王亞洲，宋滇文

1.松江區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201600 2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海 200080

隨著人口老齡化加劇，脊柱退行性疾病發(fā)生率增加，頸腰綜合征發(fā)生率也隨之增加。典型的頸腰綜合征指頸椎和腰椎串聯(lián)性椎管狹窄（TSS）[1］，表現(xiàn)為診斷頸椎病的同時(shí)伴有馬尾神經(jīng)受累癥狀，或診斷腰椎椎管狹窄的同時(shí)存在頸脊髓和/或神經(jīng)根受壓癥狀，近年發(fā)現(xiàn)胸椎也可累及，甚至同時(shí)存在頸椎、胸椎和腰椎的三聯(lián)椎管狹窄[2］。目前，TSS是指同時(shí)存在至少2個(gè)不同脊柱區(qū)域（頸椎、胸椎和腰椎）椎管狹窄的臨床綜合征[3］。TSS患者臨床癥狀和體征多樣，易漏診[4］。本文通過查閱TSS相關(guān)文獻(xiàn)，對其流行病學(xué)、診斷及手術(shù)治療方面的研究進(jìn)展作如下綜述。

1 流行病學(xué)

Bajwa等[5］和Lee等[6］通過測量人體標(biāo)本椎管矢狀徑發(fā)現(xiàn)，先天性頸椎椎管狹窄與腰椎椎管狹窄互存相關(guān)性，頸椎和腰椎同時(shí)存在椎管狹窄的發(fā)生率為2.0%～5.4%。而因年齡增長，軟組織、椎間盤、后縱韌帶和黃韌帶等發(fā)生退行性變引起的后天性椎管狹窄使TSS在臨床上發(fā)生率更高，但由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，文獻(xiàn)報(bào)道的TSS臨床發(fā)生率差異較大（7.6% ～60.0%）[7-9］，Baker[3］綜合分析認(rèn)為，臨床上有癥狀的TSS發(fā)生率約10%。此外，TSS好發(fā)于50歲以上的中老年人，男性患者更多，男女比例為2∶1[10］。

有研究顯示，48%～52%的TSS患者存在后縱韌帶骨化[11-12］。Hu等[13］的研究顯示，后縱韌帶骨化和黃韌帶骨化是導(dǎo)致頸椎和胸椎TSS的主要病因。Lee等[14］的研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡＞ 70歲、多節(jié)段腰椎椎管狹窄是TSS的危險(xiǎn)因素。此外，Iizuka等[15］明確Torg-Pavlov比值＜ 0.78更易導(dǎo)致TSS的發(fā)生。綜上，后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化、高齡、Torg-Pavlov比值＜ 0.78和多節(jié)段腰椎椎管狹窄是TSS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 診 斷

Dagi等[1］提出典型的TSS三聯(lián)征：①間歇性跛行；②漸進(jìn)的步態(tài)失調(diào)；③四肢混合的神經(jīng)癥狀及體征。但在實(shí)際臨床工作中，TSS患者的表現(xiàn)并非如此典型。TSS臨床以上、下運(yùn)動神經(jīng)元癥狀和體征相互混合表現(xiàn)為主[3］，但非簡單的疊加，也可僅表現(xiàn)為頸椎或腰椎椎管狹窄癥狀。腰椎椎管狹窄癥狀以神經(jīng)源性間歇性跛行為主，可伴有腰腿痛、麻木等神經(jīng)根壓迫癥狀。頸椎和胸椎椎管狹窄癥狀和體征主要為脊髓和/或神經(jīng)根受壓，包括肢體麻木無力、精細(xì)動作差、束帶感、行走不穩(wěn)、踩棉花感等，查體可出現(xiàn)巴彬斯基征和霍夫曼征陽性、腱反射亢進(jìn)等。

Felbaum等[16］提出TSS影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸椎椎管矢狀徑＜ 10 mm，腰椎椎管矢狀徑＜ 11 mm。但石海浪等[17］則認(rèn)為，診斷TSS不能僅參照影像學(xué)測量，還應(yīng)考慮椎管狹窄對脊髓[18］和馬尾神經(jīng)[19］的壓迫程度。TSS診斷過程中對疑似的患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史、完善體格檢查，結(jié)合X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查，當(dāng)臨床癥狀、體征與影像學(xué)診斷相符時(shí)可確診[20］。對存在后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化、Torg-Pavlov比值＜ 0.78、多節(jié)段腰椎椎管狹窄、高齡等危險(xiǎn)因素的椎管狹窄患者應(yīng)高度警惕，還需避免遺漏可能存在的胸椎椎管狹窄，建議對此類患者完善多部位CT或MRI檢查。一些臨床癥狀復(fù)雜或合并影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查的糖尿病、類風(fēng)濕等疾病的TSS患者，可輔助使用神經(jīng)電生理檢查[20］。神經(jīng)電生理檢查不僅可區(qū)分上、下運(yùn)動神經(jīng)元病變，明確受累節(jié)段，還可將TSS與脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥、周圍神經(jīng)病等相互鑒別[21］?？傊?，脊柱外科醫(yī)師需提高對TSS的認(rèn)識，完善各環(huán)節(jié)的診斷流程，以免漏診和誤診。

