樊毓運(yùn)，金 鑫，王善超，劉江濤

（臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

中醫(yī)學(xué)的五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)是中國(guó)古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)疾病影響的一門學(xué)問(wèn)，是古代的疾病預(yù)測(cè)學(xué)[1]。該學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)了自然界中氣候變化與自然界生命現(xiàn)象之間的不可分割性。自然界中的不同氣候變化作用于個(gè)體并與之發(fā)生相應(yīng)的變化，對(duì)人體發(fā)病的影響也不盡相同。通過(guò)五運(yùn)六氣的方法觀察自然變化和人體的改變，從而確定疾病的病因病機(jī)，從病因病機(jī)入手，遵從中醫(yī)的“天人合一”思想，從整體調(diào)節(jié)人體的五臟陰陽(yáng)，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的正常狀態(tài)正逐漸成為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向之一[2]。因此，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為在運(yùn)用五運(yùn)六氣的時(shí)候，將五運(yùn)六氣臨證思路與其他各種辨證論治方法綜合運(yùn)用，可以提高辨證論治的準(zhǔn)確度，提高臨床療效[3]。筆者師從龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授，發(fā)現(xiàn)他對(duì)陳無(wú)擇的三因司天方極為重視，強(qiáng)調(diào)“運(yùn)氣方的運(yùn)用并不局限在內(nèi)科，各科疾病均可使用”[4]。筆者通過(guò)發(fā)掘陳無(wú)擇的辨運(yùn)論治思想探討不孕癥的中醫(yī)治療思路。

1 陳無(wú)擇辨運(yùn)論治思想的產(chǎn)生背景與學(xué)術(shù)意義

陳言（1131—1189 年），字無(wú)擇，號(hào)鶴溪，宋代青田鶴溪人。其人精于內(nèi)科，藉《三因方》奠定了永嘉醫(yī)派的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)[5]。宋朝時(shí)期，五運(yùn)六氣理論為該時(shí)代的顯學(xué)，從官方到民間對(duì)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)均給予了充分的重視和肯定。這一時(shí)期涌現(xiàn)出了大量卓有成就的醫(yī)學(xué)家和醫(yī)學(xué)著作，比如著名的御制《圣濟(jì)總錄》等，這為陳無(wú)擇辨運(yùn)論治思想的產(chǎn)生和辨運(yùn)制方提供了良好的時(shí)代背景和學(xué)術(shù)氛圍。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)遺篇》中首先提出了“三虛”致病說(shuō)。其中“天虛”是指自然變化節(jié)律的失常，“人虛”是指人群抗病能力的不足，“邪虛”是指直接致病原的侵犯[6]，成為陳無(wú)擇構(gòu)建三因司天方的理論來(lái)源和辨運(yùn)論治病因?qū)W思想的基礎(chǔ)。正如學(xué)者江沅言“《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》其說(shuō)至詳，然未有專方。宋·陳無(wú)擇推本《素問(wèn)》，立天干十方、地支六方，見證用藥，條分縷析之。過(guò)與不及治而平之，本氣以正方治之天氣加臨，復(fù)分病證而加減之。數(shù)百年來(lái)修明之者，間有一二，擇焉不精，語(yǔ)焉不詳，甚至求其說(shuō)而不得，繼以不信，往往而是也”[7]。

陳無(wú)擇的貢獻(xiàn)不僅是補(bǔ)充《內(nèi)經(jīng)》之不逮，而且適應(yīng)了臨床需要。中醫(yī)院校教材強(qiáng)調(diào)中醫(yī)看病的主要特色是辨證論治，然而，在實(shí)際臨床上往往會(huì)出現(xiàn)沒有合適的證型將患者歸類的情況[8]。反思《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)的謹(jǐn)守病機(jī)、無(wú)失病機(jī)觀點(diǎn)，可知運(yùn)氣學(xué)說(shuō)是中醫(yī)治療中“因時(shí)制宜”的基本依據(jù)，對(duì)臨床遣方用藥具有重要的指導(dǎo)意義，是‘握機(jī)’的重要內(nèi)容[9]。因此，從中醫(yī)學(xué)方法學(xué)體系構(gòu)建上，陳氏重視“天-地-人”運(yùn)氣格局的辨運(yùn)論治思想可作為辨證論治體系的有益補(bǔ)充。當(dāng)面臨無(wú)證可辨的現(xiàn)代疾病譜時(shí)，辨運(yùn)論治可作為辨證論治的完善或替代，為五運(yùn)六氣理論發(fā)展中一個(gè)重要里程碑。

