魏 媛，郭思佳，宋雅琳，封繼宏，孫增濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300250；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)院管理處，天津 301617）

彌漫性肺間質(zhì)疾病以彌漫性肺泡炎癥（肺實(shí)質(zhì)）和間質(zhì)纖維化為基本病理改變，其中特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）的發(fā)病率及病死率逐年增高[1-2]。結(jié)締組織相關(guān)肺間質(zhì)病變即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等亦可引起肺間質(zhì)纖維化改變。患者的呼吸道癥狀如喘息、咳嗽、咯痰等可呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前常用的藥物有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗纖維化及抗氧化等藥物[3]，但療效尚不明確，且大多數(shù)“指南”對于特發(fā)性肺纖維化并不推薦激素治療。對于該類疾病的認(rèn)識和治療還處在探索階段。中醫(yī)將其歸為“肺痿”“肺痹”“喘證“等范疇。在《內(nèi)經(jīng)》“痿躄”理論的基礎(chǔ)上，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》首先提出“肺痿”一名[4]，并立專篇論述。其認(rèn)為肺痿乃肺胃氣陰兩虛、虛火灼肺、肺氣痿弱不振而發(fā)病，抑或肺中虛冷，中焦不得溫養(yǎng)而發(fā)痿，為后世醫(yī)家認(rèn)識肺痿的病機(jī)和證治提供了理論基礎(chǔ)。此外，中醫(yī)認(rèn)為肺痹是由于陽氣虛弱或肝腎不足，風(fēng)寒濕等邪氣痹阻，亦或是濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾腎兩虛。其基本病機(jī)以素體虧虛，邪氣痹阻為要。病變?nèi)站?，閉而不通，氣機(jī)失常，可累及肺而發(fā)肺痹[5-6]。亦有從“五體痹”的認(rèn)識出發(fā)，認(rèn)為痹病日久勢必影響五臟，發(fā)于肺者乃肺痹。故有學(xué)者將“五體痹”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的結(jié)締組織疾病相聯(lián)系，據(jù)其不同的發(fā)病特點(diǎn)而辨證論治[7]。筆者從肺痿、肺痹的古代文獻(xiàn)記載出發(fā)較為深入地探討二者的證候特點(diǎn)，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺纖維化的疾病概念相結(jié)合，從中醫(yī)病因病機(jī)與證候特點(diǎn)角度認(rèn)識三者，初步探討三者的關(guān)系。

1 肺痿與肺痹的病因病機(jī)

中醫(yī)對“肺痿”的認(rèn)識源于《金匱要略》。其提出肺痿當(dāng)從汗出、嘔吐、快藥下利、消渴等亡津液而后得之，即熱在上焦之“虛熱肺痿”，同篇也提出肺中虛冷之“虛寒肺痿”，為后世對肺痿病因病機(jī)的認(rèn)識提供了理論基礎(chǔ)。又《金匱要略方論本義》：[8]“肺葉如草木之花葉：有熱之痿，如日炙之則枯；有冷之痿，如霜?dú)⒅畡t干矣?！笨梢姡瑲馓摵完幪撋鮿t氣陰兩虛是發(fā)病的主要內(nèi)在因素，瘀、痰是疾病形成過程中的病理產(chǎn)物，又是疾病證候加重的主要致病因素[9]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中認(rèn)為肺痿乃“津液蕩盡”而發(fā)病。除此之外，明·戴思恭在《推求師意》中指出：“虛寒肺痿，為肺中冷，非形寒飲冷之邪在其中，由上焦無陽故曰冷。陽氣不足則不成熱，不熱則不咳亦不渴，惟氣虛不能制約其水道之行也。肺與腎連臟，肺虛則腎亦虛，故水入咽直達(dá)于腎，腎亦不以水精四布于五臟，而徑出于溺矣?！盵10]可見肺痿一病當(dāng)分寒熱，究其病因可概括為內(nèi)外二因。其中外因以風(fēng)、寒、濕、燥、暑、熱等多見，熱性邪氣耗傷肺內(nèi)氣陰而發(fā)病是其主要病機(jī)。肺位最高，邪氣入內(nèi)，肺臟先受其害，日久不得散，津氣兩傷，終致肺葉失于濡潤而干涸枯萎。內(nèi)因者當(dāng)責(zé)之臟腑，依據(jù)五行學(xué)說，該病的主要臟腑在肺，脾胃、腎、肝、心皆可致痿。如脾胃氣陰耗傷，土不生金，或胃內(nèi)火灼，循經(jīng)犯肺，肺失所養(yǎng)，久致痿廢不用。抑或情志不遂、心火亢盛或肝郁化火，循經(jīng)射肺，木火刑金，亦可發(fā)病。此外，房室勞倦耗傷腎陰，水不制火，金受火刑或水不生金，肺葉痿廢。飲食不節(jié)亦可致痿，如有過食性熱之櫻桃而發(fā)肺痿者[11]。一項(xiàng)對現(xiàn)代百余年名老中醫(yī)診治肺痿的文獻(xiàn)研究結(jié)果表明：肺痿常見病因有內(nèi)傷、體虛、熱邪、痰邪等，病機(jī)則以氣陰兩虛、痰熱壅肺、表虛、熱盛津傷較為常見[12]。故其病機(jī)特點(diǎn)仍以肺熱陰虛為主，可夾雜痰濁阻肺、瘀血阻絡(luò)等實(shí)證為標(biāo)。肺痿雖以虛熱論述較多，但臨證中不乏虛寒之體，可見陽虛亦可致痿。張海明等[13]認(rèn)為肺痿乃肺陽不足，陰寒內(nèi)生，痹阻肺絡(luò)，宜溫陽祛寒通絡(luò)，藥用干姜、細(xì)辛、薤白、桂枝等。如風(fēng)寒、寒濕之邪克于肺，久傷陽氣，肺中虛冷，肺葉失于溫煦而痿；抑或虛熱肺痿至后期陰損及陽，心腎陽衰，成肺痿重癥，預(yù)后差。故臨證中治療陽虛水泛型肺痿當(dāng)溫陽利水，活血化瘀，方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加味。若陰陽兩虛者可加生脈散合參附湯[14]。

