姚舒洋 張毅

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占所有肺癌的85%，患者的預后與初診時疾病的分期息息相關，I期、II期和一部分可以接受根治性手術切除的IIIa期患者通常被稱為“早期”。早期NSCLC 5年總生存（overall survival, OS）率為36%-92%，不可切除的III期為13%-36%，而晚期為0%-10%[1]。

在過去十幾年里，NSCLC領域的主要進展都集中在變更全身系統(tǒng)性治療來延長晚期患者的生存時間和改善生活質量上。比如，基于組織學類型的化療時代：培美曲塞聯(lián)合鉑類的化療和培美曲塞的維持治療[2]。隨著分子生物學的發(fā)展，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）開啟了有敏感基因突變患者的靶向治療時代[3-5]。再到最近5年出現(xiàn)的免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI），晚期NSCLC的治療又進入了一個新的階段，不論是未經治療的還是多線治療后的患者都可能從該治療中獲益[6,7]。

盡管全身系統(tǒng)性治療的發(fā)展非常成功，但是肺癌手術仍然是最有效的治療策略，也是唯一可能根治疾病的手段。那么新輔助（術前）治療比如化療和放療都被證實有效，到目前為止，ICI在新輔助治療階段的使用還非常有限。然而在腫瘤免疫治療的這個大背景下，新輔助免疫治療可能有更突出的優(yōu)勢：當原發(fā)腫瘤還在的時候，抗原的暴露會極大增強腫瘤特異性T細胞反應的程度和持續(xù)時間[8]。在這篇綜述中，我們會討論一部分臨床前研究以及免疫新輔助治療臨床研究結果，并探討其可能的作用機制。我們還會特別指出新輔助免疫治療的潛在危險和一部分需要解決的問題。

1 新輔助免疫治療可能比輔助治療更有效的證據(jù)：臨床前研究

一項臨床前研究[9]在兩種自發(fā)轉移性三陰性乳腺癌小鼠模型中應用不同的免疫聯(lián)合治療，觀察在原發(fā)腫瘤切除前給予的新輔助治療或者在術后給予的輔助治療的不同療效。結果發(fā)現(xiàn)不管免疫治療的類型如何，包括耗竭調節(jié)T細胞的抗CD25，或激活效應T細胞和自然殺傷細胞的抗程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1, PD-1）單藥或抗PD-1聯(lián)合抗CD137的治療，新輔助治療都比輔助治療在清除微轉移方面更有優(yōu)勢，使得更多獲得治療的小鼠達到根治。在分子水平上，新輔助和輔助性ICI治療導致外周血中腫瘤特異性CD8+淋巴細胞明顯增多。腫瘤特異性CD8+淋巴細胞的高水平預示著更長的生存時間，尤其是那些接受過新輔助ICI治療小鼠的水平明顯高于接受了輔助性ICI治療的小鼠?？赡艿臋C制為：在免疫治療之后，活化的腫瘤特異性CD8+T細胞數(shù)量增多。這些T細胞不僅可以殺死腫瘤的原發(fā)灶和轉移性淋巴結，還可以進入血液中。此外，腫瘤特異性T細胞應答會導致新的腫瘤抗原釋放。這些抗原會由抗原呈遞細胞傳遞給針對不同部位腫瘤（原發(fā)灶、轉移灶、循環(huán)中）的腫瘤特異性T細胞。在原發(fā)腫瘤切除之后，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)中以及微轉移部位中，T細胞/腫瘤細胞的比率明顯升高，這可能有助于消滅殘存的腫瘤組織。在清除腫瘤之后，腫瘤特異性CD8+T細胞數(shù)量還會保持穩(wěn)定。雖然目前還不確定這是否是維持完全緩解狀態(tài)的必要因素，但是，在新輔助免疫治療之后，已經觀察到在長時間存活小鼠體內的這部分細胞數(shù)量保持穩(wěn)定。后續(xù)其他的研究[10,11]也進一步證實在不同的臨床前小鼠模型中，新輔助免疫聯(lián)合治療的有效性。

