姚 博，孫麗平

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，長春 130021）

肺炎喘嗽是兒科常見的小兒肺系疾病之一，其臨床以咳嗽、咯痰、痰鳴、發(fā)熱為主要特征[1]。好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高，病情重者越多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”[2]，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，尤以肺臟為嬌，極易外感六淫邪氣而發(fā)病。中醫(yī)五運六氣學(xué)說是古人研究氣候變化與疾病的關(guān)系的思想總結(jié)[3]。本文通過研究五運六氣與肺炎喘嗽發(fā)病的關(guān)系，探討從五運六氣學(xué)說推導(dǎo)肺炎喘嗽治則的可行性。

1 五運六氣與小兒肺炎喘嗽的關(guān)系

人與自然相應(yīng)，一年四季，時時刻刻都會受到五運（包括木運、火運、土運、金運、水運）的影響。如果在節(jié)氣變化過程中，運氣變化劇烈，又值小兒正氣不足，就易導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。歲運主一年之氣，統(tǒng)管全年的氣候特征、物化特點及發(fā)病規(guī)律[4]。因此歲運太過不及會影響到相應(yīng)的臟腑，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

1.1 歲運太過致肺炎喘嗽 以火運太過為例。小兒肺炎喘嗽的發(fā)生常見的就是風(fēng)熱犯肺證，以火熱之邪為主，灼傷肺津，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·氣交變大論》中論及：“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪……少氣咳喘……反譫妄狂越，咳喘息鳴”[5]。從中醫(yī)臟腑五行屬性推理，火運太過之年，火熱之邪盛行，火克金，肺氣受損，火邪外襲而閉肺，肺氣宣發(fā)肅降不得，故一派從熱化火之象，證見發(fā)熱、口干、咽痛、咳嗽、咯痰難出等。又因火邪太盛，反侮于水，使腎氣虛衰，固攝封藏不行，吸入之氣難以下納歸元，則小兒又可出現(xiàn)腎不納氣之虛喘。

1.2 歲運不及致肺炎喘嗽 以木運不及為例?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·氣交變大論》中論及：“歲木不及，燥乃大行……復(fù)則炎暑流火……上應(yīng)肺金，白氣乃屈……咳而鼽上應(yīng)熒惑”[5]。從中醫(yī)臟腑五行屬性推理，木運不及之年，陽明燥金相對較盛，燥氣流行，金乘木，故燥易傷肺，肺津會在無形之中所傷。歲木不及同時也會導(dǎo)致人體氣機運行不暢，體現(xiàn)為兩個方面：人體內(nèi)氣機左升右降，生生不息，在肝氣生發(fā)不及時，中焦脾土受累，則脾土滋養(yǎng)生息之力乏源，脾土為肺金之母，母虛則生肺金之氣不足，故木運不及之年，最易導(dǎo)致小兒中氣不足之肺病咳喘；因肝氣左升之力不足，則易導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降功能失常，肺氣郁閉，常兼見痰涎壅盛，郁久化熱，痰熱互結(jié)于肺，導(dǎo)致肺炎喘嗽。

1.3 六氣變化致肺炎喘嗽 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中闡明自然界和人體之間氣化活動和規(guī)律的六經(jīng)排序：太陽－陽明－少陽－太陰－少陰－厥陰[6]。自然界有六氣三陰三陽的變化，人也有三陰三陽六經(jīng)之氣的運動，自然氣候變化影響于人之六氣的運動，而人的生命活動及疾病變化也取決于六經(jīng)之氣是否協(xié)調(diào)[7]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》云“厥陰司天，其化以風(fēng)；少陰司天，其化以熱；太陰司天，其化以濕；少陽司天，其化以火；陽明司天，其化以燥；太陽司天，其化以寒。以所臨藏位，命其病也?！盵8]從六氣司天來看，主氣的不同所應(yīng)對的氣候也不一樣，其中少陰少陽司天皆從火化，火邪最易耗傷津液，肺為嬌臟，喜潤惡燥，故誘發(fā)肺病。而厥陰司天，肝木之氣太過而克脾土，脾土受損則無力生金，肺金之氣不足，故易導(dǎo)致肺病喘咳，所以臨床又可見虛證。太陰司天，濕土之氣克于腎水，所謂腎乃水之下源，腎水不足，不能上濟心火，心火亢盛則肺金受邪。陽明司天，燥淫之邪直接損傷肺臟，肺津受損，易致肺病。燥勝則肺金克肝木，肝陰受損，故肺炎喘嗽后期會出現(xiàn)干咳，病情遷延不愈。

1.4 氣機對肺炎喘嗽的影響 《素問·六微旨大論》曰：“出入費則神機化滅；升降息則氣立孤危。”[9]內(nèi)經(jīng)以氣一元立論，用陰陽化氣之理說明了天地之間一氣流行，是對天地一氣升降出入的形象描述，指出萬事萬物的生長變化都因之于天地之氣周流不息的圓運動。

臟腑氣機的開啟都有一定的時序，內(nèi)經(jīng)曰：“風(fēng)氣通于肝；寒氣通于腎；暑氣通于心；燥氣通于肺；濕氣通于腎。”[10]小兒肺炎的形成，與肺藏的氣立密切相關(guān)，燥氣通于肺，其中“燥”屬六淫之一，六淫對人體的危害并不孤立，是通過擾亂人體臟腑的功能而起作用，外六淫內(nèi)侵人體與臟腑病變相結(jié)合則轉(zhuǎn)變成內(nèi)六淫，因此要結(jié)合六淫與人體臟腑相通應(yīng)的特點。肺為嬌臟，喜潤勿燥，故燥隱最易傷肺，所以當(dāng)氣候為燥金當(dāng)令時，治療肺炎喘嗽的患兒處方用藥要記得護肺、潤肺，如加百合、蓮子、麥冬等。