關(guān)于肺痹的病因病機(jī)多是尊崇《內(nèi)經(jīng)》中“五臟痹”理論，即肺痹當(dāng)以外邪尤其是風(fēng)寒濕邪氣雜至，克于肺或發(fā)為皮痹，日久而致肺氣痹阻。以風(fēng)為例，其病機(jī)在于風(fēng)邪犯肺，此乃陽邪入于陰臟，故病痹，即所謂“陽入于陰，則痹”。除此之外，外邪之中暑燥、風(fēng)溫之邪皆可致肺痹，以《臨證指南醫(yī)案》中論述最多。其病機(jī)責(zé)之于熱邪痞結(jié)，內(nèi)郁于肺，肺氣失宣，閉阻于內(nèi)。除肺之外，他臟亦可致痹。如肝陰素虧，厥陽上逆，沖克肺胃，致肺氣失于清肅，發(fā)為肺痹。亦可見憂思傷脾，土不生金，肺臟受累，清氣失宣，閉阻于內(nèi)。由于肺氣郁閉，還可出現(xiàn)痰濕阻滯甚或氣滯血瘀之候；反之，痰濁、瘀血停滯于內(nèi)又可加重肺氣痹阻。痰、瘀血亦是肺痹常見的病理產(chǎn)物，故在五行理論指導(dǎo)下，臟腑之間的相互影響以及外邪犯肺皆可致肺痹?！冻绦榆庒t(yī)案》曾記載一幼女外感后，肺氣閉塞反投寒?dāng)恐钒l(fā)為肺痹“大證”一案，可知肺病失治、誤治亦可致痹。肺痹病因病機(jī)可歸納為內(nèi)外二因，外因即感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣，內(nèi)因是各種原因包括情志不暢、中焦虛損、土不生金以及腎陰虧耗均可導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)。肺氣虛損、宣降失司、肺氣痹阻是其病機(jī)關(guān)鍵，痰、熱、瘀血閉阻于肺而發(fā)病[15]。綜上所述，肺痹一病病因較多，臨證當(dāng)注重病史采集的全面性和辨證的準(zhǔn)確性。

2 肺痿與肺痹的證候特點(diǎn)

