李秀秀，李世梅

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.空軍第986 醫(yī)院，西安 710054）

復發(fā)性流產(chǎn)是指育齡婦女與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產(chǎn)，屬于祖國醫(yī)學“滑胎”范疇，是臨床常見的妊娠期疾病。其病因復雜，發(fā)病機制尚未完全明確，因免疫性因素導致的復發(fā)性流產(chǎn)治療較為棘手。五診十綱理論是國醫(yī)大師鄧鐵濤教授首次提出的，是對中醫(yī)傳統(tǒng)四診八綱的補充和創(chuàng)新。在四診的基礎上加入西醫(yī)學的查體、化驗、檢查等“查診”手段，而成“望、聞、問、切、查”五診，使中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證和現(xiàn)代西醫(yī)微觀辨證相結合，豐富了中醫(yī)臨床辨病辨證內(nèi)容；又結合中醫(yī)治未病理念及現(xiàn)代預防醫(yī)學思想，在八綱的基礎上加入辨“已未”來規(guī)范“已病”及“未病”的診治，而成“陰陽、表里、寒熱、虛實、已未”十綱，完善了中醫(yī)診斷學體系，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床發(fā)展提供了新思維和新方法[1]。臨床上將五診十綱理論應用于辨治免疫性復發(fā)性流產(chǎn)使中西醫(yī)結合治療本病有了切入點，提高了臨床療效。

1 中西醫(yī)對免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的認識

祖國醫(yī)學認為，胚胎的種植、發(fā)育、生長有賴于腎精充盛，天癸成熟，沖任通盛。氤氳之時，兩精相遇，陰陽交合，在五臟六腑的協(xié)同滋養(yǎng)和“腎氣—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的統(tǒng)合下種子成孕，逐月養(yǎng)胎。若因父母先天腎虛精虧，或后天氣血不足，男女兩精不健，雖能相合，但合而不緊，胎元不實，成形亦殞，甚或滑胎。故腎氣強弱是胎元能否健固的關鍵。研究表明，抗生殖抗體（抗精子抗體、抗磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗人絨毛膜促性腺激素抗體、抗滋養(yǎng)細胞抗體、抗透明帶抗體、抗胚胎抗體等）是免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的主要因素，屬于中醫(yī)之“瘀毒”病邪，故腎虛血瘀是免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的主要病機。腎氣虛弱為其“本”，瘀毒阻胞為其“標”。腎氣不足，沖任瘀阻，男精不壯，女精不健，雖兩精相合，但胎失所養(yǎng)，胎元不固，而屢孕屢墮。如抗精子抗體與精子特異性抗原相結合，通過介導補體，降低精子活力，干擾精子獲能，阻礙受精卵的植入和著床，導致孕卵被吸收而引發(fā)流產(chǎn)[2]。中藥使抗精子抗體陽性轉陰的機制主要是調(diào)節(jié)機體的免疫能力，消除炎癥感染，阻斷一種抗原的增生，從而達到恢復正常生育功能的目的[3]。

西醫(yī)學將引起復發(fā)性流產(chǎn)的原因分為遺傳因素、子宮的異常、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、生殖道感染、免疫學因素、男方因素、生活習慣、環(huán)境因素、心理因素、原因不明等多種因素[4]，50%～80%不明原因的復發(fā)性流產(chǎn)與免疫因素密切相關[5]。國內(nèi)外針對免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的治療主要包括主動免疫治療（皮內(nèi)注射丈夫或第三者的淋巴細胞治療）、被動免疫治療（靜脈注射免疫球蛋白IVIG）、西藥免疫抑制治療（腎上腺皮質(zhì)激素強的松）及抗凝治療（肝素和阿司匹林）等[6]。