2 從五運六氣論小兒肺炎喘嗽病機

從中醫(yī)運氣學(xué)來分析，肺炎喘嗽的產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸、預(yù)后皆受四時之氣影響?！督饏T要略》曰：“人稟五常，因風(fēng)氣而生長”[11]。風(fēng)氣既能生萬物易能害萬物。小兒時期，肺常不足，易受風(fēng)邪侵襲，風(fēng)邪不獨傷人，與熱邪相合，則風(fēng)邪由表入里而侵襲肺衛(wèi)，熱邪夾風(fēng)煎灼肺津，易于發(fā)生肺炎喘嗽。小兒為稚陰稚陽之體，但總屬“陽常有余”，因此感受外邪易于化熱，故肺炎喘嗽病初以風(fēng)熱為多，熱邪閉阻于肺，肺氣郁閉發(fā)為咳喘，通調(diào)水道失職則聚而為痰，熱邪盛于內(nèi)、正邪交爭則有發(fā)熱，因此本病的主要病機為外邪侵襲，痰熱內(nèi)阻，肺氣郁閉[12]。故治療須以清熱為本，兼以宣降氣機并化頑痰為治療大法，使熱不與痰結(jié)，故總結(jié)治則如下：清熱化痰，調(diào)暢氣機。

3 小兒肺炎喘嗽治則總結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀大論》指出歲運氣化太過的治則，即“折其郁氣，資其化源”，氣化太過之年要抑制太過的勝氣，根據(jù)具體情況采用散之、清之、燥之、溫之、潤之等治法泄其太過之勝氣，觀其寒溫以調(diào)其過，注意祛邪無傷其正[7]。歲運氣化不及的治則，即“益其歲氣，無使邪勝”，氣化不及之年，要益其歲氣，資其化源，抑制偏勝的邪氣，即滋其被郁之臟之母，如木失所養(yǎng)資其水、金失所養(yǎng)培其土等[7]。歲運的變化影響人體疾病的發(fā)生，小兒肺炎喘嗽更容易受其影響，故臨床參照此來制定治則，效如桴鼓。

中醫(yī)學(xué)是時間醫(yī)學(xué)，同樣的疾病因發(fā)病時間不同，在治療過程中所應(yīng)用的治療原則也不一樣。運氣學(xué)說根據(jù)歲運太過不及、六氣變化、氣機的影響以及發(fā)病時間不同所致的氣候及病候情況，來確立治法及治則，體現(xiàn)了運氣學(xué)中天人相應(yīng)的整體醫(yī)學(xué)觀。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀大論》所言“無失天信，無逆氣宜，無翼其勝，無贊其勝，是謂至治?！奔粗委煏r不要違背天時氣運勝復(fù)規(guī)律，把臟腑氣機失調(diào)與五運六氣變化聯(lián)系起來，才能更好地提高臨床療效。小兒肺炎喘嗽，亦應(yīng)參照此擬定治則，益于取效。

4 病案舉例

患兒，男，1 周歲，2015 年5 月出生，2016 年6月10 日初診。3 d 前因外出受風(fēng)后，出現(xiàn)咳嗽氣喘，1 d 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時達38 ℃，期間自行給予“感冒藥”，未效，遂來長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥：咳嗽夜甚，有痰難咯，發(fā)熱，黃涕，納差，夜寐欠安，大便干，日1 行，小便黃。查體：神清，面赤、唇紅，呼吸略促，左肺底可聞及少許細濕啰音。舌質(zhì)紅，苔黃，指紋紫滯，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。診斷：肺炎喘嗽（風(fēng)熱閉肺）。治則：清熱化痰，調(diào)暢氣機。方藥組成：黃芩5 g，石膏5 g，麻黃2 g，連翹5 g，紫蘇子5 g，前胡5 g，射干5 g，浙貝母5 g，桑白皮5 g，白屈菜5 g，川貝母1 g，甘草2 g。4 劑水煎服，每劑取汁60 mL，20 mL/次，3 次/d，口服d 后熱退，4 d 后咳輕喘平，6 d 后不咳少痰，主證基本痊愈，繼以二陳湯收功。

按：此患兒系2015 年（乙未年）出生，素體屬于金運不及之人，易木火刑金，而形成燥火體質(zhì)，發(fā)病年份為2016 年（丙申年），發(fā)病時間為三之氣（主客氣均為少陽相火），且上半年少陽相火司天，熱邪主令，風(fēng)熱襲于表，內(nèi)舍于肺衛(wèi)，氣機宣降失司，肺氣郁閉。故治療應(yīng)以清熱化痰，調(diào)暢氣機為主，方中以黃芩和石膏共為君，黃芩清宣，石膏涼降，兩者配伍清泄肺熱，使肺氣調(diào)暢；臣以麻黃宣肺平喘、連翹疏散風(fēng)熱；佐以紫蘇子、前胡降氣止咳，以浙貝母、川貝母、桑白皮、白屈菜、射干止咳化痰，疏通肺絡(luò)；甘草為使，清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱止咳，降氣化痰之效，使氣機調(diào)暢，痰熱自除，藥證相符，故收效顯著。