褚麗紅 陳文琪 朱海燕 邱海燕

(江蘇省南通市第四人民醫(yī)院，江蘇 南通 226005)

精神分裂癥作為具有持續(xù)性和慢性特點(diǎn)的嚴(yán)重精神疾病，其病程較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后效果較差，對(duì)患者的社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)[1]。慢性精神分裂癥患者，多數(shù)伴有陰性癥狀，表現(xiàn)為行為退縮、意志缺乏、言語(yǔ)貧乏等，與外界溝通與互動(dòng)較少，是重點(diǎn)康復(fù)對(duì)象。故對(duì)該類(lèi)患者的治療目標(biāo)不能止步于藥物對(duì)癥狀的簡(jiǎn)單控制，而是應(yīng)著眼于降低其精神殘疾，提高社會(huì)回歸度[2]。藝術(shù)治療是以各種藝術(shù)媒介來(lái)表達(dá)人們內(nèi)心的思緒、經(jīng)驗(yàn)及感受，是一種放松、舒緩的心理教育形式[3-4]。涵蓋多種藝術(shù)形式的多元化藝術(shù)治療，有利于發(fā)揮多種藝術(shù)療法的協(xié)同作用，從而取得良好康復(fù)效果[2]。在康復(fù)治療活動(dòng)中，團(tuán)體治療的團(tuán)體氛圍對(duì)個(gè)體有促進(jìn)效應(yīng)、成員之間相互的交流能夠提供支持[5]。本研究采取團(tuán)體活動(dòng)模式結(jié)合多元化藝術(shù)治療模式，應(yīng)用于長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者康復(fù)治療實(shí)踐，探討該模式對(duì)患者溝通與互動(dòng)技巧的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月-2018年6月在我院精神科住院治療的慢性精神分裂癥患者120例。其中男58例，女62例，年齡18～60歲，平均(34.5±4.5)歲，平均病程(3.5±0.5)年。將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各60例。觀察組中男28例，女32例，年齡18～57歲，平均(34.4±4.6)歲，平均病程(3.4±0.6)年；對(duì)照組中男30例，女30例，年齡20～60歲，平均(34.6±4.4)歲，平均病程(3.6±0.4)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合 ICD-10 精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)智力正常。(3)初中及以上文化程度。(4)病程>2年或<5年，且持續(xù)一年未達(dá)到痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。(5)能配合完成測(cè)試和干預(yù)。(6)該研究已通過(guò)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意[6-7]。兩組患者在年齡、性別和病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)智能障礙、雙相情感障礙、器質(zhì)性精神障礙或其他神經(jīng)精神疾病者。(2)酒精、毒品及藥物依賴(lài)者。(3)精神分裂癥合并有嚴(yán)重軀體疾患者。(4)病情反復(fù)，精神癥狀嚴(yán)重，不能正常參加團(tuán)體藝術(shù)治療活動(dòng)。(5)因其它原因中途退出的患者。

1.2方法 對(duì)照組患者給予第二代抗精神病藥物治療、常規(guī)護(hù)理措施、心理治療、口頭健康宣教等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療進(jìn)行康復(fù)治療干預(yù)。

1.2.1制定團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療流程圖,活動(dòng)每次90 min，每周6次。見(jiàn)圖1。

圖1 多元化藝術(shù)治療課程流程圖

1.2.2實(shí)施團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療

1.2.2.1建立良好的治療信賴(lài)關(guān)系 康復(fù)治療師和患者的關(guān)系是實(shí)施康復(fù)治療的基礎(chǔ)和要素[8]?？祻?fù)治療師和患者建立起的舒適、信賴(lài)的治療關(guān)系，影響著患者參與活動(dòng)的積極性及康復(fù)治療效果。在康復(fù)治療中，康復(fù)治療師做到尊重和同理患者，允許患者之間存在個(gè)體差異，并注重以患者為中心的交流方式。只有建立起了融洽的信賴(lài)關(guān)系，康復(fù)治療活動(dòng)才能順利開(kāi)展。

1.2.2.2進(jìn)行治療前評(píng)估 有效的評(píng)估是康復(fù)治療取得較好療效的基礎(chǔ)。在康復(fù)治療前由康復(fù)護(hù)士采用溝通與互動(dòng)技巧量表，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定打分。