肺痿主要證候?yàn)榉挝覆蛔?、氣陰兩虛證，癥見咳嗽、吐涎沫、咽干、口渴、多唾、動則氣喘、脈虛數(shù)等。由于肺失宣降，氣逆作咳作喘，水津失布，聚為涎唾，是故愈干愈唾，愈唾愈干，終致肺熱葉焦，痿而不用。肺病及脾見疲乏、消瘦、食欲不振等，脾虛失運(yùn)，痰濁中阻，上犯于肺，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰是肺系疾病中最多見的病理產(chǎn)物，肺痿也不例外。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不利，甚或郁久蘊(yùn)熱，或可動血，抑或血停成瘀，痰、瘀、熱互結(jié)而成虛實(shí)夾雜重候。有文獻(xiàn)研究指出，痰瘀阻肺證、痰濕（濁）阻肺證、痰熱壅肺證、肺腎氣虛證、氣陰兩虛證是其常見證候，其最主要的兼證為血瘀證，但多相互夾雜，合而為病，病情復(fù)雜[16]。古代醫(yī)家對肺痿的論述以熱證為多，病機(jī)以虛證為本，實(shí)證為標(biāo)，證候特點(diǎn)以虛實(shí)夾雜多見，病機(jī)復(fù)雜，病情較重，預(yù)后差。

綜上所述，肺痿以氣虛為根本病機(jī)，病性證素以痰、熱最為多見，病位責(zé)之在肺、胃為主，可累及脾腎，分為寒熱兩類，陰虛內(nèi)熱、陽虛生寒是其內(nèi)在機(jī)制，證候特點(diǎn)多以虛實(shí)夾雜為主。因此，虛熱之人當(dāng)以養(yǎng)陰，虛寒者當(dāng)以溫補(bǔ)，虛實(shí)夾雜則補(bǔ)虛瀉實(shí)[17]。歷代醫(yī)家多崇培土生金之法，肺胃同治，虛則補(bǔ)其母，可選用四君子湯、補(bǔ)肺湯等[18]。此外，肺痿之喘多為虛喘，與腎相關(guān)，腎氣虧虛，無以納氣而見喘，治當(dāng)遵循金水相生，肺腎同治。如《雜證匯參》中指出“補(bǔ)腎水以鎮(zhèn)陰火”，用參、芪、河車之屬。肺痿之人其表益虛，容易感受外邪而發(fā)表證，日常調(diào)護(hù)要慎風(fēng)寒，避暑熱。

古代文獻(xiàn)中對肺痹的癥狀描述則以“煩滿喘嘔”為多見?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》注解此癥乃由于上焦氣痹，肺脈循胃口故得之，其喘乃“喘息氣粗”一癥。參照原條文對病機(jī)的描述，結(jié)合臨床知識，該癥當(dāng)是實(shí)喘，而非虛喘，亦可見肺氣閉阻、聲低不出而發(fā)喑啞，是氣閉之實(shí)證喑啞。肺氣不宣，氣機(jī)不利，無以通調(diào)水道，下輸膀胱，癥見小便不利，又肺與大腸相表里，可見氣閉之大便不通。可見，肺痹在古代文獻(xiàn)中多以實(shí)證表現(xiàn)為主。因此認(rèn)為，肺痹實(shí)乃肺氣閉阻，即“痹者，閉也”。肺痹的證候特點(diǎn)除實(shí)證之外，肺氣虧虛亦可致痹，并以肺腎氣虛之動則喘甚最為多見。如“舌白”一癥，文獻(xiàn)中論其病機(jī)乃是白為肺之色，舌色白即是肺氣虛的表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹。”指出肺痹的病機(jī)特點(diǎn)是氣虛兼氣閉。陰虛者亦可致病。如肺氣不行，治節(jié)失司，加之素體陰虛之人，虛熱內(nèi)灼，若“醉以入房”致“火更熾，水更虧，腎陰虧耗，子盜母氣”可致肺氣更虛，閉阻更甚。文獻(xiàn)研究表明，肺痹發(fā)病初期多以風(fēng)寒濕等邪實(shí)為主；隨著疾病發(fā)展或素體衛(wèi)外不固，外邪留戀，郁而化熱，肺腎功能失司，氣虛津停，終致痰瘀互結(jié)的虛實(shí)夾雜之證；晚期，正氣漸虛，出現(xiàn)肺腎虧虛、腎不納氣、肺氣痹阻等證[19]。除肺腎不足之外，肺痹必定會累及脾臟，子病及母，子盜母氣，終使肺脾俱損[20]。因此，肺痹病名來源于“肺氣閉阻”這一基本病機(jī)，其證候特點(diǎn)以實(shí)證為主，虛證則以肺腎氣虛多見，亦可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，以氣虛為本，氣閉為標(biāo)。臨證當(dāng)辨其虛實(shí)矛盾的主次而施治。

