吉小昌，高金穎，王芳麗

1 航天中心醫(yī)院健康管理部 北京 100049

2 航天中心醫(yī)院普外科 北京 100049

肛門直腸外傷或肛周壞死性筋膜炎導致的重癥肛周感染若處理不及時，輕者影響患者肛門直腸功能的恢復，降低患者的遠期生活質量，重者甚至危及患者的生命。因此，早期準確診斷及合理治療重癥肛周感染對患者的預后具有重要的意義。我院2014年10月至2019年10月共收治11例因肛門直腸外傷和肛周壞死性筋膜炎導致重癥肛周感染的患者，患者治療效果良好，現將診治經過體會分享，以期為臨床治療該類疾病提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年10月至2019年10月共收治11例因肛門直腸外傷和肛周壞死性筋膜炎導致重癥肛周感染的患者，其中男性10例，女性1例；年齡21～80歲，中位年齡50.8（43.5，63.8）歲；入院至手術時間間隔1～26 h，中位時間10.2（5.0，16.5）h。3例為肛門直腸外傷患者，其直腸損傷分級[1]為Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，Ⅳ級1例；其中2例患者合并骨折，1例患者合并尿道斷裂。8例為壞死性筋膜炎患者，壞死性筋膜炎實驗室風險指數（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis，LRINEC）評分3～10分，中位評分為7.4（6.3，9.8）分；大部分患者同時合并多種疾病，其中合并糖尿病3例，合并肝硬化1例，合并急性腎功能不全2例，合并高血壓病3級很高危組2例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病—冠狀動脈支架植入術后2例，合并支氣管哮喘1例，合并低蛋白血癥4例，合并中毒性休克2例；壞死組織培養(yǎng)出大腸埃希菌4例，肺炎克雷伯菌3例，1例未培養(yǎng)出細菌；壞死范圍除肛周及會陰部外，波及下肢2例（行負壓封閉引流術），波及陰囊4例、波及腹股溝及腹壁2例（此6例行多切口引流術）。

1.2 臨床表現

3例肛門直腸外傷導致重癥肛周感染患者均為從外院轉入，2例因被大貨車碾壓致肛門直腸外傷：其中1例患者就診時可見自陰囊根部至骶尾部完全撕裂，呈開放性傷口，長約20 cm，深度約15 cm，未見肛門及直腸下段結構，直腸回縮，所見腸管斷端為直腸中段，創(chuàng)面可見筋膜壞死，有較多黃色膿液、糞樣物及壞死組織，充滿惡臭味；1例肛門直腸及會陰部損傷、感染，膿腔位置較深，約10 cm，可填塞5塊碘伏紗布。1例患者被商砼車擠壓，可見肛周、臀部、會陰部嚴重撕裂，左側肛周損傷深達坐骨，肛周后位撕裂深達肛提肌，膿腔沿骶尾部探查可及后腰部皮下，膿腔深約20 cm。

8例為肛周壞死性筋膜炎導致重癥肛周感染患者，均表現為肛周疼痛劇烈，腫脹明顯，病情進展快，部分患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、尿少等癥狀，肛周皮膚破潰處滲出液穢臭，其中2例出現中毒性休克，壞死范圍以肛周及會陰部為主，4例波及陰囊、可觸及皮下捻發(fā)感，2例波及下肢，2例波及腹股溝及腹壁。

1.3 診斷

根據病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，并結合局部體征等進行診斷。在患者臨床表現的基礎上，結合必要的實驗室檢查一般可作出診斷。

1.4 治療經過

所有患者經確診后，積極完善術前檢查，均行急診手術治療。

3例因肛門直腸外傷導致重癥肛周感染的患者均在全麻下行乙狀結腸造口術，其中1例患者因骨盆骨折由骨科二次行骨盆骨折閉合復位外固定架固定術，另有1例患者行左大腿壞死性筋膜炎切開清創(chuàng)負壓引流術，后期肛周傷口每日換藥。

8例肛周壞死性筋膜炎導致重癥肛周感染患者中1例因急性腎功能不全選擇局麻，1例全身狀況尚可采用腰麻，其余患者均在全麻下行手術治療，予以多切口、小切口、虛掛皮筋引流，清除壞死組織及筋膜間隙，并注意保留皮橋，位置較深者放置引流管，保證引流通暢，術后給予每日傷口換藥，1～2次/日，發(fā)現壞死組織及時予以清除，早期壞死組織及滲出較多時用雙氧水、碘伏鹽水沖洗傷口，后期單用碘伏鹽水沖洗，并囑患者每日早晚及便后用皮膚康洗液坐浴，并盡早使用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，根據細菌培養(yǎng)及藥敏結果及時調整抗生素，配合糾正低蛋白血癥及水、電解質紊亂等綜合治療，并積極控制血糖及治療其他基礎疾病。

2 治療結果

所有患者治療效果均良好，無死亡病例。住院時間11～183 d，中位時間56.0（27.3，69.8）d。肛門直腸外傷導致重癥肛周感染患者均接受2次及以上手術治療，1例患者因肛門及直腸下段結構缺失，行肛門會陰封閉術，余2例患者行括約肌成形術，經術后肛門功能鍛煉恢復良好。壞死性筋膜炎導致重癥肛周感染患者均完全治愈，隨訪1年無復發(fā)病例。

