文雪仙 溫桂芬 李蕓 周東容

(廣東省深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科，廣東 深圳 518000)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路。如患者未在維持性血液透析前進(jìn)行有計(jì)劃的內(nèi)瘺成形術(shù)，則需應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管作為臨時(shí)血管通路[1]。而留置中心靜脈導(dǎo)管易導(dǎo)致中心靜脈狹窄、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等多種并發(fā)癥。導(dǎo)管功能不良會(huì)導(dǎo)致透析不充分，增加患者住院次數(shù)和延長(zhǎng)住院時(shí)間。所以，提高內(nèi)瘺的成熟率和縮短成熟的時(shí)間尤為重要，是內(nèi)瘺成形術(shù)后的護(hù)理研究重點(diǎn)。鑒此，筆者設(shè)計(jì)了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鍛煉器，探討可測(cè)壓控壓手部阻力鍛煉為原理的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鍛煉器能否促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月-2017年9月在我院行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，并在我中心行維持性血液透析患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者認(rèn)知能力正常，無(wú)溝通障礙。(2)均采用端側(cè)吻合術(shù)式的前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺。(3)內(nèi)瘺成形術(shù)后未發(fā)生感染，愈合良好，術(shù)后3 d超聲篩查頭靜脈主干>3 mm。(4)患者具有運(yùn)動(dòng)及后續(xù)鍛煉的執(zhí)行能力。按透析號(hào)前后排序，將單號(hào)分為對(duì)照組，雙號(hào)分為觀察組，各30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 在術(shù)后1周按常規(guī)握拳鍛煉，每次3～5 min[1]。術(shù)后2周對(duì)照組擠壓握力器進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，每次5～10s，緩慢放松，重復(fù)上述動(dòng)作，3～5 min/組，10～20組/d。

1.2.2觀察組 采用本專利產(chǎn)品可測(cè)壓控壓自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鍛煉器進(jìn)行鍛煉，鍛煉方案和對(duì)照組相同。

1.2.2.1自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鍛煉器的設(shè)計(jì) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鍛煉器組成包括握力裝置、血壓袖帶、壓力顯示裝置。見(jiàn)圖1。

注：1.袖帶；2.魔術(shù)貼；3.魔術(shù)貼鉤面；4.氣囊；5.小扣帶；6.金屬扣；7.軟管；8.接頭；9.橡皮球；10.壓力表圖1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鍛煉器結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.2.2自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鍛煉器的使用 佩戴鍛煉器握力時(shí)，上臂袖帶同時(shí)加壓并有壓力顯示，松開(kāi)握力器時(shí)，袖帶壓力同時(shí)釋放，操作簡(jiǎn)單易掌握。

1.3觀察指標(biāo) (1)用超聲儀測(cè)量?jī)?nèi)瘺術(shù)后3 d及術(shù)后第4周頭靜脈血管直徑、血流量，測(cè)定的位置選取距離內(nèi)瘺吻合口大約3～5 cm處。(2)內(nèi)瘺成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定自然血流量超過(guò)500 mL/min，直徑≥5 mm[2]，內(nèi)瘺首次穿刺無(wú)異常，透析泵控實(shí)際血流量>200 mL/min。(3)內(nèi)瘺并發(fā)癥：包括內(nèi)瘺成熟后發(fā)生內(nèi)瘺血管狹窄、血液透析時(shí)血流量不足(血流量<200 mL/min)、假性動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)瘺堵塞等。(4)患者內(nèi)瘺鍛煉依從性(術(shù)后2周測(cè)定)：自行設(shè)計(jì)鍛煉依從性調(diào)查表，每次鍛煉是否達(dá)到3 min：每次握力器是否堅(jiān)持5 s；每天鍛煉是否達(dá)到10組(30 min)3個(gè)項(xiàng)目。超過(guò)3d沒(méi)有按3項(xiàng)要求完成者退出本研究。

2 結(jié)果

2.1兩組患者頭靜脈血流量、頭靜脈直徑、內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺成熟時(shí)間及內(nèi)瘺并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者頭靜脈血流量、頭靜脈直徑、內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較 例

注：*為χ2值。

觀察期間兩組患者均未發(fā)生內(nèi)瘺血管狹窄、血液透析時(shí)血流量不足、假性動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)瘺堵塞等并發(fā)癥，僅觀察組發(fā)生1例穿刺后皮下出血。