2 陳無(wú)擇辨運(yùn)論治思想的內(nèi)涵

陳無(wú)擇的辨運(yùn)論治思想是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)下，通過(guò)辨別發(fā)病、患病、就診及患者體質(zhì)的運(yùn)氣格局特點(diǎn)，綜合患者的臨床癥狀、體征、舌象和脈象等因素，針對(duì)病情進(jìn)行病因分析，統(tǒng)籌風(fēng)寒濕暑燥火等因素，進(jìn)行病機(jī)定位定性，從而立法遣方，以藥物的四性五味與升降浮沉等特點(diǎn)進(jìn)行用藥的臨床思維方法。具體說(shuō)來(lái)就是通過(guò)分析天地運(yùn)氣格局，考察患者時(shí)氣體質(zhì)，辨別臟腑氣血虛實(shí)，參考五行生克制化規(guī)律，根據(jù)藥物性味浮沉而審察病機(jī)，遣方用藥。

2.1 論病求源，理論源于《內(nèi)經(jīng)》 在《三因司天方·序》中清朝學(xué)者江沅指出：“言病必本諸《內(nèi)經(jīng)》，言藥必衷諸《本草》?！标悷o(wú)擇自序中強(qiáng)調(diào)“是書司天在泉，經(jīng)文民病尚多，悉照本節(jié)錄，非敢割截經(jīng)文也”，充分體現(xiàn)了他尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》的治學(xué)特點(diǎn)。陳無(wú)擇再次強(qiáng)調(diào)：“是書一切方論各圖，不過(guò)聊以指點(diǎn)初學(xué)，以便深造斯道……欲窺全豹，《內(nèi)經(jīng)》具存，有志者不難深求也。”繆問(wèn)也說(shuō)明“論病悉本諸《內(nèi)經(jīng)》，議藥盡歸之《本草》”。陳無(wú)擇于《三因論》中專論道：“六淫者，寒暑燥濕風(fēng)火是，七情者，喜怒憂思悲恐驚是。若將護(hù)得宜，洽然安泰，役冒非理，百疴生焉。病診既成，須尋所自，故前哲示教，謂之病源?！彼^辨運(yùn)論治是在《內(nèi)經(jīng)》理論體系指導(dǎo)下的辨癥求因，見病求源，察因分類。

2.2 天人合一，分析天地運(yùn)氣格局 陳無(wú)擇認(rèn)為：“夫人稟天地陰陽(yáng)而生者，蓋天有六氣，人以三陰三陽(yáng)而上奉之；地有五行，人以五臟六腑而下應(yīng)之。于是資生皮肉筋骨、精髓血脈、四肢九竅、毛發(fā)齒牙唇舌，總而成體。外則氣血循環(huán)，流注經(jīng)絡(luò)，喜傷六淫，內(nèi)則精神魂魄志意思，喜傷七情。”他還引用韓子的觀點(diǎn)曰：“形而上者，謂之天，形而下者，謂之地，介于其兩間者謂之人。人受天地之中以生，莫不稟二氣以成形。是以六氣緯空，五行麗地，人則默而象之。五運(yùn)陰陽(yáng)者，天地之道也。在天為氣，在地成形，形氣相感，而化生萬(wàn)物?！鄙砩险f(shuō)明了陳無(wú)擇把人和天地合而為一的整體觀思維模式。江沅強(qiáng)調(diào)：“民受天地之氣以生，天地之氣分為四時(shí)，敘為五節(jié)。陰陽(yáng)運(yùn)行焉，五行升降焉。自其代禪言之謂之運(yùn)，自其應(yīng)候言之謂之氣。運(yùn)有太過(guò)不及，氣有勝?gòu)?fù)、逆從。則失其中和之常，民生其中，得其有余、不足之偏則致病。”陳無(wú)擇明確提出：“夫人殊稟賦，令易寒暄，利害不侔，氣交使然?！辈⑴e例說(shuō)明：“凡太陽(yáng)之人，而遇流衍之氣，以太陰之人，而遇赫曦之紀(jì)，強(qiáng)者有制，弱者遇扶，氣得其平，何病之有?或以強(qiáng)陽(yáng)遇火，則炎烈生矣。陰寒遇水，則冰霜及矣?！睆牟±砩险f(shuō)明了天地運(yùn)氣格局對(duì)人體發(fā)病的重要影響。

