樸軼峰

美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版(DSM-5)發(fā)布以來受到了廣泛關(guān)注，國內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼使用，為了推動先進(jìn)診斷分類系統(tǒng)的推廣，現(xiàn)報(bào)告一例廣州市康寧醫(yī)院收治的以腸道癥狀為主的疾病焦慮障礙。

1 病歷資料

患者男，25歲，黑龍江省伊春市林業(yè)局某林場職工，初中文化，未婚。父母均為林業(yè)局所屬加工廠工人，父親性格粗暴、有家暴行為；母親依賴性強(qiáng)，操持家務(wù)能力差，好玩，一有閑暇時(shí)間便出去玩麻將。患者在幼小時(shí)經(jīng)常目睹父母吵架，5歲時(shí)父母離婚，其與母親一起生活。18歲在系統(tǒng)內(nèi)部就業(yè)，工種為燒鍋爐，工作認(rèn)真勤奮，因表現(xiàn)好在工作的第三年升任為小組長。近半年來經(jīng)人介紹先后有兩段戀愛史，但都無疾而終。2018年5月中旬因工作方面的事情被部門領(lǐng)導(dǎo)批評，為此心情不爽，覺得領(lǐng)導(dǎo)不公平，是看人下菜碟，這天看見領(lǐng)導(dǎo)在見到他時(shí)仍表情嚴(yán)肅自覺郁悶，下班后感覺又渴又累，為此決定喝瓶啤酒來解解渴，便就近買了一瓶冰鎮(zhèn)啤酒喝了下去，當(dāng)時(shí)感覺清爽，但在當(dāng)天晚上腹瀉3～4次，為水樣便，在服用止瀉藥后緩解，然而隨后3天均沒有排便，患者由此開始懷疑自己腸道功能出現(xiàn)了問題，并開始緊張，吃不好、睡不好，以后總自覺排便困難。其首先到林業(yè)局醫(yī)院就診，醫(yī)生應(yīng)其要求為他做了腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無異常改變，醫(yī)生囑其注意飲食衛(wèi)生，休息3天后恢復(fù)工作?；颊邔Υ私Y(jié)果不認(rèn)可，訴腹部不適感，堅(jiān)稱自己腸道有問題而醫(yī)生沒有檢查出來，又轉(zhuǎn)到市內(nèi)另一家醫(yī)院就診，又做了一次腸鏡，結(jié)果仍為無異常所見。此時(shí)患者反而認(rèn)為他患的疾病是疑難雜癥，常規(guī)方法檢查不出來，又輾轉(zhuǎn)到省城三甲醫(yī)院就診，經(jīng)相關(guān)檢查同樣未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果，患者此時(shí)更加苦惱了，出現(xiàn)不耐煩、易激惹，睡不好，為求確診籌集了醫(yī)療診查費(fèi)后在2018年12月來到廣州市中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院就診，主診醫(yī)師在詳細(xì)了解病情及診療過程后疑其可能患有心理障礙，為明確診斷請心理科會診。就診時(shí)意識清，一般狀況好，年貌相符，檢查合作，對答切題，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向正常，能夠應(yīng)提問回答他的個人生活史、家庭背景、工作學(xué)習(xí)生活等情況。訴自己是個苦命的孩子，小時(shí)候父母經(jīng)常吵架，有時(shí)爸爸會打媽媽，他常常被嚇得不敢哭出聲，在5歲時(shí)父母離婚了，與母親一起生活，父親很少來看望他，母親喜歡玩麻將，一有空閑時(shí)間就去玩，對他的學(xué)習(xí)情況不聞不問，學(xué)校開家長會都是姥姥和舅舅代為參加，學(xué)習(xí)成績中等，勉強(qiáng)完成初中學(xué)業(yè)后便輟學(xué)在家。自幼自卑，與同齡人較少往來，也沒有什么特別好的朋友，為了討好他人經(jīng)常察言觀色，常常能猜中大人心思。想法顯幼稚，訴想過犯罪后蹲監(jiān)獄，因?yàn)槁犝f過在服刑期間有病可以免費(fèi)治療。存在超價(jià)觀念，堅(jiān)稱自己腸道有問題，只是醫(yī)生檢查不出來，因?yàn)楦共拷?jīng)常不舒服，而且排便也不正常，對腸鏡的檢查結(jié)果持懷疑態(tài)度，情緒顯焦躁，話較多，將輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診治療的過程詳加敘述，對以往的檢查不認(rèn)可。有治療要求，但自知力不完整，堅(jiān)決否認(rèn)患有心理障礙，智能與其所受教育程度及社會經(jīng)歷相當(dāng)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分13分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分18分。在問及受領(lǐng)導(dǎo)批評及失戀對他的影響時(shí)否認(rèn)與患病有聯(lián)系，但認(rèn)為現(xiàn)在的女孩子很物質(zhì)，因?yàn)樗慕?jīng)濟(jì)實(shí)力差而離他而去。生長發(fā)育正常，生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、胸片、B超等檢查無異常，常規(guī)體格檢查無異常。