2018年美國癌癥研究協(xié)會年會（American Association for Cancer Research, AACR）上有研究者[12]報告了可切除NSCLC的臨床前研究，結果發(fā)現(xiàn)與術后輔助免疫治療相比，新輔助免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應用進一步延長了生存時間，減少了遠處復發(fā)率，誘導了更強烈的抗腫瘤免疫反應。

盡管這些研究還沒有應用到臨床治療階段，而總體來說，這些研究結果反復證實了一個觀點：以解除腫瘤介導的免疫抑制和/或激活抗腫瘤免疫為目標的針對免疫系統(tǒng)的治療在新輔助階段應用的話，預后更好。相比較而言，不依賴宿主免疫狀態(tài)的化療，比如紫杉醇，在新輔助治療階段應用的時候就不能把療效最終轉化為生存獲益。

2 新輔助免疫治療可能比輔助治療更有效的證據(jù)：臨床研究

2.1 免疫單藥的新輔助臨床研究 CA209-159研究：Forde等[13]入組未經治療的I期-IIIa期可切除NSCLC患者，術前進行了兩次納武單抗（Nivolumab，3 mg/kg，每2周1次），在第4周接受手術治療。21例最終接受手術治療的患者中，有20例達到了根治性切除，主要病理緩解率（major pathologic response, MPR）為45%，18個月的無復發(fā)生存（recurrent-free survival, RFS）率為73%。PD-L1陽性和陰性的患者對納武單抗治療均有反應，病理應答結果與術前腫瘤負荷密切相關。結果顯示出納武單抗可用于術前新輔助治療，而且副作用可控，沒有發(fā)生手術延遲。除此以外，也說明了在免疫治療之后，影像學評估結果與病理學檢查結果存在不一致的情況。隨后，在2019年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會上，研究者又報告了該研究的長期隨訪數(shù)據(jù)，中位隨訪34.6個月，中位RFS和OS均未達到。20例患者中15例未發(fā)生疾病復發(fā)且仍存活，2例死亡（1例死于疾病復發(fā)）。發(fā)生1例長期免疫相關不良事件（皮膚，3級）。長期隨訪安全性數(shù)據(jù)進一步證實了納武單抗用于NSCLC術前新輔助治療的可行性和安全性。

LCMC3研究：今年ASCO大會[14]給出了另一項應用阿特珠單抗新輔助治療NSCLC患者II期研究的中期結果。該研究選取的Ib期/II期/IIIa期可切除且未接受過治療的NSCLC患者。計劃入組180例，主要研究終點為手術切除時MPR，次要終點是無病生存時間（disease-free survival, DFS）、疾病緩解率和OS等。截止2018年9月5日已入組了101例，患者均應用2次阿特珠單抗（Atezolizumab，1,200 mg，每3周1次），在第6周進行手術。其中，90例患者接受了手術治療，84例進行了MPR評估，主要療效評價人群為77例可評估MPR且表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）基因突變陰性或未知的患者。另有8例有驅動基因突變（均未取得MPR）。I期和II期患者全部完成了手術切除。77例主要療效評價人群中，MPR率為19%（15/77），其中4例取得病理完全緩解（pathologic complete remission, pCR），49%（38/77）患者的病理學緩解率≥50%。按照實體瘤的療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumours, RECIST）評估標準，部分緩解（partial remission, PR）為7%（6/90），疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）為89%（80/90）。在安全性方面，觀察到2例出現(xiàn)治療不相關的5級不良事件（adverse event, AE）（術后心源性死亡、因疾病進展死亡），3級及以上AE發(fā)生率為6%（6/101）。AE發(fā)生率排名前三位的分別是疲勞（20%）、注射反應（11%）、發(fā)熱（10%）。中期分析超過了既定的無效終點，期待后續(xù)結果。