2.3 師法仲景，辨別臟腑氣血虛實(shí) 東漢張仲景以《傷寒雜病論》建立了理法方藥于一體的中醫(yī)學(xué)的辨證論治體系，其中六經(jīng)辨證體系首開辨證論治思想的先河，為后世醫(yī)家紛紛效法。陳無(wú)擇三因司天方的創(chuàng)制標(biāo)志著其作為運(yùn)氣學(xué)代表人物的特殊貢獻(xiàn)，但是仍然是在治法上崇尚張仲景。臨證察因，雖然羅列“三因”，但是他仍然強(qiáng)調(diào)了張仲景方法學(xué)上的權(quán)威性和鼻祖地位：“《金匱》有言：千般疢難，不越三條，以此詳之，病源都盡。”又曰，“如欲救療，就中尋其類例，別其三因，或內(nèi)外兼并，淫情交錯(cuò)，推其深淺，斷以所因?yàn)椴≡?，然后配合諸癥，隨因施治?！?/p>

2.4 方隨法立，參考生克制化規(guī)律 陳無(wú)擇論曰，“五運(yùn)六氣乃天地陰陽(yáng)運(yùn)行升降之常道也”“五運(yùn)流行，有太過(guò)不及之異，六氣升降有逆從勝?gòu)?fù)之差”“六經(jīng)波蕩，五氣傾移，太過(guò)不及，專勝兼并。所謂治化，人之應(yīng)也，或遇變眚，聿興災(zāi)沴，因郁而發(fā)，以亂其真常之德而致折傷，復(fù)隨人臟氣虛實(shí)而為病者，謂之時(shí)氣”，從病理上論述了生克制化規(guī)律的主導(dǎo)地位。前哲知天地有余不足、違戾之氣，還以天道所生德味而平治之。清代學(xué)者江沅解釋道：“古圣人節(jié)宣之，濟(jì)其不及，以瀉其過(guò)，制其勝負(fù)，以調(diào)其逆從，故雨晹燠寒風(fēng)得其時(shí)，而民無(wú)夭札?！苯?jīng)曰：“必先歲氣，毋伐天和。所謂節(jié)宣之者，即天地偏盛，所生之氣味，以還治天地之偏勝。其中正反補(bǔ)瀉主治之殊，佐使君臣調(diào)劑之變，不出乎陰陽(yáng)五行剛?cè)嵘酥?，以制之要，其迭相為?jīng)之妙?！标悷o(wú)擇治法論方參考了五行生克制化的規(guī)律?？妴?wèn)云：“人生于地，氣應(yīng)于天。天地之運(yùn)氣，互為勝?gòu)?fù)，則臟腑之陰陽(yáng)，互為盛衰。衰則所勝妄行，己虛而彼實(shí)，盛則薄所不勝，己實(shí)則彼虛。茍實(shí)其實(shí)而虛其虛，害生益甚。能實(shí)其虛，而虛其實(shí)，雖病何傷？”江沅明確指出，以游藝之余疏通而解釋之，復(fù)以生克運(yùn)化之際論說(shuō)，各繪圖以明之。

