王夢(mèng)頔

(天津市眼科醫(yī)院 護(hù)理部,天津,300020)

白內(nèi)障是一種多見于老年群體的眼科疾病，隨著年齡的增長，臨床發(fā)病率明顯增高，成為我國老年人群致盲的主要原因。其病因主要與老齡化、免疫、局部營養(yǎng)代謝障礙或異常等因素有關(guān)，可導(dǎo)致皮質(zhì)纖維細(xì)胞變形、晶體蛋白質(zhì)變性，影響視力，阻礙日常活動(dòng)和自我保健，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致跌倒、外傷等問題，影響生活質(zhì)量。

白內(nèi)障目前尚無療效肯定的藥物，手術(shù)仍是首要治療方法。白內(nèi)障術(shù)后護(hù)理質(zhì)量關(guān)系到手術(shù)療效及疾病轉(zhuǎn)歸，是確?；颊攉@得最佳視覺效果的關(guān)鍵因素。白內(nèi)障患者術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)多在家中完成，手術(shù)后數(shù)周內(nèi)仍存在發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致視力出現(xiàn)惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此為出院患者實(shí)施院外連續(xù)性、系統(tǒng)性的護(hù)理模式顯得至關(guān)重要。

延續(xù)性護(hù)理模式是當(dāng)前臨床應(yīng)用較為廣泛的理念，可將護(hù)理延伸至家庭、社區(qū)，對(duì)院外患者提供正確的指導(dǎo)與服務(wù)，將院外指導(dǎo)服務(wù)工作落實(shí)到位，為疾病康復(fù)提供保障。本研究對(duì)白內(nèi)障術(shù)后出院患者延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在提高白內(nèi)障術(shù)后延續(xù)性照護(hù)質(zhì)量提供參考。

1 延續(xù)性護(hù)理模式的概念

延續(xù)性護(hù)理是通過有效的設(shè)計(jì)保證患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所或在不同層次健康照護(hù)場(chǎng)所轉(zhuǎn)移時(shí)均可接受動(dòng)態(tài)、協(xié)調(diào)、延續(xù)的健康服務(wù)，可有效預(yù)防或減少患者健康情況的惡化[1]。延續(xù)性護(hù)理消除了原有護(hù)理工作時(shí)間和區(qū)域的限制，強(qiáng)調(diào)將護(hù)理工作由醫(yī)院延伸至家庭或社區(qū)，減少出院后因院內(nèi)護(hù)理措施無法延續(xù)帶來的問題。隨著患者出院后護(hù)理需求不斷提升，延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容包括不僅包括出院時(shí)制定個(gè)性化出院計(jì)劃，同時(shí)還需要給予患者出院后的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)[2]。

2 白內(nèi)障術(shù)后出院患者存在的問題

2.1 局部用藥治療依從性差

依從性是指患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員規(guī)定執(zhí)行的為緩解疾病的醫(yī)療措施的接受和執(zhí)行的客觀行為及其程度。為緩解患者術(shù)后術(shù)眼的炎癥反應(yīng)，預(yù)防感染發(fā)生，患者出院后仍需使用局部藥物如抗生素類、類固醇類滴眼劑治療至術(shù)后1個(gè)月。多數(shù)出院患者居家局部用藥依從性較差，而用藥依從性直接影響手術(shù)效果及疾病轉(zhuǎn)歸。術(shù)后未足量用藥可導(dǎo)致術(shù)眼感染、視力下降、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，而未遵循醫(yī)囑使用抗生素類滴眼液會(huì)引起局部不良反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后眼表異常出現(xiàn)干眼癥、角膜上皮缺損、角膜潰瘍等并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重影響患者視力恢復(fù)和生活質(zhì)量。