2 五診十綱指導免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的治療

2.1 以“五診”先診免疫性復發(fā)性流產(chǎn)“已未”疾病 免疫性復發(fā)性流產(chǎn)不是一個獨立的疾病，亦可由婦科疾病或全身疾病所引起，如排卵功能障礙、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥、自身免疫疾病等。其病因復雜多變，臨證虛實錯雜，須通過多種檢查辨明流產(chǎn)的原因。而在傳統(tǒng)中醫(yī)學中抗生殖抗體等“查診”是缺如的，須積極采用現(xiàn)代科學檢測手段，西為中用，明確診斷。所以對免疫性復發(fā)性流產(chǎn)，現(xiàn)代中醫(yī)在“四診”基礎上結合實驗室檢查染色體、優(yōu)生優(yōu)育病毒5項、抗生殖抗體、性激素、人絨毛膜促性腺激素（HCG）、甲狀腺功能、婦科檢查、子宮附件B 超等檢查結果補充了“查診”，彌補了傳統(tǒng)中醫(yī)四診的不足。通過五診合參，對有流產(chǎn)史的患者在就診時首先通過“五診”查明病因，流產(chǎn)后未孕前按“未病先防”理念施以辨證用藥或健康教育指導；如復孕，則按復發(fā)性流產(chǎn)“已病”診斷，未雨綢繆，跟蹤檢查，查因施治，以防再次孕墮。

2.2 以“已未”再辨免疫性復發(fā)性流產(chǎn)“八綱”證候 由于免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的反復發(fā)作性特征，現(xiàn)代中醫(yī)在八綱的辨證中補充了已病辨證和未病辨證來規(guī)范已病及未病的診斷，而使中醫(yī)證候延伸為“十綱辨證”。無論已病或未病，皆應遵循中醫(yī)理論，按陰陽、表里、寒熱、虛實進行辨證論治，結合“五診”收集到的詳細資料，將辨病與辨證結合起來，做出正確的診斷，施以相應的治法，做到有的放矢，可增強療效。五診十綱的具體診治技術在當今臨床中實際已在開展，只是未系統(tǒng)歸納為診療體系。中醫(yī)婦科名老中醫(yī)楊家林[7]指出滑胎宜在未孕時進行調(diào)治，避孕節(jié)欲一段時間，預服補腎氣、益腎精、調(diào)沖固任之品。一旦停經(jīng)，無論是否出現(xiàn)癥狀均應按保胎處理，治療到超過以往流產(chǎn)月份。一旦受孕，即遵中醫(yī)補腎為固胎之本，培脾乃益血之源，補腎健脾，固沖以安胎。鄧鐵濤提出五診十綱并確立為現(xiàn)代中醫(yī)診療新體系，作為規(guī)范統(tǒng)一運用，既可衷中參西，又使治療有的放矢，提高療效，并有客觀指標體現(xiàn)，由此使中醫(yī)診療評價更加科學化、規(guī)范化、現(xiàn)代化。

2.3 五診十綱指導臨床治療免疫性復發(fā)性流產(chǎn) 免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的治療依現(xiàn)代中醫(yī)“五診十綱”臨床診療體系，按照“孕前按未病辨證補瀉、調(diào)周壯精為宗，孕后按已病辨證固胎、補腎培脾為法”的總則，結合個體化差異辨證施藥。

2.3.1 孕前按“未病”辨證補瀉、調(diào)周壯精為宗“未病先防，既病防變”是中醫(yī)治療復發(fā)性流產(chǎn)的一貫原則，分為孕前（未病）調(diào)理和孕后先兆流產(chǎn)（已?。┍Ｌブ委??！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》中“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，闡述了治未病的重要性[8]。張景岳明確提出“預培其損”的滑胎防治原則[9]。其曰：“故凡畏墮胎者，必當察此所傷之由，而切為戒慎。凡治墮胎者，必當察此養(yǎng)胎之源，而預培其損，保胎之法無出于此。若待臨期，恐無及也?！编囪F濤于“五診十綱”中亦強調(diào)“辨別已未，防病傳變”[10]。所以對復發(fā)性流產(chǎn)的治療，孕前應積極尋找病因，對癥調(diào)理，防治結合[11]。原則上應在流產(chǎn)后復孕前，根據(jù)“望、聞、問、切、查”五診內(nèi)容，辨證為“陰陽、表里、虛實、寒熱、已未”十綱證候，辨證與辨病相結合，或亡羊補牢，或運籌帷幄，防患于未然。在未孕之前，經(jīng)檢查不屬器質(zhì)性原因，針對男女雙方虛則補之，實則瀉之，依病因給予補腎疏肝、健脾養(yǎng)血、固沖調(diào)經(jīng)。若有月經(jīng)不調(diào)者當先調(diào)經(jīng)，若因他病而致者當先治他病，精弱者予以補腎、疏肝、健脾、除濕、活血以強精。