1.2.2.3在治療中提高慢性精神分裂癥患者的溝通與互動(dòng)技巧 康復(fù)治療師有意識(shí)地將溝通與互動(dòng)技巧如：眼神互動(dòng)、身體姿勢(shì)、肢體語(yǔ)言、溝通距離、清楚發(fā)音、傾聽(tīng)技巧等融入到每一項(xiàng)康復(fù)治療活動(dòng)中，在逐漸滲透中提高患者的溝通技能。在自我介紹環(huán)節(jié)，康復(fù)治療師要求患者大聲地、清晰地介紹自己的姓名、興趣愛(ài)好、優(yōu)點(diǎn)特長(zhǎng)等，鍛煉患者的言語(yǔ)表達(dá)能力；在靜態(tài)音樂(lè)欣賞中，教會(huì)患者們學(xué)會(huì)傾聽(tīng)技巧，并將傾聽(tīng)技巧應(yīng)用到日常生活和別人的交往中；在組織參與式合唱中，鼓勵(lì)患者們用心地、忘我地跟著節(jié)奏歌唱，把憂(yōu)郁、焦慮情緒釋放出來(lái)；在舞蹈學(xué)習(xí)、繪畫(huà)治療和手工治療活動(dòng)中，治療師與護(hù)士經(jīng)常提醒大家，在活動(dòng)中或者生活中遇到困難，首先想辦法自己解決，實(shí)在解決不了的，要主動(dòng)向他人求助。求助時(shí)要善于運(yùn)用平時(shí)所學(xué)溝通技巧，與他人進(jìn)行很好的溝通與互動(dòng)，這樣既融洽了關(guān)系，又凝練了團(tuán)隊(duì)精神，從而不斷提高自己溝通能力和解決問(wèn)題能力；在角色扮演中，讓患者扮演在特定情境下的角色，在扮演中積極體驗(yàn)所扮演人物的心理活動(dòng)和情感，并加強(qiáng)扮演角色之間的互動(dòng)，這樣能盡快提升患者的溝通與互動(dòng)技巧；在詩(shī)歌朗誦中，治療師與護(hù)士指導(dǎo)患者注意調(diào)控自己的語(yǔ)音、語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)等，并注意保持朗誦的抑揚(yáng)頓挫，通過(guò)朗誦活動(dòng)，鼓勵(lì)患者們?nèi)セ?dòng)、去表達(dá)；團(tuán)體活動(dòng)的分享環(huán)節(jié)，對(duì)提高患者的溝通與互動(dòng)技巧，起著至關(guān)重要的作用?；顒?dòng)結(jié)束前，每位患者對(duì)自己參加活動(dòng)的感受、心得、參與活動(dòng)當(dāng)下的心情、參與活動(dòng)后有什么樣的收獲、對(duì)以后的康復(fù)治療活動(dòng)有何意見(jiàn)和建議等均要詳細(xì)地、大聲地講述，和大家一起分享，康復(fù)治療師再一一點(diǎn)評(píng)，從而促進(jìn)患者們溝通技能的提高。

1.2.2.4發(fā)放代幣進(jìn)行輔助促進(jìn)治療 制定代幣發(fā)放細(xì)則，如：每天主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員打招呼3次或主動(dòng)和病友打招呼5次，發(fā)放代幣1元；在活動(dòng)中主動(dòng)與病友溝通，一次康復(fù)治療活動(dòng)向他人求助或幫助他人3次，發(fā)放代幣2元；在活動(dòng)中主動(dòng)分享心得、感受，發(fā)放代幣1元；在角色扮演中，能夠把握人物心理，善于運(yùn)用語(yǔ)言技巧和身體姿勢(shì)進(jìn)行表演，溝通與互動(dòng)技巧獲得大家的肯定，得代幣5元；在詩(shī)歌朗誦中獲3等獎(jiǎng)?wù)?，發(fā)放代幣10元，根據(jù)獎(jiǎng)項(xiàng)的不同，再進(jìn)行追加。每月月底康復(fù)護(hù)士進(jìn)行代幣數(shù)值統(tǒng)計(jì)，在樂(lè)淘坊(代幣治療)活動(dòng)中，給予患者們兌換他們所喜歡的實(shí)物，以代幣治療的方式促進(jìn)患者們溝通與互動(dòng)技巧的提高。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 在康復(fù)治療8周后，康復(fù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療后溝通與互動(dòng)技巧的評(píng)價(jià)，采用溝通與互動(dòng)技巧量表進(jìn)行評(píng)定打分。采用溝通與互動(dòng)技巧量表(ACIS)[9]，對(duì)身體、資訊交換、關(guān)系3個(gè)向量共20個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，能勝任的(4分)、有問(wèn)題的(3分)、無(wú)效的(2分)、有缺陷的(1分)，從4、3、2、1四個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分80分，評(píng)分越高，溝通與互動(dòng)技巧越好。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后溝通與互動(dòng)技巧測(cè)評(píng)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后溝通與互動(dòng)技巧測(cè)評(píng)比較 分

