陳靜 劉建宏 鄧江 蒿花 馬茂 姚晚俠

(1.廣東省深圳市人民醫(yī)院手術(shù)部，廣東 深圳 518067；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢部，陜西 西安 710061; 3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061;4.廣東省深圳市薩米醫(yī)療中心，廣東 深圳 518118)

護(hù)理中斷事件是指在規(guī)定的角色、環(huán)境和時(shí)間等特定條件下的護(hù)理工作過(guò)程中，護(hù)理人員在提供合乎倫理規(guī)范的護(hù)理操作時(shí)所遇到的突發(fā)事件等狀況后，打斷或延緩了當(dāng)前護(hù)理事務(wù)工作、分散其注意力的外來(lái)行為[1]。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，人們的壽命逐漸延長(zhǎng),中國(guó)社會(huì)已經(jīng)迅速進(jìn)入老齡化。由于老年人記憶力下降，認(rèn)知能力和理解能力等各種身體機(jī)能的減退等特點(diǎn),老年內(nèi)科病房的患者經(jīng)常會(huì)反復(fù)咨詢(xún)各種問(wèn)題，護(hù)士的各種護(hù)理操作常常被中斷。且由于老年人聽(tīng)力、語(yǔ)言能力下降，護(hù)士每次解釋需要時(shí)間較長(zhǎng)，從而大大延長(zhǎng)護(hù)理工作時(shí)間，加大護(hù)士的工作量。如何對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行有效的時(shí)間管理，是老年內(nèi)科病房護(hù)理管理的重要環(huán)節(jié)。本研究通過(guò)對(duì)西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院老年內(nèi)科病房護(hù)理中斷事件進(jìn)行干預(yù)性管理，以期達(dá)到減少護(hù)士工作量及進(jìn)行有效的時(shí)間管理和提高護(hù)理質(zhì)量的目的，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究經(jīng)西安某大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2017倫審臨字第036號(hào))，參與護(hù)士均知情同意并簽署知情同意書(shū)。以西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)科病房16名責(zé)任護(hù)士上午上班高峰時(shí)間段(8∶30-11∶30)在臨床護(hù)理工作期間發(fā)生的中斷事件為研究對(duì)象。采用前后對(duì)照，設(shè)2018年9月3日-9月18日干預(yù)前為對(duì)照組，2018年11月5日-19日干預(yù)后為觀察組。參與觀察護(hù)理中斷事件研究的護(hù)士年齡為22～53歲，工作年資3～35年，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師7名，護(hù)士4名。

1.2方法 從2018年9月3日開(kāi)始連續(xù)觀察2周；然后實(shí)施有效的干預(yù)性管理措施，實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，觀察組從2018年11月5日開(kāi)始連續(xù)觀察2周。給16名參與護(hù)士依次編號(hào)1～16，在觀察期間每天至少12名護(hù)士(白班)在崗工作可供隨機(jī)抽取，每日隨機(jī)抽取8名護(hù)士(均為白班的護(hù)士)進(jìn)行觀察。選取未參與編號(hào)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)，作為觀察者。觀察者培訓(xùn)考試時(shí)回答問(wèn)題正確率在95%以上為合格。為保障因觀察者輪轉(zhuǎn)出科后至少有8名觀察人員在崗，研究期間共培訓(xùn)12名觀察者。觀察人員在觀察過(guò)程中盡量避免暴露自己，采用單盲非同期對(duì)照法。如果護(hù)理中斷事件有可能導(dǎo)致出現(xiàn)不良護(hù)理事件發(fā)生時(shí)，觀察者要及時(shí)告知并提醒護(hù)理人員。每日連續(xù)觀察3 h(8∶30-11∶30)。

1.2.1老年內(nèi)科病房針對(duì)護(hù)理中斷事件的干預(yù)性管理措施 通過(guò)查閱文獻(xiàn)后[2]采用德?tīng)柗品?，通過(guò)兩輪的調(diào)查分析確定造成護(hù)理操作中斷的主要原因?yàn)橛形鍡l：管理因素、環(huán)境因素、患者及家屬因素、同事因素、自身因素。本研究即從這五個(gè)因素方面進(jìn)行干預(yù)性管理，見(jiàn)圖1。