2.5 藥本性味，注重升降浮沉氣機(jī) 陳無(wú)擇強(qiáng)調(diào)：“凡用藥，須熟讀本草，隨方過(guò)制。汗下補(bǔ)吐，輕重澀滑，燥潤(rùn)等性，量病淺深，飲服多寡，五德五味。配合氣味用藥之妙，悉本經(jīng)義。舍書而別求元解，毫無(wú)依據(jù)，唯此可為用藥規(guī)模。”宋朝時(shí)對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的重視滲透到中醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，甚至有司歲備物的觀點(diǎn)出現(xiàn)。陳無(wú)擇于《紀(jì)用備論》中提出：“夫陰陽(yáng)運(yùn)五氣，行乎天地間，則神明為之紀(jì)。故有德化政令變眚之異，物類稟五行，孕于八方之內(nèi)，則生靈賴其資，故有功能氣味性用之殊。茍氣運(yùn)之失常，非藥石則不療……無(wú)逾于藥石也。安魂、育神、益氣、定魄、守志者，百藥之功也；通潤(rùn)、悅懌、輕身、潤(rùn)澤、益精者，百藥之能也；開明、利脈、滑膚、堅(jiān)肌、強(qiáng)骨者，百藥之氣也；酸苦甘辛咸者，百藥之味也。顧茲氣運(yùn)，與萬(wàn)物雖種種不齊。”將升降浮沉的氣機(jī)思想統(tǒng)一于用藥中。

2.6 臨證察機(jī)，遣方用藥?kù)`活實(shí)用 陳無(wú)擇的辨運(yùn)論治思想并不是膠柱鼓瑟，按圖索驥，而是充分細(xì)致地查看患者的癥狀，以分析病機(jī)。強(qiáng)調(diào)順天察運(yùn)，因變求氣，根據(jù)臟腑氣血?jiǎng)購(gòu)?fù)盛衰之理，隨機(jī)應(yīng)用。對(duì)于“世有一等偏執(zhí)淺見者，每訾運(yùn)氣之學(xué)，無(wú)益于醫(yī)，且云疾病相加，豈可例以運(yùn)氣施治，必不可也”給予了充分的駁斥。他認(rèn)為：“若所云者，是真運(yùn)氣之不必求，雖求無(wú)益也。然而運(yùn)氣之道，豈易言哉。凡歲氣之流行，即安危之關(guān)系?；蛞邭饬餍校环浇圆★L(fēng)溫；或清寒傷藏，則一時(shí)皆犯瀉??；或痘疹盛行，而多兇多吉，期各不同；或疔毒遍生，而是陰是陽(yáng)，每從其類；或氣急咳嗽，一鄉(xiāng)并興；或筋骨疼痛，人皆道苦；或時(shí)下多有中風(fēng)，或前此盛行痰火。諸位此者，以眾人而患同病，謂非運(yùn)氣之使然歟?！?/p>

陳無(wú)擇以李東垣的普濟(jì)消毒飲為例，說(shuō)明“以救時(shí)行疫癘，所活甚眾，非此而何?第運(yùn)氣之顯明者，時(shí)或盛行，猶為易見。至其精微，則人多陰受，而識(shí)者為誰(shuí)?夫人殊稟賦，令易寒喧，利害不侔，氣交使然。故凡太陽(yáng)之人，而遇流衍之氣，以太陰之人，而遇赫曦之紀(jì)，強(qiáng)者有制，弱者遇扶，氣得其平，何病之有?”強(qiáng)調(diào)了天氣格局對(duì)于人體質(zhì)和發(fā)病的影響。同時(shí)，辨運(yùn)論治非常注重臨床應(yīng)用的靈活性。例如：“天有天符，歲有歲會(huì)，人得無(wú)人和乎?能先覺預(yù)防者，上智也。能因機(jī)辨理者，明醫(yī)也。故臨證時(shí)必順天以察運(yùn)，因變以求氣，得其義，則勝?gòu)?fù)盛衰之理，隨其機(jī)而應(yīng)其用也?！币龔埓魅恕安∪绮皇钱?dāng)年氣，看與何年運(yùn)氣同，便向某年求活法，方知都在至真中”的觀點(diǎn)來(lái)申明辨運(yùn)論治的靈活與務(wù)實(shí)。