3 討論

3.1加強(qiáng)精神病患者溝通技巧的意義 精神分裂癥是一種慢性疾病，臨床上常表現(xiàn)為主觀能動(dòng)性的缺乏、意志力薄弱及無(wú)法進(jìn)行正常的社交等現(xiàn)象，不僅對(duì)患者的身體、心理、生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)帶給家庭一定程度上的經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致家庭破裂[10-11]。雖然經(jīng)過(guò)抗精神病藥物治療，能有效地控制患者的陽(yáng)性癥狀，但卻很難改變思維貧乏、情感淡漠及主觀意志活動(dòng)減退等陰性癥狀[12]。大多數(shù)帶有陰性癥狀的慢性精神分裂患者，表現(xiàn)孤僻、淡漠，行為退縮、生活懶散，少與外界接觸，多數(shù)時(shí)間獨(dú)坐一隅，不主動(dòng)與他人溝通、互動(dòng)，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。雖然在日常生活中，責(zé)任護(hù)士反復(fù)進(jìn)行口頭上的宣教指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)與病友和工作人員溝通、交流，及時(shí)表達(dá)身體的不適、心中的想法，但收效甚微。因此，我們?cè)谌粘５闹委?、護(hù)理的過(guò)程中，要積極尋求好的康復(fù)治療手段、方法，促進(jìn)患者溝通與互動(dòng)技巧的提高。在康復(fù)治療活動(dòng)中，團(tuán)體式治療的方式，利于通過(guò)由護(hù)理人員精心構(gòu)建的振奮激勵(lì)式團(tuán)體氣氛，使患者不自覺(jué)地受到正向影響，增強(qiáng)勇氣和自信，并通過(guò)團(tuán)體成員間互動(dòng)，提高社會(huì)交往能力，降低疾病所帶來(lái)的退縮效應(yīng)[2]。藝術(shù)治療具有非言語(yǔ)的表達(dá)和溝通優(yōu)勢(shì)，不受年齡與教育水平的限制，更容易接近受測(cè)者的潛意識(shí)，成為精神疾病輔助治療的重要心理治療手段[13]。目前藝術(shù)療法在精神分裂癥患者康復(fù)中的應(yīng)用研究多集中于單一療法模式，而各種藝術(shù)療法各具特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，將其進(jìn)行有效的綜合利用，可豐富藝術(shù)治療內(nèi)容，使患者兼得各治療方法在促進(jìn)社會(huì)回歸、改善癥狀方面的益處，提高治療效果[2]。

3.2團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療可豐富患者積極情緒 本研究采用團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療的模式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠積極地改善患者的陰性癥狀，特別是言語(yǔ)表達(dá)、溝通技巧等方面。團(tuán)體式活動(dòng)使患者的情感反應(yīng)更活躍，讓他們有榮譽(yù)感、歸屬感，能有較多的機(jī)會(huì)去進(jìn)行交流、互動(dòng)、分享。多元化藝術(shù)治療能讓患者在聆聽(tīng)輕音樂(lè)、書(shū)法繪畫(huà)、游戲療法、手工作業(yè)、舞蹈治療、音樂(lè)療法中的合唱、互動(dòng)式文學(xué)作品賞鑒、詩(shī)歌朗誦等活動(dòng)中逐漸學(xué)會(huì)溝通、交流、互動(dòng)的技巧。

3.3團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療可改善患者生活質(zhì)量 康復(fù)治療師在對(duì)患者進(jìn)行團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療時(shí)，除了和患者建立相互信任、舒適的治療關(guān)系外，還要不斷豐富自己的康復(fù)訓(xùn)練手段。在治療活動(dòng)的歡快、活躍的氛圍中，康復(fù)治療師可在特定的情境下做一些形象的比喻，也可在活動(dòng)中加入適當(dāng)?shù)男误w、手勢(shì)或表情來(lái)強(qiáng)化康復(fù)治療的效果，從而吸引更多的患者踴躍地參與到治療活動(dòng)中并與治療師積極互動(dòng)。在活動(dòng)中，鼓勵(lì)患者去述說(shuō)、去表達(dá)、去分享、去溝通、去互動(dòng)。在康復(fù)治療中融入溝通與互動(dòng)技巧，讓患者學(xué)習(xí)并逐漸掌握，提高患者的自信心，為以后回歸家庭、融入社會(huì)做好準(zhǔn)備。本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過(guò)團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療干預(yù)后，ACIS的3個(gè)向量：身體、資訊交換、關(guān)系及總評(píng)分明顯高于對(duì)照組。團(tuán)體式多元化藝術(shù)治療能使患者在ACIS身體、資訊交換、關(guān)系等方面評(píng)分有所提高，這些方面能力的提高會(huì)促使患者溝通與互動(dòng)技巧的提升，從而促進(jìn)患者的社交技能進(jìn)一步改善，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究在在康復(fù)治療活動(dòng)中，采取團(tuán)體活動(dòng)模式結(jié)合多元化藝術(shù)治療模式，來(lái)促進(jìn)患者溝通與互動(dòng)技巧的提高，取得較好的近期效果，此康復(fù)治療模式值得在臨床繼續(xù)觀察。