圖1 針對(duì)護(hù)理中斷事件干預(yù)性管理措施的解析魚(yú)骨圖

1.2.1.1成立科室管理小組 以臨床護(hù)理為中心加強(qiáng)管理，完善老年內(nèi)科病房安全事件應(yīng)急預(yù)案；梳理臨床關(guān)系(醫(yī)、護(hù)、老年患者及家屬三方)；加強(qiáng)臨床醫(yī)用物品的管理；優(yōu)化物資供應(yīng)時(shí)間和流程；及時(shí)補(bǔ)充并更換陳舊的醫(yī)用物品；所有物品定點(diǎn)、有序放置在護(hù)理人員方便快捷隨手可取的地方。避免因?yàn)闆](méi)有及時(shí)補(bǔ)充及位置更換而導(dǎo)致的護(hù)理器材短缺及尋找物品造成的護(hù)理操作延遲或中斷。

1.2.1.2優(yōu)化工作環(huán)境 盡量為臨床責(zé)任護(hù)士在治療期間提供避免干擾的工作環(huán)境，安排固定人員(人數(shù)1～2人，資質(zhì)均為主管護(hù)師，工作時(shí)間為行政班)負(fù)責(zé)接聽(tīng)工作電話(huà)，應(yīng)對(duì)日常工作及突發(fā)事件；專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)接待患者及家屬的咨詢(xún)及答疑，幫助其解決相應(yīng)問(wèn)題。在護(hù)理操作及工作場(chǎng)所貼上 “請(qǐng)保持安靜”“請(qǐng)勿打擾” 等警示牌。定期組織護(hù)士業(yè)余時(shí)間參加戶(hù)外有氧運(yùn)動(dòng)(如郊游、爬山等)，釋放工作壓力。采用彈性排班制，避免超負(fù)荷工作。創(chuàng)造方便、舒適的工作環(huán)境，護(hù)士辦公電腦設(shè)在有利于與醫(yī)生及時(shí)溝通的位置，如醫(yī)辦室隔壁或?qū)γ?，既能夠?qū)梢舍t(yī)囑進(jìn)行及時(shí)醫(yī)護(hù)溝通又能使護(hù)士工作免受干擾。在病區(qū)走廊設(shè)置溫馨提示牌，例如 “請(qǐng)勿打擾正在操作的護(hù)士，有事請(qǐng)咨詢(xún)護(hù)士辦公室專(zhuān)門(mén)的護(hù)理答疑人員”，改變以往患者及家屬的頻繁詢(xún)問(wèn)弊端。

1.2.1.3制定健康指導(dǎo)卡及宣教手冊(cè) 根據(jù)入院方式及患者的疾病種類(lèi)及病情為每位患者制定個(gè)體化的健康指導(dǎo)卡片并發(fā)放宣教手冊(cè)，對(duì)每位患者及家屬由入院至出院進(jìn)行全程、連續(xù)、實(shí)時(shí)、有預(yù)見(jiàn)性的健康知識(shí)宣傳和指導(dǎo)。內(nèi)容主要包括：入院須知、相關(guān)疾病知識(shí)、常見(jiàn)老年疾病的預(yù)防、治療及護(hù)理、常見(jiàn)老年疾病的相關(guān)康復(fù)知識(shí)等。

1.2.1.4開(kāi)展減少護(hù)理中斷事件知識(shí)講座 分別對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和患者及家屬開(kāi)展護(hù)理知識(shí)講座，包括護(hù)理中斷事件發(fā)生原因、發(fā)生率、危害、減少措施及典型護(hù)理中斷事件匯報(bào)及現(xiàn)身說(shuō)法[3-5]。在溝通交流時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，保證信息準(zhǔn)確傳遞。使用標(biāo)準(zhǔn)化工作流程審查表，保證交接班的連續(xù)性與延續(xù)性，責(zé)任到人，簽名確認(rèn)，以利于質(zhì)控追蹤與質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.1.5自身應(yīng)變能力培養(yǎng) 通過(guò)明確職責(zé)，建立護(hù)理中斷事件管理流程，分析護(hù)理中斷事件的發(fā)生原因，制定相應(yīng)的護(hù)理中斷事件管理方案，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及規(guī)范。針對(duì)每個(gè)護(hù)理人員工作的薄弱部分,有側(cè)重點(diǎn)的培訓(xùn)。要求護(hù)士工作時(shí)注意力高度集中，不干私活、不接待朋友、不談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話(huà)題，工作時(shí)間避免接聽(tīng)私人電話(huà)；培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，提高護(hù)士自律性、培養(yǎng)責(zé)任心、提高安全意識(shí)，并加強(qiáng)巡視，進(jìn)行有效的溝通，完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；培養(yǎng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和應(yīng)變能力，通過(guò)提高自身應(yīng)變能力和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)而避免影響護(hù)理過(guò)程的連續(xù)和高效。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1設(shè)計(jì)護(hù)理中斷事件登記表 研究者參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[3-4]設(shè)計(jì)“護(hù)理中斷事件登記表”。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理中斷事件登記表