2.2 免疫治療聯(lián)合化療的新輔助臨床研究 2018年世界肺癌大會上（World Conference on Lung Cancer, WCLC ）西班牙研究者報道了NADIM試驗的初步結果[15]，用4個字來概況就是史無前例。該研究為一項II期、單臂、開放的多中心研究，入組局部晚期可切除的IIIa N2期NSCLC患者?；颊呓邮?周期紫杉醇+卡鉑聯(lián)合納武單抗治療后在第3或4周接受手術治療，后序貫納武單抗240 mg iv q2w，4個月和納武單抗480 mg iv q4w，8個月，術后治療共滿1年。研究計劃招募46例患者。主要研究終點為24個月DFS率。已經入組了30例患者，其中13例已完成手術?；熉?lián)合免疫治療的耐受性良好，沒有患者治療拖延。沒有患者因為疾病進展（progressive disease, PD）或毒性在術前退出研究?？傮w臨床緩解率評估中，完全緩解（complete remission, CR）為5%， PR為65%。術后病理緩解率評估中，9例（69.2%, 95%CI: 38.6-90.9%）患者取得pCR，2例患者取得MPR?？傆行剩╫verall response rate, ORR）為84.6%（95%CI: 54.6-98.1%）。雖然由于試驗開展較晚，試驗患者的DFS、OS等指標還沒成熟，但NADIM試驗80%的病理學顯著緩解率，已經是化療時代最好數(shù)據(jù)的3倍。

2.3 免疫治療聯(lián)合免疫治療的新輔助臨床研究 在單藥治療和聯(lián)合化療之外，免疫治療聯(lián)合免疫治療也是一種思路。NEOSTAR試驗就對比了納武單抗與納武單抗聯(lián)合伊匹單抗作為新輔助治療，治療可手術切除的NSCLC患者。兩組患者1:1隨機分組，每組計劃入22例，一組在第1天、第15天、第29天使用納武單抗（3 mg/kg, iv）另一組為納武單抗聯(lián)合伊匹單抗（1 mg/kg，iv，第1天），之后接受手術治療。截止2018年9月6日，33例患者被隨機，單藥組17例，聯(lián)合組16例，30例完成了新輔助治療，26例完成了手術。總MPR率為26%（8/31），單藥組為25%，聯(lián)合組為27%。共有5例pCR（單藥組2例，聯(lián)合組3例）。影像學評估ORR為19%。手術并發(fā)癥包括1例支氣管胸膜瘺。治療相關的不良事件包括1例5級AE死亡（單藥組，糖皮質激素治療肺炎繼發(fā)的支氣管胸膜瘺），其他均為2級-3級AEs。探索性研究結果發(fā)現(xiàn)與單藥組相比，聯(lián)合組能誘導不同的T細胞亞群出現(xiàn)更多的增殖，這可能導致了不同的抗腫瘤免疫應答機制。

表1列出了其他還在進行中的針對可手術切除的NSCLC新輔助免疫治療相關的臨床研究。全球正在開展的4項國際多中心III期臨床研究均以免疫治療聯(lián)合化療做為新輔助主要方案。CheckMate816研究已完成入組，期待明年能夠看到更多大樣本量的III期研究數(shù)據(jù)，豐富免疫聯(lián)合化療在新輔助研究階段的數(shù)據(jù)，并進一步明確其在該人群中的應用價值和安全性。

表 1 NSCLC中正在進行的新輔助ICI試驗Tab 1 Ongoing neoadjuvant ICI trials in NSCLC

3 新輔助免疫治療的目前存在的挑戰(zhàn)

3.1 潛在的風險 雖然新輔助免疫治療前景光明，而ICI誘導的免疫相關AE，尤其是與其他藥物聯(lián)合使用時，可能會影響根治性手術的進行和最終的效果。這些免疫相關AE可以用免疫調節(jié)藥物如糖皮質激素進行治療，在一些患者中還會應用英夫利西單抗或其他免疫抑制藥物[16]。目前尚不知使用免疫抑制藥物治療免疫相關AE是否會影響長期的RFS。但是從已經進行的NSCLC新輔助免疫治療的相關研究中，沒有患者因免疫相關AE而推遲既定手術的時間點，這說明了新輔助治療的可行性。

3.2 尚未解答的問題 現(xiàn)在還有很多關于新輔助免疫治療尚無法回答的問題。最關鍵的問題就是需要隨機對照的III期臨床研究來證明新輔助免疫治療與輔助免疫治療相比，能更進一步改善生存。