由此可見，肺氣閉阻是肺痹的基本病機(jī)，氣機(jī)不利是肺痹發(fā)病的基礎(chǔ)，外因以風(fēng)、寒、濕最為多見，病位主要在肺，亦可累及肝、胃，證候特點(diǎn)以實(shí)為主，虛證可夾雜其中，表現(xiàn)為肺腎氣虛。若失治誤治，肺痹日久，肺氣失宣，可成痰成瘀，加重病情，發(fā)為肺痹重癥。故臨床中治療肺痹當(dāng)宣肺益氣，佐以活血消瘀，化痰通絡(luò)。

3 肺痿、肺痹與肺間質(zhì)纖維化的關(guān)系

肺纖維化患者以咳嗽、短氣、自汗、疲乏等癥最為常見，同時伴有咯痰、杵狀指、口唇爪甲紫紺、胸悶、憋氣等痰濁、氣滯、瘀血等病理表現(xiàn)。故而，肺纖維化患者具有以肺腎氣虛為根本病機(jī)，兼有氣滯痰凝、瘀血阻滯，總體表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)。陶凱教授認(rèn)為肺纖維化之虛主要表現(xiàn)為肺脾兩虛，病久者可見到腎虛，實(shí)邪則為熱毒之邪、痰飲之邪、瘀血之邪[21]。練毅剛等運(yùn)用正剔邪搜絡(luò)方通過調(diào)節(jié)Smad 蛋白及降低Ⅲ型膠原蛋白表達(dá)改善肺纖維化大鼠肺功能，延緩肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[22]。其認(rèn)為肺纖維化初期邪氣入絡(luò)，久病入血，虛、痰、瘀相互作用致肺絡(luò)痹阻。王增霞等認(rèn)為該病早期以氣虛、痰濕為主，中晚期以氣滯、痰濁、瘀血為主，病位在肺脾腎三臟，氣血不足，絡(luò)脈空虛，瘀血停阻[23]。故肺纖維化患者在臨床中所表現(xiàn)出的證候特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，肺腎氣虛為本，痰濁、瘀血為其病理產(chǎn)物。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化既可是肺組織病變的一類單獨(dú)疾病，又可是由多系統(tǒng)疾病累及肺組織損傷的一類綜合征，故其自身各自具有的虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)各有不同。但在某些情況下可以將其與肺痿、肺痹等同認(rèn)識。如韓桂玲等[24]對結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì)性肺疾病患者的證候研究結(jié)果表明，瘀血痼結(jié)是其基本的病理變化之一，虛熱或虛寒為根本病機(jī)，當(dāng)歸屬于肺痿的認(rèn)識。運(yùn)用自擬方肺痿沖劑改善患者臨床癥狀、肺功能和影像學(xué)指標(biāo)，同時降低了糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。李寧等[25]認(rèn)為IPF患者的病機(jī)以虛、瘀貫穿始終，歸屬肺痿范疇，運(yùn)用肺痿沖劑改善IPF 患者的癥狀、肺功能以及凝血指標(biāo)，提高生活質(zhì)量。

此外，肺痿可以認(rèn)為是許多肺系疾病在日久遷延的情況下逐步發(fā)展到后期的危重癥，且其病機(jī)虛實(shí)夾雜，最為難治，預(yù)后差。如慢性咳嗽、喘證、哮證、肺癆、肺癰等疾病后期，痰濁、瘀熱等病理產(chǎn)物長期留滯于肺，一可耗氣傷陽，氣不化津，肺失滋養(yǎng)而功能失調(diào)，發(fā)為虛寒肺痿，抑或郁而化熱導(dǎo)致肺燥津枯而成虛熱肺痿[26]。肺痿的證候特點(diǎn)是以虛證為主，且主要以肺氣虧虛為本，有虛寒、虛熱之分。其中氣陰兩虛之虛熱證候在古代文獻(xiàn)的記載中更為多見，某些患者因久病體虛，氣血不得運(yùn)行，以致產(chǎn)生病理產(chǎn)物，亦可見因虛致瘀，虛實(shí)夾雜。故若表現(xiàn)為氣陰兩虛證候時，與肺痿關(guān)系更為密切。此外，若伴有感染類癥狀如咳吐黃黏痰等痰熱壅肺證，素為痰濕體質(zhì)而見痰濁阻肺證、肺虛外感證以及后期心腎陽虛證等皆可參照肺痿的同類證候進(jìn)行辨證論治。