現(xiàn)代醫(yī)學認為免疫性復發(fā)性流產(chǎn)是免疫紊亂所致，而中醫(yī)現(xiàn)代研究表明腎精虧虛是免疫紊亂的基礎?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“男女生育，皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎?！敝嗅t(yī)認為孕育的機制主要在于“女經(jīng)調(diào)”“男精壯”“陰陽和”，故歷來強調(diào)“種子必先調(diào)經(jīng)”，以期經(jīng)調(diào)子順[12]。如《女科正宗·廣嗣總論》云：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》亦云：“父氣薄弱，以致胎元不固?！蹦凶拥木踊盍Α?shù)量、液化程度、酸堿度和女子平素月經(jīng)期、量、色、質(zhì)及伴或不伴有腰腹酸痛與受孕有著密切的關系，所以在治療免疫性復發(fā)性流產(chǎn)時要注重男女同治，無論男方精液質(zhì)量是否合格，均應給予男方辨證調(diào)理，使男精充盛[13]。故臨床當分類辨證論治：男以填腎精、助腎陽，“蓄水養(yǎng)魚，欲取先予”；女以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為重，經(jīng)調(diào)然后子嗣。楊鑒冰[14]主張對月經(jīng)的辨證治療不僅僅局限于從四診了解其全身癥狀、舌脈虛實及月經(jīng)的周期、量、色、質(zhì)、經(jīng)期及是否合并其他兼癥，更要結合測定BBT（基礎體溫），檢測周期1～3 d 的性激素系列，周期間不同階段B 超監(jiān)測及婦科查體等多方面查診進行辨證施治，使中醫(yī)四診內(nèi)容更加微觀化，以此提高診斷的準確性?！毒霸廊珪D人規(guī)》言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！彼灾委煏r應肝脾腎三臟同調(diào)，使臟腑充實，氣血調(diào)和，采取補腎養(yǎng)血、健脾益氣，疏肝寧神、和暢氣機，調(diào)理沖任、活血化瘀等方法調(diào)周壯精，并適時施以心理干預及飲食生活調(diào)攝，待男女雙方精血充盛和暢調(diào)達，酌情指導受孕，“兩神相搏，合而成形”。

2.3.2 孕后按“已病”辨證固胎、補腎培脾為法 復發(fā)性流產(chǎn)患者經(jīng)過調(diào)治再次受孕后，須按“已病”予以辨證保胎，以補腎固本、健脾養(yǎng)血為安胎之常法[15]。西醫(yī)主要給予黃體酮、人絨毛膜促性腺激素、阿司匹林、肝素等藥物保胎治療，臨床多以查診（孕酮、雌二醇、HCG、抗生殖抗體及B 超等）為依據(jù)，作為保胎是否成功的指標。臨床須按病情輕重緩急，衷中參西，各取所長，以安胎元，收“有故無殞，亦無殞也”之效。待實驗室檢查、B 超檢查結果滿意，胎坐實后再適時減量停用中藥或西藥。按“五診十綱”理論治療免疫性復發(fā)性流產(chǎn)，明確診斷和辨證，切合病機，酌情用藥。既不可優(yōu)柔寡斷，也不可猛藥行事；既不能因用而棄藥，又不能誤治而傷身；既不能廢中偏西，也不能獨中棄西，衷中參西實為良舉。再者保胎時間應超過既往流產(chǎn)月份，一般都要維持到孕3月甚至孕中期。補腎安胎方多遵循清代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》壽胎丸加味治療，是防治復發(fā)性流產(chǎn)的基本方[16]。