3 TSS的手術(shù)治療

3.1 手術(shù)指征

多數(shù)TSS患者病程長、癥狀重、神經(jīng)壓迫明顯，往往需手術(shù)治療[3，7］。臨床實(shí)踐結(jié)合文獻(xiàn)分析，TSS手術(shù)指征[1，3，7，17，22］：①臨床癥狀、體征與影像學(xué)診斷相符，TSS診斷明確；②非手術(shù)治療無效，癥狀進(jìn)行性加重并明顯影響日常生活；③椎管中重度狹窄（依據(jù)Kang等[18］和Schizas等[19］分級系統(tǒng)，頸椎椎管狹窄≥2級或腰椎椎管狹窄≥C級）；④一般狀況可耐受手術(shù)，無嚴(yán)重合并癥，依從性好。手術(shù)治療方案包括一期減壓和分期減壓，手術(shù)方案的制定此前爭議較大，雖都能有效改善癥狀，但近年來隨著相關(guān)研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)各種方案術(shù)后癥狀改善率和并發(fā)癥發(fā)生率存在差異。

3.2 一期減壓

主張一期同時(shí)減壓的學(xué)者認(rèn)為，一期手術(shù)不僅能有效緩解癥狀，同時(shí)還可避免重復(fù)住院及麻醉插管，且醫(yī)療費(fèi)用少，患者可早期功能鍛煉[22-25］。Krishnan等[22］回顧性分析了53例一期行頸腰椎減壓治療的TSS患者資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大部分患者獲得良好的臨床療效，但術(shù)中出血量＞ 400 mL、手術(shù)時(shí)間≥150 min，年齡≥60歲患者術(shù)后日本骨科學(xué)會（JOA）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）改善較差，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率增高，2例伴嚴(yán)重并發(fā)癥患者死亡。Singrakhia等[23］采用一期減壓治療82例TSS患者（平均年齡61.78歲），隨訪31～71個(gè)月，術(shù)后JOA評分、Nurick分期、ODI等均較術(shù)前改善；但術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間＞ 1年、年齡＞ 60歲和頸椎椎管狹窄3級的患者術(shù)后恢復(fù)較差，并發(fā)癥發(fā)生率高。2016年，Hu等[13］對16例頸胸椎TSS患者行一期手術(shù)治療，其中10例（62.5%）患者術(shù)后癥狀得到改善，但6例（37.5%）術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，與減壓范圍大、出血量多及并發(fā)腦脊液漏等有關(guān)。2017年，Hu等[26］的后續(xù)研究中對30例頸胸椎TSS患者行分組對照研究，17例一期減壓，13例分期減壓；27例（90%）患者術(shù)后癥狀得到改善，但一期減壓者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率更高，建議椎管狹窄區(qū)域鄰近的頸胸椎TSS患者可行一期手術(shù)減壓。筆者通過對上述文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，一期減壓治療TSS術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率較高。