肺痹以肺氣閉阻的病機(jī)而言以實(shí)證居多，可以發(fā)生在疾病的初期。黃云鑒等[26]認(rèn)為狹義的肺痹及肺纖維化的初期是由外邪閉阻或皮痹等發(fā)展而來，也可以發(fā)生在后期，甚或危重期。當(dāng)患者在氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺氣閉阻等癥：如兼外邪閉阻肺氣之鼻塞、喘息氣粗、喑啞、咽中異物感以及脈浮等癥狀，可見于肺纖維化急性加重或出現(xiàn)上呼吸道感染等；又或一系列全身性氣機(jī)失常的實(shí)證證候出現(xiàn)時，如兼肝郁氣滯表現(xiàn)為心煩、干嘔、胸悶、脅肋痛、脈澀，兼胃氣上逆表現(xiàn)為呃逆、噯氣等癥，常見于肺纖維化合并胃食管反流、冠心病、高脂血癥等；對于合并筋脈痹阻之關(guān)節(jié)疼痛、變形等癥狀亦可參照肺痹的特點(diǎn)辨證論治，臨床常見的疾病有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)疾病等。肖東偉認(rèn)為系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)纖維化的病機(jī)與肺痹相一致，即風(fēng)寒濕等外邪痹阻日久，肺腎兩虛，痰瘀毒阻于肺絡(luò)，治當(dāng)補(bǔ)肺納腎，祛痰化瘀，解毒通絡(luò)[27]。李大慶認(rèn)為IPF 當(dāng)以肺痹論治，其認(rèn)為IPF 之咳是為疾病日久肺氣虧虛而致血停為瘀，津液成痰，痰瘀互結(jié)痹阻于肺，肺氣郁閉，失于宣發(fā)肅降，上逆作咳，故用肺痹湯治療IPF之咳嗽取得了一定療效[28]。此外，張燕萍認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化的疾病發(fā)展存在著由肺痹—肺痿的臨床演變過程：肺痹為實(shí)，發(fā)生于疾病早期，可因?qū)嵵绿?；肺痿為虛，為疾病后期的病理改變，但“至虛之處，便是留邪之地”，又常見到肺絡(luò)痹阻之征，即因虛致實(shí)。Th1/Th2 細(xì)胞失衡是機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致臟器纖維化的病理過程之一[29]。實(shí)驗(yàn)研究表明，肺纖通方可改善大鼠Th1/Th2 失衡程度，延緩纖維化進(jìn)展[30]。

4 小結(jié)

綜上，肺纖維化患者以虛為本，可出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候。筆者認(rèn)為肺纖維化的病因病機(jī)和證候特點(diǎn)與古代文獻(xiàn)中所記載的“肺痿”和“肺痹”均有相同點(diǎn)，且二者分別代表了肺纖維化的不同階段和（或）不同證候特點(diǎn)，可將其歸為“肺痿”或“肺痹”來認(rèn)識。但在古代文獻(xiàn)中對于瘀血病機(jī)的描述相對較少，而不論特發(fā)性肺纖維化或結(jié)締組織相關(guān)肺間質(zhì)纖維化，瘀血阻滯的證候特點(diǎn)均貫穿疾病始終。此外，在治療上，肺間質(zhì)纖維化也要注重疾病的分期，如早期患者以肺氣不宣、脈絡(luò)痹阻為主要證候時，應(yīng)當(dāng)以宣利肺氣、活血通絡(luò)為要;晚期的患者癥狀以虛為主，表現(xiàn)為肺腎氣虛、痰濁阻滯或氣虛血瘀證時，當(dāng)注重補(bǔ)益肺腎、健脾化痰，佐以化瘀通絡(luò)為原則。故亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化早期當(dāng)以“肺痹”論治，晚期則以“肺痿”而論。因此，有必要正確認(rèn)識肺纖維化與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中肺痿、肺痹在病因病機(jī)與證候特點(diǎn)中的聯(lián)系，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病相結(jié)合，進(jìn)而指導(dǎo)肺間質(zhì)纖維化的臨床治療。