2.2兩組內(nèi)瘺未成熟率分析 經(jīng)過(guò)8周的未成熟率分析，觀察組未成熟率為20.0%，對(duì)照組為43.3%，經(jīng)Log-rank 檢驗(yàn)，兩組未成熟生存曲線有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.45，P=0.006 7)。 結(jié)果顯示內(nèi)瘺成熟率觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組未成熟生存曲線

3 討論

3.1自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線” 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟一般需要4～12周[3]。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)[2]建議最好在手術(shù)8～12周以后開(kāi)始穿刺使用。日本關(guān)于血管通路的最新指南[4](2015年英文版)提出了內(nèi)瘺成熟取決于皮下靜脈血管的充盈度、深度和血流量，術(shù)后2～3周內(nèi)瘺成熟后即可進(jìn)行穿刺。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AVF術(shù)后穿刺的平均時(shí)間：日本25 d，意大利27 d，德國(guó)42 d，英國(guó)96 d，美國(guó)98 d，但該時(shí)間可能與各國(guó)首次透析的血流量不同有關(guān)。日本160 mL/min，歐洲各國(guó)200～265 mL/min，美國(guó)300 mL/min[4],該指南認(rèn)為如果內(nèi)瘺血流量超過(guò)500 mL/min，并考慮到深靜脈置管可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后l4d左右行內(nèi)瘺穿刺是可行的。

3.2自體動(dòng)靜內(nèi)瘺脈鍛煉器可提高成熟率 NKF-K/DOQI 2006指南[5]指出，AVF術(shù)前及術(shù)后的手功能鍛煉有助于增加血流量及肌肉質(zhì)量，促進(jìn)靜脈隆起、減少皮下脂肪。明確指出術(shù)后手功能鍛煉對(duì)內(nèi)瘺的作用。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有共識(shí)或指南尚未對(duì)促進(jìn)內(nèi)瘺成熟而進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉來(lái)促進(jìn)內(nèi)瘺血管擴(kuò)張和動(dòng)脈化做出明確指引，對(duì)上臂捆扎止血帶或血壓表袖套的的壓力、持續(xù)時(shí)間和次數(shù)尚無(wú)明確規(guī)范。為此，本研究中患者使用自體動(dòng)靜內(nèi)瘺脈鍛煉器進(jìn)行內(nèi)瘺鍛煉的方法內(nèi)瘺成熟率更高，成熟時(shí)間縮短。

3.3自體動(dòng)靜內(nèi)瘺脈鍛煉器優(yōu)勢(shì) 研究[6]表明，手部阻力鍛煉能增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期成熟率以及遠(yuǎn)期使用時(shí)間。但患者獨(dú)立上臂捆扎止血帶進(jìn)行內(nèi)瘺鍛煉有一定困難，且無(wú)法同時(shí)測(cè)量壓力，鍛煉時(shí)間較限制，不舒適感明顯。故大部分血液透析患者僅是使用握力器進(jìn)行鍛煉，鍛煉效果難以保證。止血帶處壓力比動(dòng)脈壓力相加30%能達(dá)到肢體阻斷血流的效果[7]，但充氣壓力不可過(guò)大，故我中心設(shè)計(jì)的內(nèi)瘺鍛煉器使用特定的止血袖帶,可直接測(cè)得上肢止血帶處的壓力，并可控制壓力?；颊呤┘有∮谑湛s壓的壓力阻止靜脈血流，不阻斷動(dòng)脈血流，保護(hù)內(nèi)瘺又增強(qiáng)鍛煉效果，副作用少，提高內(nèi)瘺成熟率，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間。

綜上所述，維持性血液透析患者在透析之前進(jìn)行有計(jì)劃的內(nèi)瘺手術(shù)非常關(guān)鍵。但目前國(guó)內(nèi)很多患者仍是需要中心靜脈導(dǎo)管作為過(guò)渡。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟需要較長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)于急需行血液透析的患者來(lái)說(shuō)，我中心探索使用內(nèi)瘺鍛煉器的方法使內(nèi)瘺成熟率增加，成熟時(shí)間縮短，副作用少，對(duì)促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟有效，具有較好的臨床價(jià)值，但本研究樣本量較少，結(jié)果具有一定局限性。