3 六丁年蓯蓉牛膝湯方意解讀

在《三因方》中陳無(wú)擇根據(jù)六丁年歲木不及的運(yùn)氣特點(diǎn)所創(chuàng)制的蓯蓉牛膝湯體現(xiàn)了陳無(wú)擇崇尚“天人合一”的整體觀思想和辨運(yùn)論治的學(xué)術(shù)特色[10]?，F(xiàn)以該方為例，在辨運(yùn)論治思想的指導(dǎo)下對(duì)方劑意義進(jìn)行解讀。首先，陳無(wú)擇依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的運(yùn)氣七篇原文，對(duì)六丁年的歲運(yùn)格局進(jìn)行了列舉：“六丁年蓯蓉牛膝湯歲木不及，燥乃大行，后火氣（木之子）來(lái)復(fù)。這一年的歲運(yùn)格局是風(fēng)燥火熱，多陽(yáng)少陰。人體臨床常見癥狀有：民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄。復(fù)則病寒熱、瘡瘍疿疹癰痤，咳而鼽?！盵7]胠脅痛及少腹痛的癥狀是因?yàn)樨赎幹j(luò)下絡(luò)少腹，肝虛則陽(yáng)下陷而為痛。木動(dòng)則風(fēng)內(nèi)攻進(jìn)而出現(xiàn)“腸鳴瞀溏”的癥狀。因?yàn)榱∧甑倪\(yùn)氣格局是“風(fēng)燥火熱，多陽(yáng)少陰”，因此人體容易陰精虧虛，為邪熱所傷，故治療之法以“滋液救焚”為主，即“藉天一之水以制其陽(yáng)焰”。參考五行生克制化之理，考慮腎為肝母，僅益腎陰，則肝木無(wú)氣以升，遂失春生之性；只補(bǔ)其陽(yáng)，則肝木乏水以溉，有隕落之憂。所以治療戰(zhàn)略為“虛則補(bǔ)母，水火雙調(diào)”。方藥組成為：蓯蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地黃、當(dāng)歸、甘草各一錢，生姜三片，大棗三枚，烏梅一枚，鹿角一錢。肉蓯蓉，味咸性溫，咸能潤(rùn)下但溫不劫津，有陰中求陽(yáng)之意，所以坎（?）中之陽(yáng)所必須。熟地黃，味苦能堅(jiān)腎，性濕以滋燥，腎中之陰所以依賴。兩者合用，有陰陽(yáng)平補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。牛膝味酸性平，狀如牛膝，可達(dá)下焦。當(dāng)歸、芍藥辛酸化陰，直走厥陰肝木，則可治血燥。火熱來(lái)復(fù)，進(jìn)而出現(xiàn)寒熱往來(lái)、瘡瘍、疿疹癰痤等癥。寒熱往來(lái)乃是從少陽(yáng)而病，瘡瘍等癥乃是從少陰而發(fā)病。宣木瓜味酸可泄少陽(yáng)之火，甘草之甘可瀉少陰之熱，配合牛膝、烏梅俱主寒熱。另外有鹿角一味，專散瘡瘍，而且止少腹痛，姜棗和營(yíng)衛(wèi)。

4 立足辨運(yùn)論治思想，綜合“虛”“瘀”及弱木的運(yùn)氣格局論治不孕

當(dāng)前，隨著社會(huì)快速發(fā)展及二胎政策的實(shí)施，不孕不育癥的發(fā)病率和就診率不斷提高。引起不孕不育的病因有很多種，其中女子多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）引起的不孕占有較大比例。PCOS 的患者不論青春期或育齡期因卵巢中雄激素過(guò)高而抑制卵泡發(fā)育使卵泡閉鎖致排卵稀發(fā)或無(wú)排卵，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，或婚后不孕，并伴見多毛、脫發(fā)、痤瘡等特征[11]。PCOS 占生育年齡婦女的5%～10%，占無(wú)排卵性不孕婦女的30%～60%，有報(bào)道達(dá)75%[12]。作為一類臨床譜寬的疾病，其病因不清，對(duì)不同年齡的女性均顯示一定危害，治療方法有限[13]。目前枸椽酸氯米芬是PCOS的一線促排卵藥物，使用6 個(gè)周期的累計(jì)妊娠率低至30%～40%。但是有20%～25%的患者對(duì)枸椽酸氯米芬治療無(wú)反應(yīng)[14]。部分促排卵治療無(wú)效的PCOS 不孕患者須借助體外受精－胚胎移植技術(shù)助孕。因卵泡發(fā)育多，促排卵過(guò)程中易出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的醫(yī)源性并發(fā)癥。為降低OHSS 發(fā)生率，常采用減少促性腺激素劑量等方法，但目前仍無(wú)明確的最優(yōu)化方法[15]。因此，發(fā)揮中藥特色治療不孕不育具有重要意義。