3 病案舉例

江某，女，26 歲，初診時間2014 年2 月21 日。主訴：連續(xù)自然流產(chǎn)2 次?；颊叻謩e于2012 年7 月、2013 年10 月因停經(jīng)60 余天診斷為“早孕，胚胎停育”行“清宮術”。末次清宮術后出現(xiàn)腰腹疼痛、經(jīng)期加重，月經(jīng)推后4～7 d，經(jīng)期3 d，量少，有血塊。末次月經(jīng)2014 年2 月11 日。刻診：腰骶下腹刺痛，納谷不馨，面色晦暗，面頰有黃褐斑，情緒抑郁，眠差多夢，便干難解，舌質(zhì)紫暗邊尖瘀斑、苔白厚，脈細澀。既往B超檢查子宮附件未見異常；血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、優(yōu)生優(yōu)育病毒5項、性激素、甲狀腺功能等正常。體格檢查：一般情況好，發(fā)育正常，心肺腹查體正常。婦科檢查未及異常，輔助檢查：抽血查不孕不育抗體7 項、染色體，男方禁欲3～7 d 化驗精液。中醫(yī)辨?。夯?；辨證：腎虛脾弱，沖任瘀滯。西醫(yī)診斷：復發(fā)性流產(chǎn)（原因待定）。治法：補腎健脾，理沖化瘀。處方：菟絲子15 g，枸杞子10 g，覆盆子6 g，當歸10 g，雞血藤15 g，茯苓15 g，麩炒白術10 g，炒白芍15 g，厚樸12 g，石菖蒲10 g，麩炒蒼術10 g，醋香附10 g，法半夏15 g，合歡皮15 g，玫瑰花10 g，川芎15 g。7 劑，1 劑/d，水煎至400 mL，分早晚溫服。囑其等待實驗室檢查結果，1 周后復診。

2 診：2014 年3 月4 日。服藥后腰腹疼痛減輕，舌脈同前。實驗室檢查夫妻均抗精子抗體陽性。男方診斷：弱精癥（辨證治療附后）。明確患者診斷屬于抗精子抗體陽性免疫型復發(fā)性流產(chǎn)。女方效不更方，適逢經(jīng)前，前方加川牛膝15 g 引血下行，通經(jīng)止痛，繼服7 劑。夫妻共服白芍總苷膠囊0.6 g，3 次/d，以調(diào)節(jié)免疫；阿司匹林腸溶片0.1 g，1 次/d，以改善微循環(huán)。囑患者避孕套避孕，調(diào)理3 月后再備孕。

3 診：2014 年3 月13 日。夫妻雙方染色體檢查正常。女方月經(jīng)于3 月10 日如期來潮，經(jīng)量仍少，3 d干凈，血塊減少，腰腹疼痛減輕。查舌淡暗瘀斑、苔白，脈細澀。適逢經(jīng)后血?？仗摚┮匝a腎健脾，養(yǎng)血安沖。處方：女貞子15 g，菟絲子10 g，覆盆子6 g，當歸10 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，炒白芍15 g，黃芪30 g，麩炒蒼術10 g，法半夏15 g，川芎10 g，黨參10 g，陳皮10 g，麩炒山藥20 g，甘草6 g。14 劑。囑患者在服藥7劑后加服少腹逐瘀顆粒，5 g/次，3次/d，直至經(jīng)行停藥以增強活血理沖，調(diào)經(jīng)止痛。

4 診：2014 年4 月20 日。復查夫妻雙方染色體檢測轉陰。月經(jīng)于4 月9 日按期來潮，月經(jīng)量稍增，血塊減少，腰腹疼痛基本消失?；颊呙娌奎S褐斑變淡，面色有華，舌淡暗、尖瘀點、苔薄白，脈細。準備行第三月經(jīng)周期調(diào)整。但患者懷孕欲望強烈，要求試孕。正值氤氳之時，施以補腎溫陽，和血助孕。處方：鹽菟絲子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，玫瑰花10 g，佛手10 g，合歡皮10 g，丹參10 g，當歸10 g，炙淫羊藿10 g，雞血藤10 g，薏苡仁15 g，桑寄生15 g，5劑。服法同前。停服白芍總苷膠囊和阿司匹林腸溶片。

5 診：2014 年5 月12 日。患者于2014 年5 月9日出現(xiàn)陰道少許淋漓流血，伴下腹墜脹，自以為是月經(jīng)，持續(xù)4 d 未凈就診。查尿妊娠試驗陽性，遂以滑胎（復發(fā)性流產(chǎn)）收入院保胎治療。實驗室檢查：孕酮28.54 ng/mL，HCG 759.47 mIU/mL。查舌淡、尖瘀點、苔薄白，脈細滑。辨證：腎虛脾弱，胎元不固，治以補腎健脾，益氣固胎。方用壽胎丸合四君子湯加味。處方：菟絲子30 g，桑寄生20 g，續(xù)斷15 g，阿膠10 g，黃芪20 g，黨參20 g，白術10 g，茯苓10 g，白芍10 g，黃芩10 g，砂仁10 g，桂枝8 g，甘草6 g。5 劑，水煎至400 mL，分早晚溫服，隔日1 劑。處方中未用活血藥，以補氣助血行。予黃體酮20 mg，肌注，1 次/d。5 d 后血止停藥。B 超檢查顯示宮內(nèi)孕，復查孕酮升至46.42 ng/mL，血HCG 2979.76 mIU/mL。黃體酮改口服，100 mg，每隔2 d、3 d、4 d 依次服藥1 次。復查B 超宮內(nèi)孕，胚胎存活，符合孕周，遂停藥，住院至孕70 d超過了既往流產(chǎn)日期后出院，定期門診產(chǎn)檢?；颊咭延?015 年新年鐘聲敲響之際在福建莆田足月分娩一男嬰，半夜電話報喜，至今已3 歲，發(fā)育正常。