注：各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)設(shè)定為每周工作結(jié)束時(shí)，評(píng)價(jià)者是操作者，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以中斷5 min為界定點(diǎn)。

1.3.2培訓(xùn)觀察者 對(duì)于觀察者(實(shí)習(xí)護(hù)生及實(shí)習(xí)醫(yī)師)就表1所填內(nèi)容涉及到的護(hù)理中斷相關(guān)知識(shí)進(jìn)行為期2個(gè)學(xué)時(shí)的培訓(xùn)。并對(duì)所培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，回答正確率達(dá)到95%以上者視為合格，否則重新培訓(xùn)或更換人員再進(jìn)行培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后護(hù)理中斷事件發(fā)生頻率 研究期間共觀察480 h，各組觀察期分別為240 h(8人×每日3 h×每周5 d×2周)。發(fā)生頻率以每小時(shí)發(fā)生例次記，干預(yù)前后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前后護(hù)理中斷事件各個(gè)影響因素發(fā)生例次及頻率，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后護(hù)理中斷事件各個(gè)影響因素發(fā)生例次及頻率比較

2.3 干預(yù)前后護(hù)理中斷事件中斷持續(xù)時(shí)間 干預(yù)前中斷事件持續(xù)時(shí)間為(4.33±0.90)min，干預(yù)后為(2.32±0.82)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=55.84，P<0.05)。

2.4 干預(yù)前后護(hù)理中斷的結(jié)局比較 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后護(hù)理中斷的結(jié)局比較 例次(%)

3 討論

3.1干預(yù)性管理能夠減少老年內(nèi)科病房護(hù)理中斷事件的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)性管理能夠減少護(hù)理中斷事件的發(fā)生次數(shù)和發(fā)生率，其不但減少了護(hù)理中斷事件總發(fā)生頻率，而且各個(gè)維度影響因素發(fā)生頻率也都相應(yīng)的減少。本研究共為期4周觀察期間，共觀察研究對(duì)象干預(yù)前的觀察時(shí)間和干預(yù)后的觀察時(shí)間分別為240 h，其中每日定時(shí)在工作高峰期(8∶30-11∶30)觀察8名護(hù)士，連續(xù)觀察兩周，干預(yù)前發(fā)生護(hù)理中斷事件共計(jì)1 868人次，護(hù)理中斷事件發(fā)生頻率7.78人次/h；干預(yù)性管理后護(hù)理中斷事件發(fā)生1 325人次，發(fā)生頻率5.52人次/h，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究通過(guò)隨機(jī)抽簽的方式選擇被觀察護(hù)理人員，同時(shí)觀察人員是實(shí)習(xí)學(xué)生，和被觀察人員沒(méi)有特殊的利益關(guān)系，能夠一定程度上減少主觀因素對(duì)研究數(shù)據(jù)的影響。本研究從環(huán)境、患者及家屬、同事、管理、自身因素等五個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)管理。環(huán)境因素是指醫(yī)護(hù)人員工作環(huán)境，是由醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬、保潔人員等共同形成的綜合醫(yī)療環(huán)境[9]。通過(guò)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬進(jìn)行宣教，貼警示語(yǔ)：“請(qǐng)保持安靜”“請(qǐng)勿打擾”等，能一定程度改善護(hù)理環(huán)境，干預(yù)后由環(huán)境因素導(dǎo)致的護(hù)理中斷事件明顯減少。Westbrook JI[5]也在其研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)張貼“Do not interrupt”警語(yǔ)能夠減少非醫(yī)療原因?qū)е碌淖o(hù)理中斷事件，這說(shuō)明通過(guò)一定程度改善醫(yī)療環(huán)境能夠減少護(hù)理中斷事件，和本研究的結(jié)論相同。管理因素主要是指由于物品配備不齊全、物品擺放不合理、工作流程欠流暢等[6-7]，經(jīng)過(guò)對(duì)管理因素進(jìn)行干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)因管理因素造成的護(hù)理中斷事件明顯減少。患者及家屬、同事、自身因素造成護(hù)理中斷事件在干預(yù)性管理后也能夠明顯減少[8-9]。針對(duì)患者及家屬因素主要是因?yàn)榱鲃?dòng)性的問(wèn)題本研究開(kāi)展反復(fù)持續(xù)的教育宣教，根據(jù)病情及患者及家屬的知識(shí)層次實(shí)行“一人一卡”制，使患者及家屬能夠掌握一定的相關(guān)疾病知識(shí)，這樣就可以減少咨詢(xún)次數(shù)，盡可能不打擾操作中的護(hù)士。同事及自身因素也很重要，在護(hù)理中斷事件中積極型結(jié)局主要是由同事主動(dòng)協(xié)調(diào)而取得的。