2 診斷分析

患者幼兒時(shí)期生長在父母經(jīng)常吵架的環(huán)境，父母離婚后與母親一起生活，而母親又不關(guān)心他，對他忽視，將他放在姥姥那里，在幼年時(shí)期有依戀關(guān)系不穩(wěn)定的經(jīng)歷，從小就缺乏安全感，使得他做事謹(jǐn)小慎微，生怕惹大人生氣而將他拋棄，性格內(nèi)向、膽小，與支持系統(tǒng)薄弱有關(guān)。病情有一定的應(yīng)激因素，如戀愛不如意、被領(lǐng)導(dǎo)批評等，盡管患者否認(rèn)這些因素與其起病相關(guān)，但經(jīng)過分析認(rèn)為這都是誘因。患者有焦慮、強(qiáng)迫傾向，表現(xiàn)在對身體的不適敏感，非要探個究竟，擔(dān)心他患的病確診不了怎么辦，更擔(dān)心家里經(jīng)濟(jì)條件差沒錢醫(yī)治，對自身的健康狀況過度關(guān)心。存在患病的先占觀念，在缺乏依據(jù)的前提下認(rèn)定自己患有腸道疾病，并反復(fù)就醫(yī)、求證、失望，腸鏡檢查就做了3次，依舊堅(jiān)持他的病情沒有被檢查出來，還要繼續(xù)求證，甚至于因其聽說在監(jiān)獄服刑者可以得到免費(fèi)的治療，產(chǎn)生了為了醫(yī)治疾病寧愿故意去犯罪的想法。有輕度的抑郁、焦慮情緒，未見幻覺、妄想，無智能障礙，常規(guī)體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。

患者存在焦慮、強(qiáng)迫的性格素質(zhì)，病前有一定的心理應(yīng)激因素，存在患病的先占觀念，就診并非為了治療病痛，而是為了求證他的錯誤認(rèn)知，并反復(fù)求證，病程達(dá)到6個月，滿足DSM-5疾病焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為疾病焦慮障礙。

3 鑒別診斷

3.1 與偏執(zhí)性精神病的鑒別 在會診時(shí)有醫(yī)生提出患者的病理性思維接近或達(dá)到妄想的程度，并伴有相應(yīng)的行為活動，可不可以考慮偏執(zhí)性精神病的診斷？首先偏執(zhí)性精神病的妄想內(nèi)容多為被害，且比較系統(tǒng)，由此反復(fù)訴訟，妄想的指向是對外的，社會功能損害較重。而該患者的情形是指向自身的先占觀念，并非妄想，現(xiàn)實(shí)感比較好，不能診斷為偏執(zhí)性精神病。

3.2 與軀體癥狀障礙的鑒別 軀體癥狀障礙的核心特征是較嚴(yán)重的軀體癥狀，如嚴(yán)重的疼痛，并為此反復(fù)就醫(yī)尋求治療，而本例是僅有輕微的軀體癥狀，重點(diǎn)是患有疾病的先占觀念。雖然兩者都有反復(fù)就醫(yī)的行為，但目的不同，前者是為了解決身體的疼痛，后者是為了驗(yàn)證自己歪曲的先占觀念。