附：男方平素腰酸，查精子活力低，A 級12.16%，B 級21.23%。舌淡、苔薄白，脈沉細。辨證腎虛精虧，以五子衍宗丸合四物湯加味治療。實驗室檢查抗精子抗體陽性，與妻同服白芍總苷膠囊和阿司匹林腸溶片治療。處方：菟絲子20 g，枸杞子12 g，覆盆子10 g，車前子10 g，五味子10 g，當歸12 g，川芎12 g，白芍12 g，熟地黃12 g，雞血藤15 g，地龍15 g，路路通10 g。上方加減連服2 月，復查精液：A 級20.24%，B 級28.36%。繼續(xù)原方基礎上加減，直至其妻確診懷孕后停藥。

按：患者初診時已反復自然流產(chǎn)2 次，抗精子抗體陽性。查面色晦暗，舌質(zhì)暗黑、邊尖瘀斑。考慮患者腎氣不足，沖任瘀阻，血不養(yǎng)胎才屢孕屢墮。為防止再次受孕后流產(chǎn)，故按未病先防、經(jīng)調(diào)子嗣的診療思維給予中藥補腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)，阿司匹林改善微循環(huán)，白芍總苷膠囊調(diào)節(jié)免疫（已有研究證實，白芍總苷對多種自身免疫性疾病有確切治療作用）[17-18]，未用腎上腺皮質(zhì)激素。囑其調(diào)整3 個月經(jīng)周期后再懷孕。但由于患者求子心切，在調(diào)理2 月后即急于懷孕。當時舌象仍存有瘀點，說明沖任瘀阻尚未完全通調(diào)，故再次出現(xiàn)早孕陰道流血表現(xiàn)，如不積極治療，勢必又遭流產(chǎn)之厄運。當確診患者第3 次受孕并有先兆流產(chǎn)征象（已?。r收住院，結合查診（孕酮、雌二醇、HCG 水平、B 超確診宮內(nèi)孕）后一方面保胎防墮，一方面安神養(yǎng)胎。通過四診辨為腎虛，結合查診指導是保胎治療還是去病胎以保母安。給予中藥補腎安胎及黃體酮保胎治療后母安胎寧。

4 小結

五診十綱保留了中醫(yī)病證模式的特點，采用現(xiàn)代理化檢查手段及評判標準，使中西醫(yī)疾病相對應，與“治未病”預防為主的醫(yī)學理念相適應，成為現(xiàn)代中醫(yī)臨床實際診療的新模式。五診十綱是對傳統(tǒng)四診八綱的發(fā)展與延伸，一定程度上彌補了中醫(yī)的短板，有利于促進中醫(yī)的現(xiàn)代化、科學化和規(guī)范化[19]。免疫性復發(fā)性流產(chǎn)病因復雜，治療有一定難度。臨床上針對流產(chǎn)病患，在采用四診八綱傳統(tǒng)診療基礎上結合查診和已病未病辨證，將五診十綱運用于免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的診療中，利用現(xiàn)代科技手段早期診斷，借助西醫(yī)檢驗手段及病理結果進行中醫(yī)辨證論治，指導中醫(yī)用藥[20]。五診十綱體現(xiàn)了中醫(yī)理論的發(fā)展和中醫(yī)臨床的延伸，有利于臨床思維的縝密有序。辨病辨證，傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結合，中醫(yī)與西醫(yī)相融合，取長補短，優(yōu)勢互補，有助于指導臨床診療和再次妊娠保胎。五診十綱對中西醫(yī)結合治療免疫性復發(fā)性流產(chǎn)具有實際指導意義和臨床應用價值。