白內(nèi)障作為老年常見病，術(shù)后視力恢復(fù)快，不適感少，但多數(shù)患者對(duì)不遵醫(yī)囑局部用藥的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)知。有研究[4]表明白內(nèi)障患者局部用藥依從性主要受年齡、教育程度、對(duì)自身疾病重視程度影響。除此之外，藥物不良反應(yīng)、健忘、身體殘疾、藥品種類和使用方法復(fù)雜性、生活習(xí)慣[5]、經(jīng)濟(jì)條件也是影響患者用藥依從性差的因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確告知患者用藥目的、方法以及不遵醫(yī)囑用藥的后果，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育有助于改善用藥不依從行為[6]。

2.2 負(fù)性情緒升高

單側(cè)眼手術(shù)的患者在術(shù)后仍會(huì)存在視力問題，視力問題多在對(duì)側(cè)眼手術(shù)后有所改善[7]。因術(shù)后仍存在殘余眼屈光不正、晶狀體囊膜渾濁、黃斑囊樣水腫等問題，患者術(shù)后由于應(yīng)激障礙、缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為目前存在的視力障礙和視力恢復(fù)情況未達(dá)到心理預(yù)期，在術(shù)后恢復(fù)的過程中對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)、效果、預(yù)后產(chǎn)生懷疑，對(duì)術(shù)后恢復(fù)喪失信心，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、恐懼、憤怒、悲觀的情緒[8]。當(dāng)出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)，患者有和醫(yī)護(hù)人員交流的需求，但出院后不能及時(shí)得到回應(yīng)，可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的負(fù)面情緒[9]，影響遵醫(yī)行為及視力恢復(fù)效果[10]。

2.3 出院患者疾病相關(guān)知識(shí)缺乏

白內(nèi)障多見于老年人群，該類人群具有固執(zhí)、偏激、多疑的性格特點(diǎn)，同時(shí)記憶力差、自我護(hù)理能力差、認(rèn)知水平相對(duì)較低、接受新知識(shí)困難也成為了影響患者主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)的因素。白內(nèi)障起病緩慢，術(shù)后視力改善明顯，易造成患者對(duì)自身疾病重視程度不足，不愿意主動(dòng)了解疾病相關(guān)知識(shí)。部分患者從院外其他途徑了解疾病知識(shí)，自認(rèn)為對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)有足夠的了解，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供額外的信息持懷疑和否認(rèn)態(tài)度[11]，均會(huì)導(dǎo)致患者不能正確認(rèn)識(shí)疾病，影響術(shù)后視力恢復(fù)及生活質(zhì)量。

3 白內(nèi)障延續(xù)性護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

3.1 提升對(duì)術(shù)后護(hù)理的重視

白內(nèi)障患者術(shù)后住院時(shí)間短、視力恢復(fù)快，術(shù)眼無明顯不適，部分患者會(huì)認(rèn)為疾病已治愈，不需要再繼續(xù)使用滴眼藥，錯(cuò)誤地認(rèn)為只有眼睛不適才需要繼續(xù)滴藥治療。護(hù)理人員應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素等知識(shí)，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高規(guī)范藥物治療依從性。每次開展宣教時(shí)，可以借助圖片、視頻、互動(dòng)、實(shí)地操作等方法將相關(guān)信息與行為指導(dǎo)相結(jié)合[12]，也可以通過給患者及家屬觀看有視覺沖擊力的照片[13]以強(qiáng)調(diào)術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重性，有助于糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，提升對(duì)內(nèi)障術(shù)后護(hù)理的重視，主動(dòng)參與疾病治療和護(hù)理。

3.2 改善術(shù)后不良生活行為

3.2.1 飲食指導(dǎo)： 指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、清淡的食物，飲食搭配應(yīng)均衡，多食易消化食物。保持排便通暢，避免排便時(shí)過度用力。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)： 避免劇烈咳嗽及打噴嚏，如無法避免，可將舌尖抵住上顎以緩解眼壓增高；臥位多選用半臥位或仰臥位姿勢(shì)，避免低頭及俯臥位；翻身、坐起動(dòng)作應(yīng)盡量保持緩慢，避免提重物、重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)，防止晶體移位；鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意避免頭部遭受撞擊影響手術(shù)傷口愈合。

