yáng)復(fù)水行，寒濕得化，水氣通利，即可黃退腫消。方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、理中湯、桂枝人參湯等。”若寒水施于太陰所過(guò)可發(fā)為腫脹疼痛。《靈樞·經(jīng)脈》“缺盆中痛……股膝內(nèi)腫厥，足大趾不用”[14]，此為太陰臟中寒之象?！秱摗吩?77 條：“宜服四逆輩，治以溫中散寒止痛，溫陽(yáng)化濕行水。”

安志紅[15]治療Ⅲ型心腎綜合征100 例，以苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療為觀察組，以西醫(yī)治療為對(duì)照組。結(jié)果顯示觀察組總有效率（90.0%）明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組（66.0%），加用中藥后患者腎功能水平顯著改善優(yōu)于對(duì)照組，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。說(shuō)明從太陰論治Ⅲ型心腎綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療療效確切，可有效改善心、腎功能，且安全無(wú)不良反應(yīng)。柳媛[16]認(rèn)為苓桂劑是水液代謝的調(diào)節(jié)劑，辨證用于治療各種腎性水腫都可獲得良效。病從三陽(yáng)傳至三陰，腎氣已傷，脾失健運(yùn)，對(duì)水液吸收、傳輸和布散起著至關(guān)重要的作用。現(xiàn)代腎性水腫多責(zé)之于此，治則以溫陽(yáng)健脾、利水消腫為法，使陽(yáng)復(fù)則水化，脾健則水行，亦適用于臨床常見(jiàn)的各型水腫病。

2.2.5 少陰病 少陰主心腎，統(tǒng)水火二氣，心腎衰憊、陰陽(yáng)俱虛為少陰病基本病機(jī)。腎為水之下源，腎陽(yáng)主蒸騰氣化津液。腎陽(yáng)虛衰，水氣不化，津液不行聚為水腫，可見(jiàn)浮腫、小便不利、心悸、四肢沉重、畏寒怕冷等，宜真武湯。如原文316 條“小便不利，四肢沉重疼痛……真武湯主之”，282 條“欲吐不吐，心煩”，324 條“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐”，皆為陽(yáng)虛不能制水，水氣流溢于臟腑肢竅，此當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，水腫甚者可合五苓散。若腎陰虧虛、水熱互結(jié)之水腫、小便不利，伴口干咽干，心煩不得眠，以豬苓湯育陰清熱利水；若伴小便淋瀝刺痛，甚有血尿者予黃連阿膠湯清心降火，滋補(bǔ)腎陰，交通心腎，使水火相交、上下相通則水行通暢；若腎陽(yáng)虛衰，復(fù)感外邪，見(jiàn)水腫、尿少兼惡寒發(fā)熱等表證，此為太少兩感證，當(dāng)予溫陽(yáng)解表祛邪，感邪重者予麻黃細(xì)辛附子湯，感邪輕者予麻黃附子甘草湯。

李燕等[17]以真武湯治療慢性腎小球腎炎總有效率89.9%，明顯高于西藥常規(guī)治療組（65.6%），提示慢性腎小球腎炎以真武湯加減療效顯著，水腫等臨床癥狀明顯改善。郭銀雪等[18]發(fā)現(xiàn)以真武湯治療腎病綜合征可有效減少尿蛋白，升高血漿蛋白水平，減輕水腫，優(yōu)化血脂等指標(biāo)。董揚(yáng)洲[19]以真武湯加味治療原發(fā)性腎病綜合征療效顯著。病在少陰，腎病日久，心腎耗傷，陰陽(yáng)俱虛。此時(shí)多標(biāo)本同病，治本不離腎，治標(biāo)注重心肺脾，少陰溝通心腎，實(shí)為治療關(guān)鍵。

2.2.6 厥陰病 厥陰為六經(jīng)終末階段，病邪深入厥陰，陰陽(yáng)偏極，多復(fù)雜兇險(xiǎn)，易虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)綜。厥陰病見(jiàn)水腫機(jī)制有三：一是寒熱錯(cuò)雜，瘀血阻滯，厥陰陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，濕瘀交阻，水濕內(nèi)留，發(fā)為水腫；二是肝寒膽熱，樞機(jī)不利，厥陰陽(yáng)氣虧虛，三焦水氣不通，水氣不得溫化而腫；三是肝寒濁逆，肝腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，水無(wú)陽(yáng)不得行，濁毒內(nèi)蘊(yùn)而腫。常用小柴胡湯、牡蠣澤瀉散、四逆湯、桃核承氣湯、半夏瀉心湯等。

張法榮[20]用半夏瀉心湯，通過(guò)斡旋全身氣機(jī)治療腎性水腫，調(diào)整機(jī)體對(duì)水液代謝的能力，尤其對(duì)于慢性難治性腎性水腫療效尤佳。