4 治療

4.1 認(rèn)知心理治療 一是與患者討論其幼年時(shí)期經(jīng)歷的缺乏關(guān)愛、無安全感，易于使其形成焦慮、敏感的性格，在以后的生活、工作過程中做事謹(jǐn)小慎微，對身體的不適、疼痛敏感，形成易于焦慮的性格基礎(chǔ)；二是告知戀愛受挫、工作過程中被部門領(lǐng)導(dǎo)批評都是促發(fā)因素，在其不自覺的狀況下作為誘因使其患??；三是告知他的不適感受是真實(shí)的，但這種感受并非僅在腸道發(fā)生器質(zhì)性改變時(shí)才出現(xiàn)，在多種精神心理變化的情況下同樣可以出現(xiàn)，甚至不僅會出現(xiàn)腸道的不適感覺，還有可能出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的癥狀，他的情況就屬于后者，是轉(zhuǎn)換癥狀，是心理障礙的表現(xiàn)，不是由腸道本身的器質(zhì)性改變引起的，有相關(guān)證據(jù)做支持。

4.2 藥物治療 一組是抗焦慮藥物，首選廣泛使用的鹽酸舍曲林，從50 mg/d開始，1周內(nèi)滴定至150 mg/d。另一組是緩瀉劑，給予麻仁軟膠囊，一次3粒，一日2次，用藥1周，自覺排便正常后停藥。

4.3 醫(yī)囑運(yùn)動 正常工作日安排其到醫(yī)院康復(fù)科治療，在跑步機(jī)上做中等強(qiáng)度的運(yùn)動，每次約1 h，每天上、下午各1次。

患者經(jīng)2周的治療自覺腸道不適好轉(zhuǎn)，睡眠改善，焦慮、抑郁情緒明顯減輕，疑病觀念不再堅(jiān)持，生活如常，對治療效果滿意，要求出院。經(jīng)電話隨訪，現(xiàn)以鹽酸舍曲林100 mg/d維持治療，工作、生活正常。

5 討論

患者為青年男性，因自認(rèn)為患上了嚴(yán)重的腸道疾病而緊張、焦慮，并為此反復(fù)就醫(yī)、反復(fù)檢查；看得出他對自己所患疾病的擔(dān)憂程度之甚，但最終的結(jié)果是沒有他所擔(dān)憂的器質(zhì)性腸道疾病，而是患上了心理障礙，并在醫(yī)生的綜合干預(yù)下得到解決，提示內(nèi)科、整形科醫(yī)師對于反復(fù)就診，但對治療效果不滿意甚至于產(chǎn)生懷疑的患者要考慮患有心理障礙的可能，必要時(shí)請心理科會診。同時(shí)提示在接診過程中除了了解現(xiàn)病史外，還要縱向地全面了解患者的個人史，特別是生活照料史、成長史，以此分析與評估他的心理特征，分析他的病情是否與個性心理有關(guān)聯(lián)。診斷時(shí)著重看模式，而不是只看癥狀，即綜合家族遺傳傾向、個性心理特征、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的全部信息來做出診斷，力求得出的結(jié)論客觀、準(zhǔn)確。本例幼小時(shí)的生活環(huán)境，依戀關(guān)系不穩(wěn)定、缺乏安全感，使他形成了膽小、敏感、易于焦慮的個性，身體的微小變化都會引起高度不安，并產(chǎn)生了患有腸道嚴(yán)重疾病的先占觀念，對于醫(yī)生的檢查結(jié)果不信任，并反復(fù)求證，耗費(fèi)了大量的人力、財(cái)力和醫(yī)療資源。即易感素質(zhì)在應(yīng)激源的作用下出現(xiàn)的心理障礙，是心理問題軀體化，也就是轉(zhuǎn)換癥狀，在排除腸道器質(zhì)性疾病后確診為疾病焦慮障礙，依據(jù)充分。治療上不宜僅僅是藥物治療，而是按照生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用綜合手段進(jìn)行干預(yù)，本例在藥物治療的同時(shí)合并認(rèn)知心理治療與運(yùn)動，收效明顯，其中心理認(rèn)知調(diào)整起到了重要作用。

伴隨著城市化、工業(yè)化進(jìn)程的加快，人們的生活節(jié)奏加快，生活、工作的壓力加大，焦慮、抑郁、強(qiáng)迫等心理障礙的患病率也會隨之增加，對此要加快心理衛(wèi)生防治體系建設(shè)，積極預(yù)防，促進(jìn)全面健康，為建設(shè)小康社會做出新貢獻(xiàn)。