3.2.3 用眼衛(wèi)生指導(dǎo)： 注重個(gè)人清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁術(shù)眼接觸灰塵、水；切忌揉眼，避免過度用眼，避免在強(qiáng)光刺激、暗環(huán)境下看書或者看電視。

3.2.4 患者家屬指導(dǎo)： 家庭支持對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和心理狀態(tài)非常重要[14]，因此家屬也應(yīng)參與到患者出院護(hù)理中。護(hù)理人員告知患者家屬應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的看護(hù)和照顧，減少因視力障礙造成磕碰、跌倒等意外事件，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)效果。鼓勵(lì)家屬多給予患者情感上的支持與幫助。

3.3 提高術(shù)后用藥依從性

充分的健康教育有助于提高患者術(shù)后用藥依從性?？煞蛛A段進(jìn)行用藥指導(dǎo)，每次內(nèi)容不宜過多，時(shí)間不宜過長。首先應(yīng)評(píng)估患者的用藥行為，教會(huì)患者自行滴眼藥和旁人輔助滴眼藥的方法及注意事項(xiàng)。告知患者用藥前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，講解藥物使用禁忌癥和不良反應(yīng)。反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥的重要性、藥物使用次數(shù)、使用間隔等，針對(duì)老年人記憶力下降的特點(diǎn)，可將內(nèi)容總結(jié)成書面材料并打印發(fā)放。對(duì)于有視力障礙不能看清或文化程度較低無法閱讀的患者，除文字表述外，還推薦使用插圖、象形畫[15]等方式，便于理解及記憶，幫助患者更好地遵醫(yī)囑用藥，避免藥物濫用[16]。有研究[17]表明采用線上及時(shí)通訊程序提供健康教育視頻，患者可以根據(jù)需要選擇自己想學(xué)習(xí)了解的部分，效果更加直觀明確；還可以將用藥行為與患者日常生活聯(lián)系起來，通過設(shè)置鬧鐘提醒患者用藥時(shí)間。對(duì)于術(shù)后藥水較多無法分辨種類的患者，可以通過在藥物瓶上粘貼不同顏色的貼紙[18]，除了可有效區(qū)分藥物外，還有助于提醒患者每日用藥次數(shù)以及使用順序，提升用藥的準(zhǔn)確性。

3.4 改善術(shù)后不良情緒

醫(yī)護(hù)人員面對(duì)患者出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)，要做到真誠、積極回應(yīng)，及時(shí)了解患者心理狀態(tài)并進(jìn)行個(gè)性化、有針對(duì)性的溝通，幫助患者樹立正確理性信念。對(duì)出現(xiàn)懷疑、恐懼心理的患者，應(yīng)給予安撫、溝通，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知[19]；對(duì)出現(xiàn)焦慮情緒的患者，多強(qiáng)調(diào)術(shù)后積極配合治療的效果和安全性。有研究[20]表明睡眠障礙可加重焦慮、抑郁情況，可通過耳穴撳針改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。鼓勵(lì)家庭關(guān)注和家屬陪伴，鼓勵(lì)患者之間分享彼此的患病感受和治療體驗(yàn)，有助于減少孤獨(dú)感和焦慮感[21]。研究表明，圍手術(shù)期應(yīng)用香薰調(diào)息法[22]、靜默療法[23]、撫觸療法[24]、舒緩音樂療法[25]均能夠緩解焦慮和提供情感支持，與藥物或心理咨詢治療相比簡(jiǎn)單易行、成本低廉，可用于改善白內(nèi)障術(shù)后出院患者的不良情緒，在一定程度上能夠提高治療效果。