3 病案舉例

王某，女，55 歲?；颊?0 d 前大汗出后見(jiàn)皮疹，自行口服氯雷他定及靜滴抗生素治療后出現(xiàn)無(wú)尿，腹脹，口苦，惡心。查尿常規(guī)提示：尿蛋白+，隱血+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10 個(gè)/Hp；腎功能提示：肌酐 419 μmol/L，尿素氮 18.50 mmol/L；B 型超聲提示：腎臟大小及形態(tài)無(wú)明顯異常。癥見(jiàn)：無(wú)尿，大便4 d 未行，雙下肢凹陷性水腫，惡心欲吐，腹部脹滿隱痛，舌質(zhì)淡暗色紫、苔薄白膩，脈沉細(xì)微滑。西醫(yī)診斷：急性腎功能衰竭；中醫(yī)辨證：癃閉（氣機(jī)不利，血瘀水停）。當(dāng)從厥陰論治，以通調(diào)氣機(jī)、活血蕩瘀為法，方選半夏瀉心湯合三仁湯加減。處方：半夏 15 g，黃芩 15 g，黃連 10 g，干姜 15 g，丹參 15 g，大黃 6 g，砂仁 6 g（后下），薏苡仁 30 g，白豆蔻15 g，桃仁 20 g，紅花 20 g，桂枝 10 g，枳實(shí) 15 g，炙甘草 6 g，車(chē)前子 15 g，白花蛇舌草 30 g。5 劑，水煎400 mL，1 劑/d，早晚分服。2 診：服藥5劑后尿量增加，雙下肢水腫減輕，大便通暢，無(wú)惡心欲吐，食納較前好轉(zhuǎn)，舌苔白膩減少，余無(wú)明顯改變。繼予以半夏瀉心湯為主方，增健脾和胃、化濕行氣之藥。處方：半夏 15 g，黃芩 15 g，黃連 10 g，干姜 15 g，丹參 25 g，酒大黃 5 g，砂仁 6 g（后下），薏苡仁30 g，白豆蔻 15 g，枳實(shí) 15 g，厚樸 10 g，陳皮 10 g，紫蘇葉 15 g，桃仁 20 g，紅花 20 g，焦山楂、神曲、麥芽各 15 g，炙甘草 10 g。5 劑，服法同前?；颊?劑藥后自覺(jué)癥狀明顯改善，腹脹隱痛及納差消失，水腫基本消失。后自行再服上方10 劑，水腫消失，24 h尿量約2 000 mL，飲食佳，二便正常，查尿常規(guī)均無(wú)異常。腎功能：肌酐 86 μmol/L，尿素氮 5.7 mmol/L，未再?gòu)?fù)診。

人以一身氣機(jī)調(diào)達(dá)暢通為本，氣機(jī)不暢則百病叢生，故有言“人病皆起于郁”。氣機(jī)運(yùn)行不暢則氣不布津，停聚為水。而人體氣機(jī)之樞紐在脾胃升降和肝氣疏泄，患者諸癥皆因脾胃升清降濁失常，肝失疏泄，水瘀互結(jié)。故以半夏瀉心湯為主方加減，辛開(kāi)苦降，調(diào)肝健脾，宣通三焦，排毒消濁，溫陽(yáng)利水，行氣化瘀，利水消腫，以助二便開(kāi)通，瘀毒得散，水濁得消。方中砂仁合白豆蔻助運(yùn)脾胃、化濕行氣，更加半夏化濕降濁，杏仁、薏苡仁、白豆蔻暢利三焦。紫蘇葉外開(kāi)皮毛，大黃內(nèi)蕩郁濁，二者合用使水行內(nèi)外皆有出路。血瘀與水停相互阻遏，故重用丹參、桃仁、紅花，一者重在化瘀，二者與諸多理氣藥物相伍，氣行則血行，血行則水行。2 診更加分清消濁、健運(yùn)中焦之品，如陳皮，焦山楂、神曲、麥芽等，以助健脾和胃、祛濕化濁、行氣除脹，標(biāo)本兼顧。全方諸藥合用，調(diào)周身之氣機(jī)，行血水之瘀塞，使氣血同治，水瘀兼醫(yī)，達(dá)化瘀調(diào)氣利水之效。

4 小結(jié)

腎性水腫的中醫(yī)藥治療歷史久遠(yuǎn)，現(xiàn)代對(duì)其理法方藥的研究日漸增多。腎性水腫為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，臨床須明辨病因病機(jī)，以仲景六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，靈活運(yùn)用經(jīng)方治療效果顯著，且可減少西醫(yī)治療的不良反應(yīng)，尤其對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性難治性腎性水腫療效良好。