3.2干預(yù)性管理能夠減少老年內(nèi)科病房護(hù)理中斷事件的持續(xù)時(shí)間 本研究結(jié)果證明：干預(yù)后較干預(yù)前護(hù)理中斷持續(xù)時(shí)間明顯減少，干預(yù)前護(hù)理中斷持續(xù)時(shí)間(4.33±0.90)min,干預(yù)后護(hù)理中斷持續(xù)時(shí)間(2.32±0.82)min。此結(jié)果與護(hù)理干預(yù)方法密切相關(guān)：(1)成立科室支持管理小組，優(yōu)化工作環(huán)境，根據(jù)病情為每位患者制定個(gè)體化的健康指導(dǎo)卡片，對(duì)每位患者及家屬由入院至出院進(jìn)行全程、連續(xù)、實(shí)時(shí)、有預(yù)見(jiàn)性的健康知識(shí)宣傳和指導(dǎo)?；颊呒凹覍僦獣岳夏耆讼嚓P(guān)疾病預(yù)防和保健知識(shí)，以及常見(jiàn)老年病護(hù)理、疾病康復(fù)等知識(shí)，避免患者反復(fù)咨詢(xún)及打擾正在操作的護(hù)士。(2)通過(guò)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬開(kāi)展護(hù)理中斷知識(shí)講座，并進(jìn)行典型護(hù)理中斷事件匯報(bào)及現(xiàn)身說(shuō)法后，在護(hù)理操作時(shí)，同事及患者方面的干擾減少了，中斷時(shí)間也就相應(yīng)的減少。(3)通過(guò)培養(yǎng)護(hù)士自身應(yīng)變能力，建立護(hù)理中斷事件管理流程，制定出相應(yīng)的護(hù)理中斷事件管理方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。護(hù)理人員上班時(shí)間不帶手機(jī)，或有專(zhuān)門(mén)的存放手機(jī)的位置，這也是一種有效地避免工作中護(hù)理人員被打擾的管理手段。護(hù)士在工作時(shí)能夠注意力高度集中，不接待朋友、不談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話(huà)題，并不斷提高自身應(yīng)變能力和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，從而減少護(hù)理中斷事件的持續(xù)時(shí)間。

3.3干預(yù)性管理能夠減少消極性護(hù)理中斷事件及不良護(hù)理事件的發(fā)生 在本研究中，消極型護(hù)理中斷事件占總體護(hù)理中斷事件的比例在干預(yù)性管理前后有明顯的變化，這可能是由護(hù)理中斷事件本身的性質(zhì)決定的。干預(yù)性管理不但減少護(hù)理中斷事件發(fā)生的頻率，而且還能改變護(hù)理中斷事件的本身結(jié)局。本研究顯示不良護(hù)理事件發(fā)生的頻率在干預(yù)性管理后明顯減少。這與護(hù)士自身素質(zhì)的提高和患者及家屬的健康教育效果密切相關(guān)。

綜上所述，干預(yù)性管理能夠減少護(hù)理中斷事件的發(fā)生率，降低不良護(hù)理事件的發(fā)生，縮短干預(yù)護(hù)理中斷事件的持續(xù)時(shí)間。本研究是實(shí)習(xí)醫(yī)師及護(hù)士主要通過(guò)觀察護(hù)理人員的臨床工作，并及時(shí)記錄護(hù)理中斷事件來(lái)獲得數(shù)據(jù)。雖然采取盲法研究，但是被研究人員已經(jīng)填寫(xiě)了知情同意書(shū)，他們潛意識(shí)中知曉自己可能處于被觀察狀態(tài)，所以會(huì)主觀上避免出現(xiàn)某些主觀行為，可能影響真實(shí)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。往后會(huì)進(jìn)一步改進(jìn)研究方法，以增強(qiáng)數(shù)客觀實(shí)性。