4 延續(xù)性護(hù)理形式

從事延續(xù)性護(hù)理的人員應(yīng)接受過專業(yè)的白內(nèi)障護(hù)理知識(shí)和技能培訓(xùn)，能夠評(píng)估和分析患者病情及生活方式中潛在的危險(xiǎn)因素，通過查找資料及指南[26]，基于患者及家屬的具體情況、理解能力制定針對(duì)性的合理方案。健康教育者可采用責(zé)任制，將任務(wù)分解到各負(fù)責(zé)人，定期匯報(bào)溝通。

4.1 健康教育

健康教育是語言交流的一種形式，通常將所有患者集中起來進(jìn)行健康知識(shí)的宣教，按照“指導(dǎo)-合作型”“相互-參與型”護(hù)患關(guān)系模式，讓患者真正理解治療方案并參與其中，可提升術(shù)后治療依從性。除口頭反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理注意要點(diǎn)外，護(hù)理人員還可以將術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)配以文字、圖片等書面信息并打印成文字資料，方便患者及家屬理解及記憶[4]?？刹捎矛F(xiàn)場(chǎng)演示的方法指導(dǎo)患者正確滴眼藥，便于患者出院后自行操作；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)助視器的使用方法，可以采用模擬法模擬低視力患者生活情況，指導(dǎo)患者掌握生活及行走技能?；颊哒莆占寄芎?，可進(jìn)行“一對(duì)一”健康咨詢方式，提升患者自身護(hù)理技巧，改善不良情緒，促進(jìn)視力恢復(fù)[27]。

臨床實(shí)踐過程中， 實(shí)現(xiàn)“一對(duì)一”個(gè)性化健康教育指導(dǎo)通常相對(duì)困難，不足引起患者及家屬的重視，且健康教育多在醫(yī)院內(nèi)舉行，路程較遠(yuǎn)、行動(dòng)不便的人群無法獲益。與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)可解決此類問題。當(dāng)患者出院后，醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)接患者疾病和治療情況，通過護(hù)理人員、主管醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生三方之間的合作[28]，提升延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。定期查閱社區(qū)人員的記錄，可有效評(píng)估患者家庭及社區(qū)康復(fù)效果，對(duì)于出現(xiàn)的問題給予針對(duì)性指導(dǎo)，幫助消除院外無助感，降低其出院后自我護(hù)理的盲目性[29]，促進(jìn)病情康復(fù)。

4.2 電話隨訪

電話隨訪提供了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，可有效促進(jìn)患者自我護(hù)理和隨訪，為交通不便、偏遠(yuǎn)地區(qū)、?？漆t(yī)療資源相對(duì)缺乏地區(qū)的患者以及從事衛(wèi)生保健工作的人員提供了極大的便利。Jiachu等[30]研究中提到，偏遠(yuǎn)地區(qū)白內(nèi)障術(shù)后患者多不能按時(shí)完成復(fù)查，電話隨訪對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)尤為重要。出院前發(fā)放簡(jiǎn)易視力表，隨后在眼科醫(yī)生電話隨訪時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)距離的閱讀，以測(cè)試視力恢復(fù)情況，每次電話隨訪的時(shí)間平均約7 min，除了醫(yī)生主導(dǎo)的對(duì)患者術(shù)后情況進(jìn)行詢問，同時(shí)也鼓勵(lì)患者咨詢和表達(dá)自身困惑，促進(jìn)雙向溝通，增加回訪率。Muaz等[31]更加關(guān)注患者術(shù)后生活習(xí)慣的改變，研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行電話隨訪的人群對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)更加了解，能夠更好地執(zhí)行術(shù)眼防塵、防水等相關(guān)干預(yù)，對(duì)體力活動(dòng)限制等術(shù)后注意事項(xiàng)的知曉率更高。黃月燕等[32]則在電話隨訪中注重患者的心理問題，每10 d進(jìn)行1次電話隨訪，每次至少隨訪20 min，隨訪過程中耐心傾聽、積極回應(yīng)，鼓勵(lì)患者盡快適應(yīng)家庭環(huán)境，重視患者的不良情緒，向患者介紹成功康復(fù)的案例，給予勸說和勸導(dǎo)，提升患者治療信心，加快術(shù)后恢復(fù)。