其他的問題還包括：①手術與新輔助免疫治療的時機問題。臨床前在小鼠模型中評估新輔助免疫治療的研究中，小鼠兩次抗體治療后接受手術，每次治療間隔兩天。結果，發(fā)現(xiàn)治療時間的變化--推遲或縮短新輔助治療后手術的時間能明顯影響總生存[17]。該研究中發(fā)現(xiàn)在新輔助治療之后延長腫瘤抗原的暴露時間會導致T細胞由活化狀態(tài)重新回到功能障礙的狀態(tài)。確定最佳的新輔助免疫治療后的手術時機非常具有挑戰(zhàn)性。在確定手術時間之前，更重要的是弄明白在哪個時間點T細胞活化后的效應最強?，F(xiàn)在，國際新輔助黑色素瘤協(xié)會建議臨床上采用新輔助治療時間為6周-8周。這基于各個研究的結果以及為了防止沒有療效患者的病情進展。②如何更好的監(jiān)測新輔助免疫治療的效果。傳統(tǒng)的做法是通過影像學檢查結果，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準或RECIST標準判斷腫瘤負荷的變化來進行治療效果的臨床評估。而在新輔助免疫治療中，通過傳統(tǒng)的評估標準可能低估病理有效率（pCR或MPR），而pCR和MPR是RFS的最佳預測因子。免疫治療后病理學特征性的改變包括：淋巴細胞浸潤（淋巴細胞、漿細胞、淋巴樣聚集、巨噬細胞）同時伴有瘢痕愈合樣特點（纖維細胞增生和新生血管的形成）。除此以外，我們還需要更多的生物標志物來進行療效的評估。Forde研究[13]中發(fā)現(xiàn)無論是在腫瘤組織中還是在外周血中，新生抗原特異性T細胞數(shù)量明顯上升，因此認為腫瘤突變負荷（tumor mutational burden, TMB）可能作為療效的預測因子。然而，與之相悖的是今年WCLC上公布了2項晚期肺癌的研究結果[18,19]，發(fā)現(xiàn)TMB與免疫治療的療效沒有相關性。一項III期黑色素瘤的研究中發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤細胞DNA（circulating tumor DNA, ctDNA） 可能是獨立生存預測因子[20]。ctDNA也許是另一個有希望的生物標志物。一項II期的NSCLC新輔助研究發(fā)現(xiàn)了免疫治療能導致CD4+和CD8+細胞明顯激活[21]。CA209-159試驗的最新結果顯示ctDNA清除以及外周血T細胞增殖可能是療效預測和監(jiān)測復發(fā)的潛在預測因子。然而，ctDNA和外周血T細胞與MPR甚至OS或DFS是否相關尚不明確。此外，血液收集過程、收集管類型、抗凝劑、血樣儲存條件、分離血漿的離心速度和血漿儲存條件均是臨床ctDNA標準化的限制因素。 因此，下一步可以尋找能反映腫瘤-免疫系統(tǒng)相互作用和免疫系統(tǒng)-宿主相互作用的生物學標志物，這樣有助于臨床醫(yī)生明確哪些患者會從新輔助免疫治療中獲益最多。③哪種新輔助免疫治療更好？根據(jù)前述研究結果，在NSCLC新輔助治療階段，兩種治療方案比如化療聯(lián)合ICI的療效數(shù)據(jù)更好，我們期待頭對頭的單藥與聯(lián)合治療的結果，以及觀察聯(lián)合用藥的耐受性問題。

4 結語

綜上所述，根據(jù)臨床前研究結果以及已經報道的相關臨床研究的結果，新輔助免疫治療有可能成為高復發(fā)風險早期NSCLC患者治療的標準治療。雖然在ICI新輔助治療后手術時機的選擇，療效的評價標準，免疫相關的AEs的處理以及治療方案的最優(yōu)化方面還需要更多的工作，我們滿懷信心期待著未來更多的臨床試驗帶來更豐富的結果，解決這些問題。