3.3 分期減壓

部分學(xué)者認(rèn)為分期手術(shù)的減壓順序應(yīng)依據(jù)患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度來決定[27-28］，頸椎椎管狹窄癥狀為主時(shí)先行頸椎減壓；腰椎椎管狹窄癥狀為主時(shí)先行腰椎減壓。張濤等[29］對39例TSS患者依據(jù)臨床癥狀的主次制訂手術(shù)方案，其中30例先行頸椎減壓，9例先行腰椎減壓，術(shù)后JOA評分較術(shù)前明顯改善，經(jīng)平均隨訪3.5年，均未行次要部位手術(shù)。但TSS患者上、下運(yùn)動神經(jīng)元癥狀易相互混雜、掩蓋，難以區(qū)分癥狀主次。主觀認(rèn)為下肢癥狀是由腰椎椎管狹窄引起，而實(shí)際上是尚未表現(xiàn)明顯癥狀的頸椎椎管狹窄導(dǎo)致的，這種情況時(shí)選擇先行腰椎減壓往往預(yù)后較差[7］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎減壓手術(shù)后可使腰椎神經(jīng)傳導(dǎo)束在經(jīng)過頸椎時(shí)同樣得到減壓，進(jìn)而腰背部癥狀得到緩解，避免了不必要的腰椎減壓手術(shù)[7，16］。石海浪等[30］對12例頸椎 Kang分級2或3級，腰椎Schizas分級A～D級的TSS患者均僅行頸椎椎管減壓手術(shù)，術(shù)后2周90%的患者臨床癥狀緩解50%以上，術(shù)后3個(gè)月緩解約80%，JOA評分和ODI都明顯改善，短期及中期臨床療效滿意度較高。Luo等[31］報(bào)道47例TSS患者的回顧性隊(duì)列研究，其中36例先行頸椎減壓，11例先行腰椎減壓，術(shù)后平均隨訪3年，先行頸椎減壓的患者癥狀得到完全緩解，術(shù)后JOA評分和Nurick評分均優(yōu)于先行腰椎減壓組，8例（22%）患者術(shù)后隨訪時(shí)（平均18.8個(gè)月）因腰椎椎管狹窄出現(xiàn)新發(fā)癥狀，僅2例需額外行腰椎減壓，其余患者通過非手術(shù)治療癥狀緩解；先行腰椎減壓組僅1例（9%）患者癥狀得到完全緩解，8例（73%）在術(shù)后隨訪時(shí)（平均4.8個(gè)月）即因頸椎椎管狹窄出現(xiàn)新發(fā)癥狀，10例（91%）患者均接受了二期頸椎減壓。作者據(jù)此認(rèn)為，先行頸椎減壓可顯著降低二期腰椎減壓手術(shù)率，若先行腰椎減壓，短期內(nèi)便會因頸椎椎管狹窄導(dǎo)致的新發(fā)癥狀而需行二期頸椎減壓手術(shù)。Overley等[7］推薦分期手術(shù)治療TSS，先行頸椎減壓，建議在頸椎減壓術(shù)后至少隨訪3個(gè)月以觀察腰背部及下肢癥狀是否改善，再決定是否還需進(jìn)一步行腰椎減壓。

3.4 術(shù)中體位

無論一期還是分期手術(shù)，術(shù)中均需注意體位變動的相關(guān)操作[7］。Chen等[32］報(bào)道了1例腰椎椎管狹窄患者行 L2～5椎板切除，麻醉蘇醒后出現(xiàn)T6水平完全截癱，分析其原因可能是在擺放體位時(shí)C6/C7椎間盤突出導(dǎo)致頸脊髓急性受壓。同樣，Swanson[33］報(bào)道了1例TSS患者行頸椎椎管減壓后出現(xiàn)下肢肌力下降，二便功能障礙，原因是患者同時(shí)存在胸腰椎椎管狹窄，在體位擺放時(shí)導(dǎo)致脊髓急性受壓。故手術(shù)治療TSS時(shí)，在麻醉插管和體位擺放過程中應(yīng)避免頸部或腰部的過屈或過伸，以避免加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對于重度椎管狹窄的TSS患者，術(shù)中可應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測以提高手術(shù)安全性[3，7］。

4 結(jié)語與展望

TSS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多區(qū)域椎管狹窄癥狀相互交錯、掩蓋，易漏診。脊柱外科醫(yī)師應(yīng)提高對TSS的認(rèn)識，充分結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。TSS的手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)性化制訂，須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，頸腰段椎管狹窄程度同樣嚴(yán)重時(shí)建議首選分期手術(shù)，先行頸椎減壓，術(shù)后根據(jù)癥狀改善情況再決定是否行其他區(qū)域減壓。Luo等[31］的研究中，大部分患者頸椎減壓術(shù)后腰背部及下肢癥狀得到緩解，無需再行二期減壓，說明一期同時(shí)減壓手術(shù)不再具有優(yōu)勢，且一期減壓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率高，對于60歲以上患者更加顯著。若要采取一期減壓手術(shù)，必須綜合評估癥狀嚴(yán)重程度、椎管狹窄程度、患者一般情況及術(shù)者技術(shù)條件，對于區(qū)域鄰近的椎管狹窄（如頸胸椎或胸腰椎）、臨床癥狀嚴(yán)重但一般狀況良好的患者，綜合評估后可考慮同時(shí)減壓。術(shù)中需注意麻醉插管及體位擺放過程中避免頸腰椎過屈或過伸。此外，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)也可應(yīng)用于TSS患者的椎管減壓[34］，如經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)或椎板成形術(shù)等。隨著臨床研究的進(jìn)一步開展，未來TSS的治療將有更多選擇。