4.3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

計(jì)算機(jī)及通訊技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域獲得了廣泛的應(yīng)用與發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)具有信息傳播快、獲取信息簡(jiǎn)單、不受時(shí)間和地區(qū)影響、支持雙向溝通等特點(diǎn)，成為延續(xù)性護(hù)理的重要途徑。出院前建立患者檔案[32]，詳細(xì)記錄個(gè)人信息，出院后定時(shí)上報(bào)術(shù)后恢復(fù)情況，有助于護(hù)理人員為患者提供個(gè)性化康復(fù)方案。也可以借助微信平臺(tái)[33]每日定時(shí)推送教育內(nèi)容，結(jié)合文字、圖片、語音、視頻等多種形式，支持多次、反復(fù)觀看。還可以通過微信公眾號(hào)推送多層次教育內(nèi)容，讓患者根據(jù)自身情況選擇閱讀內(nèi)容，達(dá)到提升自我護(hù)理能力的目的。李文英等[34]采用手機(jī)軟件完成專家在線咨詢，解決患者出院后的困惑，為受地域及行動(dòng)影響患者的隨訪提供了便利條件。同時(shí)，患者可以通過發(fā)表“帖子”的方式分享個(gè)人術(shù)后康復(fù)情況，與病友進(jìn)行交流，增強(qiáng)康復(fù)信心。云服務(wù)病案管理系統(tǒng)[35]的優(yōu)勢(shì)更為明顯，在輸入患者基本信息、疾病情況后，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)生成復(fù)診提醒，以短信文字形式發(fā)送至患者手機(jī)上(患者提前預(yù)留手機(jī)號(hào))，為視力障礙患者提供人工語音播報(bào)，方便患者了解復(fù)診時(shí)間。平臺(tái)同時(shí)提供互聯(lián)網(wǎng)互動(dòng)咨詢、預(yù)約診療、快速就醫(yī)等項(xiàng)目，將專業(yè)知識(shí)和醫(yī)院就診信息通過微信平臺(tái)傳播給患者及其家屬，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)取得與患者的快速反饋和有效溝通。

5 小結(jié)

白內(nèi)障被認(rèn)為是導(dǎo)致老年人失明的主要原因之一，發(fā)病率逐年上升。白內(nèi)障不僅影響患者視力，還影響患者心理健康和社會(huì)關(guān)系，造成患者生活質(zhì)量下降。目前，手術(shù)是治療白內(nèi)障的主要治療方式，多數(shù)患者在術(shù)后5～6 h或術(shù)后第2天出院，因此延續(xù)性護(hù)理成為保障患者院外康復(fù)的首選模式。延續(xù)性護(hù)理消除了時(shí)間、空間、地域限制，將護(hù)理工作由醫(yī)院延伸至家庭或社區(qū)，通過健康教育、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方式為患者提供系統(tǒng)性、個(gè)性化的溝通及指導(dǎo)，改變了以護(hù)理人員為主導(dǎo)的模式，促使患者主動(dòng)參與到疾病的管理之中，提升自身管理能力。科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為延續(xù)性護(hù)理提供了更加方便快捷的交流模式，通過多種途徑為患者提供疾病相關(guān)知識(shí)、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，及時(shí)解答患者用藥過程中遇到的問題，緩解患者的無助感及恐懼感，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。同時(shí)該模式也對(duì)護(hù)理人員提出更高的要求，護(hù)理人員不僅要注重專業(yè)知識(shí)技能的學(xué)習(xí)，還應(yīng)加強(qiáng)溝通合作能力、協(xié)調(diào)能力、解決問題能力及人性化服務(wù)意識(shí)，以為患者提供優(yōu)質(zhì)化、個(gè)性化的護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提升生活滿意度。