3 討論

直腸是儲存糞便的器官，是一個細菌庫，直腸肛管具有特殊的消化道末端解剖特性，一旦損傷，局部細菌污染嚴重，處理不及時易造成周圍組織感染并形成膿腫，且直腸周圍為脂肪、疏松結締組織，血運差、抗感染能力較低，感染后容易擴散，加重感染。早期阻斷感染源是處理肛門直腸外傷所導致重癥肛周感染的關鍵[2-4]，從患者受傷到采取治療的時間間隔及感染的防治是決定肛門直腸外傷治療效果的關鍵因素[5-6]，因此本組3例肛門直腸外傷患者確診后即刻行乙狀結腸造口術行糞便轉流，這樣可以避免糞便污染傷口造成二次感染。肛門直腸外傷的手術治療應早期徹底清創(chuàng)引流，盡可能清除壞死組織，必要時可留置負壓引流管，減少毒素入血再次引發(fā)全身炎性反應，從而可以減少抗生素的使用。

肛周壞死性筋膜炎是一種發(fā)生于肛周、會陰部的嚴重軟組織感染性疾病，臨床上主要以皮膚、皮下組織及淺、深筋膜的進行性壞死為特征表現。該病發(fā)病率低，但起病急驟，進展迅速，病情兇險，有些患者就診時已出現感染性休克[7-8]。因此，早期全面準確診斷、早期合理治療對預后至關重要，以免病情突然惡化，延誤最佳治療時機，導致更高的死亡率。肛周壞死性筋膜炎以男性多見，易感因素有糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、腎功能衰竭或肥胖等，易感因素以糖尿病最常見，文獻報道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病，合并糖尿病患者的死亡率明顯升高，可高達18%～60%[9-10]。本組肛周壞死性筋膜炎患者多存在易感因素，3例合并糖尿病，且男女比例7:1，與文獻報道相符。該病是由多種細菌混合感染及需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結果，因此一旦發(fā)病，常引發(fā)休克及多器官功能衰竭，病死率很高，抗生素應早期、足量應用[11-12]。早期應規(guī)范合理應用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，使感染盡快控制，重要臟器得到保護，并根據細菌培養(yǎng)及藥敏結果及時調整用藥，感染得到控制后及時停用抗生素，預防二重感染的發(fā)生。我們發(fā)現本組8例患者細菌培養(yǎng)結果大多為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，說明革蘭氏陰性桿菌感染占主要部分。李想等[13]報道的革蘭氏陰性桿菌的分布特點及耐藥性分析顯示其有嚴重的多重耐藥情況。目前報道顯示碳青霉烯類抗生素對革蘭氏陰性桿菌耐藥率低，但卻是臨床治療壞死性筋膜炎的“最后一道防線”[14]，對臨床經驗性用藥有一定的提示作用。因此，我院常規(guī)使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑或頭霉素類抗生素，感染較重引起休克的患者首選碳青霉烯類，因藥敏結果回報時間較長，正確合理的經驗性用藥顯得尤為重要。

我們的治療體會是肛門直腸外傷導致的肛周感染應早期徹底清創(chuàng)引流，廣泛切開，盡可能清除壞死組織。肛周壞死性筋膜炎手術應采取多切口、小切口、皮橋間對口引流，我們多采用跳躍式接力切開、短程掛線引流的手術方式，手術時采用探針指引，盡量避免用手指暴力分開探查組織，導致?lián)p傷范圍過大，愈合期延長，沿探針凹槽切開，如果有分泌物沿凹槽或皮片流出，說明已達到引流效果。每個切口約1 cm左右，盡量沿皮紋方向切開，在探針指引下間隔2～3 cm跳躍一次，也是以引流通暢為準，切口多少以炎癥區(qū)域為標準，避免遺漏，遵循探切交替、切掛結合、保留皮橋長度以2～3 cm為度的原則，不僅可以達到充分引流的目的，還可以盡可能多地保留皮膚，避免跨度太長引起皮膚缺血壞死，有利于創(chuàng)面愈合、避免后續(xù)瘢痕形成或需要植皮等不良影響，提高患者的生活質量。

同時，術后精細的換藥也非常關鍵。壞死性筋膜炎虛掛皮筋一般在術后一周的時候拆除其中一股，再過七八天換成十號絲線四股，再經過一周左右拆除其中兩股，這樣既不會有不良刺激，也能保持引流通暢，肛門直腸外傷注意傷口沖洗，鼓勵患者下地活動，便后坐浴，防止糞便污染創(chuàng)面，早期換藥有利于保持創(chuàng)面引流通暢，并及時探查是否有新的感染發(fā)生，后期促進創(chuàng)面愈合，防止假性愈合。

肛門直腸外傷或肛周壞死性筋膜炎導致肛周重癥感染的患者多合并糖尿病、冠心病等基礎疾病，病情復雜，有的病變范圍累及陰囊等，涉及到內分泌、心內科、泌尿外科、麻醉科等多科室情況，診療過程中采取多學科會診的方式，共同制定診療方案，可以優(yōu)化治療方案，使患者得到更加合理的治療。

綜上所述，肛門直腸外傷或肛周壞死性筋膜炎導致的重癥肛周感染治療的重點包括早期準確診斷、維持生命體征平穩(wěn)、及時合理進行手術、盡早徹底地清創(chuàng)和使用廣譜抗生素、術后精細換藥等綜合干預措施，并應多學科合作，給患者提供最佳的治療方案。