雖然中醫(yī)古籍中無(wú)PCOS 的病名，但對(duì)其主要臨床特征如肥胖、閉經(jīng)、不孕、多毛、無(wú)子等歷代醫(yī)家都有論述[16]。朱丹溪[17]指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀之滿溢，閉塞子宮?！彼宕苍皆凇吨T病源候論·婦人雜病諸侯》云：“月水不調(diào)，久則血結(jié)于內(nèi)生塊，變?yōu)檠?，亦作血癥。血水相并，壅澀不宣通，脾胃虛弱變?yōu)樗[?！碧挡≈吗?，瘀病生痰，互為病因，并且痰瘀相互依存、相互轉(zhuǎn)化、共同消長(zhǎng)。總之，中醫(yī)認(rèn)為PCOS 與瘀血、痰濕、腎虛等因素有關(guān)?！鹅`樞·百病始生》[18]之觀點(diǎn)：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪賊風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”《素問(wèn)·六微旨大論》指出：“言天者，求之本，言地者，求之位，言人者，求之氣交……上下之位，氣交之中，人之居也。”立足辨運(yùn)論治的思想模式，強(qiáng)調(diào)“天、人、邪”三因致病[19-20]。以上兩者皆是不孕不育癥之病因，其病機(jī)不離“瘀”“虛”。

陳無(wú)擇[7]認(rèn)為：“天地造端于夫婦，乾坤配合于陰陽(yáng)，雖清濁動(dòng)靜之不同，而成象效法之有類。其如外傷風(fēng)暑寒濕，內(nèi)積喜怒憂思，飲食房勞，虛實(shí)寒熱，悉與丈夫一同也。依源治療，可得而知之。”由此可見，對(duì)于婦產(chǎn)科的疾病，三因?qū)W說(shuō)可用于婦產(chǎn)科，不獨(dú)內(nèi)科之局限。“凡欲求子，當(dāng)先察夫妻有無(wú)勞傷、痼害之屬，依方調(diào)治，使內(nèi)外和平，則婦人樂(lè)有子矣”，他治療斷緒久不產(chǎn)，主方蕩胞湯，用藥以赤芍，桃仁、虻蟲、水蛭之類為主?？梢?，陳無(wú)擇之治療不孕推崇活血祛瘀為主法。辨運(yùn)求“源”，所謂病源即是辨證以求因，辨運(yùn)以查機(jī)，參合天地人三者的運(yùn)氣格局特點(diǎn)，采用辨運(yùn)論治的思想模式。

5 病案舉例

董某，女，34 歲，1982 年8 月28 日出生（壬戌）。2017 年1 月19 日初診。主訴：未避孕不孕1 年余。既往月經(jīng)稀發(fā)，周期不規(guī)則，常2～3 個(gè)月1 行，有時(shí)半年余不來(lái)。曾因胎兒停止發(fā)育行人工流產(chǎn)術(shù)治療。末次月經(jīng)：2016年12月23日，6 d凈，月經(jīng)量少、色黑，經(jīng)期乳房脹、隱痛。診見：神志清，精神倦，聲低息短，少氣懶言。面部粉刺，上唇兩側(cè)布有少許胡須，胃納可，二便調(diào)。查：舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)弱。多次查婦科彩超：左側(cè)卵巢見“車輪征”，10 余個(gè)小卵泡，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡。市人民醫(yī)院診斷：多囊卵巢綜合征型不孕癥，辨證為氣虛血瘀，先補(bǔ)后攻。擬方：黃芪100 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，白術(shù)20 g，茯苓10 g，炙甘草20 g，赤芍10 g，熟地黃10 g，川芎10 g。2 劑，水煎服，1 劑/d。繼以血府逐瘀湯5 劑化瘀攻邪：當(dāng)歸30 g，熟地黃30 g，桃仁15 g，紅花15 g，枳殼10 g，懷牛膝15 g，柴胡30 g，赤芍15 g，炙甘草20 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，益母草15 g，玫瑰花20 g。2 月9 日2 診。1 月24 日即來(lái)月經(jīng)，至2 月1 日凈，經(jīng)量較前多，伴血塊，經(jīng)色暗黑，腰酸乏力，查舌淡暗、苔白膩，脈沉細(xì)弱。擬方蓯蓉牛膝湯加減：肉蓯蓉15 g，懷牛膝15 g，木瓜15 g，熟地黃30 g，烏梅 g，當(dāng)歸9 g，白芍10 g，大棗30 g，鹿角霜10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，炙甘草20 g，枸杞子10 g，7 劑。煎服法同前。3 月2 日3 診。前因工作原因未能面診，電話溝通后，囑其在家繼續(xù)服用上方14 劑。今日來(lái)診，訴月經(jīng)按期來(lái)潮，2 月22—28 日，經(jīng)量如前，訴常出現(xiàn)惡心、干嘔，自述既往慢性咽炎病史，食欲漸盛，近期體質(zhì)量增加，由59.5 kg增加至62 kg。查：咽后壁充血，舌淡暗、苔白膩，脈細(xì)滑。余思瘀邪未盡，恐錯(cuò)失良機(jī)，繼續(xù)以疏肝活血瀉濕，服血府逐瘀湯：當(dāng)歸20 g，熟地黃30 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，川牛膝15 g，川芎10 g，柴胡20 g，蒼術(shù)40 g，桔梗10 g，白術(shù)50 g，赤芍10 g，甘草20 g，車前子20 g（包煎），7 劑。3 月9 日4 診。囑其復(fù)查婦科彩超，重點(diǎn)觀察卵巢。彩超示：左側(cè)卵巢正常，右側(cè)卵巢可見一優(yōu)勢(shì)卵泡，大小約19 mm×19 mm，囑其盡快同房。3 月15 日5診。查舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)滑，繼續(xù)服用蓯蓉牛膝湯加味，守前方加菟絲子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，7 劑。3 月23 日6 診。訴3 d 前陰道少許褐色分泌物，發(fā)現(xiàn)胡須消退。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑，考慮其可能受孕。查β-HCG 401.400 Miu/ML，孕酮20.210 ng/ML。4 月2 日復(fù)查β-HCG：18 413.00 mIU/mL，孕酮27.99 ng/mL，彩超示宮內(nèi)早孕。囑其產(chǎn)科隨診。2017 年11 月14 日產(chǎn)1 女。

按：本病患者為壬戌體質(zhì)，多愁善感，極易內(nèi)傷于憂思喜怒，繼而東方肝木升發(fā)不暢，少陰腎精藏氣不足，故而氣虛乏力，胎停不育。瘀血阻于胞宮，難以受孕。虛瘀互結(jié)，病機(jī)已定。法隨理出，方依法立，先以益氣生血，繼而活血化瘀，蕩滌胞宮?；颊呔驮\時(shí)間漸入丁酉年，符合六丁年運(yùn)氣時(shí)機(jī)特點(diǎn)，歲木不及，燥乃大行，肝腎兩虛，不可單純溫補(bǔ)，當(dāng)水火雙調(diào)，暢達(dá)肝木為主線，繼以蓯蓉牛膝湯貫穿始終而獲效。

6 小結(jié)

顧植山教授強(qiáng)調(diào)“抓病機(jī)”是運(yùn)用運(yùn)氣方之準(zhǔn)則。基于運(yùn)氣病機(jī)理論運(yùn)用運(yùn)氣方，須“因機(jī)制宜、隨機(jī)達(dá)變”，配合時(shí)機(jī)。在陳無(wú)擇的辨運(yùn)論治思想指導(dǎo)下擴(kuò)大三因司天方的臨床應(yīng)用范圍，以期為解決疑難病提供思路。