康友偉，楊雪飛，于濱生

1. 深圳市脊柱外科重點實驗室，北京大學深圳醫(yī)院脊柱外科，深圳 518036 2. 深圳市骨科疾病再生技術工程實驗室，北京大學深圳醫(yī)院骨科研究中心，深圳 518036

腰椎術后腦脊液漏是脊柱外科手術的常見并發(fā)癥，主要原因是術中硬膜破裂導致腦脊液流出[1-2］。腦脊液漏可出現(xiàn)典型的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、切口滲液等癥狀[3-4］。腦脊液漏處理不當可引起切口長期不愈合、局部感染，甚至導致脊髓感染、腦膜炎等嚴重并發(fā)癥[5］；同時，因術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥增加和住院時間延長，患者的經濟負擔相應加重[6］。因此，術中及時處理、術后積極治療腦脊液漏，對腰椎手術患者預后有重要意義。本文回顧近年來國內外關于腰椎術后腦脊液漏的相關文獻，對腰椎術中及術后腦脊液漏的處理及治療方法進行總結，并提出預防措施，現(xiàn)綜述如下。

1 術中處理

術中硬膜破裂及時修補是預防術后腦脊液漏的主要方法[7］，一期縫合修補是目前治療的首選[8］。有研究指出，當硬膜缺損太大而不能直接縫合時，可通過肌肉/筋膜移植、明膠海綿、人造硬膜、纖維蛋白膠等來增強閉合[9-10］。對于微創(chuàng)手術引起的腦脊液漏，常規(guī)切開縫合受到一定限制，通常選用植入物或密封劑進行一期修復[11］。2017年，中國醫(yī)師協(xié)會《脊柱手術硬脊膜破裂及術后腦脊液滲漏的循證臨床診療指南》[12］建議，人工脊膜補片修補、皮下筋膜或肌肉深筋膜覆蓋、纖維蛋白膠封閉可考慮作為術中硬膜破裂修補的選擇。

Oitment等[13］針對術中腦脊液漏處理方式問題對加拿大165位脊柱外科醫(yī)師進行問卷調查，結果顯示，破損尺寸不同修復方式不同，同樣大小的破損修復方式也因人而異；對于1 mm及以下的破損，更多醫(yī)師選擇使用單獨密封劑處理，其次為縫線縫合，另外22.9%的醫(yī)師選擇術中不作處理；對于＞1 mm的破裂均選擇術中修復，修復方式主要是同時使用縫線和密封劑。Ito等[14］的研究表明，縫合針形成的針孔可將低壓硬腦膜缺損轉化為高壓缺損，形成持續(xù)性滲漏。Dafford等[15］認為，6-0縫線針孔泄漏流量比5-0低，不同縫合方式，如間斷縫合、普通連續(xù)縫合及連續(xù)鎖邊縫合滲漏無顯著差異。因此，當手術過程中硬膜破損＞1 mm時應首選縫合修補，建議在能維持硬膜張力及不影響操作的前提下，縫線盡可能選擇細線，縫合方式應選用術者熟悉的方式，如針眼有滲漏，輔以水凝膠、纖維蛋白膠或其他密封劑，可提高修復強度；破損裂口1 mm及以下時，可根據(jù)術式、患者病情及術中具體情況對癥處理，可以選擇肌肉、止血紗、生物材料填塞，生物蛋白膠黏合，甚至不需要任何處理，均對遠期愈后無明顯影響。脊柱手術硬膜損傷的發(fā)生率為1%～17%[16］，硬膜損傷并不一定意味著腦脊液漏，術中若能避免蛛網膜損傷，可避免或減少腦脊液漏的發(fā)生[17］，硬膜表面覆蓋有豐富的血管網，具有很強的自我修復能力[18］，經過術中處理后，術后腦脊液漏可明顯減少5%～9%[19］。

2 術后治療

術后腦脊液漏的診斷應結合癥狀、體征及輔助檢查綜合分析，其典型癥狀可有低顱壓性頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，頭高位時癥狀加重，但需注意單側外展神經麻痹[20］、遠隔部位腦出血[21-22］、顱內積氣[23］等罕見并發(fā)癥，主要體征為切口引流管內淡紅色清亮液體明顯增多，且持續(xù)不減少。結合患者癥狀及體征，通常診斷比較容易，診斷困難者可通過引流液檢查（腦脊液常規(guī)、生化等）、影像學檢查（腰椎MRI、CT等）協(xié)助診斷，結合術中操作情況，可明確診斷[24］。

2.1 降低蛛網膜下腔壓力

脊柱體位變化，蛛網膜下腔壓力也會隨之改變，將術后腦脊液漏患者置于頭低足高仰臥體位，可有效緩解術后低顱壓性頭痛[25］。蛛網膜下腔內置管行腰大池引流可有效調節(jié)硬膜囊內腦脊液壓力，有助于治療腦脊液漏[26］。其主要原理[27］：①降低硬膜破口處張力，使硬膜囊自身或與修復材料持續(xù)對合，促進自身修復。②調節(jié)壓力，避免腦脊液內壓力過低而導致的不適癥狀。有學者采用腰大池置管引流治療術后腦脊液漏，滿意率達100%，且可通過鞘內注射抗生素治療顱內或者傷口深部感染[28］。但腰大池引流為有創(chuàng)操作，且治療費用高，可能出現(xiàn)低顱壓性頭痛、腦疝、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，腦脊液中混雜紅細胞有堵塞引流管的風險[29］。因此，對腰大池置管引流患者，需嚴密監(jiān)測顱內壓、引流速度、引流量以及引流管是否通暢，嚴禁顱內壓過低或外壓過大引起的腦脊液逆流[30］。

2.2 增加硬膜外壓力

硬膜破裂后，腦脊液通過破損處滲出到硬膜外，硬膜外腔隙壓力隨之增加，當硬膜外腔隙壓力高于蛛網膜下腔內壓力時腦脊液外流就會停止[31］。常用的增加硬膜外壓力的方法包括嚴密縫合筋膜、切口加壓包扎以及硬膜外自體血注射。嚴密縫合筋膜、切口加壓包扎增加了切口對抗腦脊液漏的阻力，筋膜層深部滲漏的腦脊液不再繼續(xù)流注到皮下，而皮下的腦脊液緩慢吸收，從而降低皮下積液和腦脊液假性囊腫的發(fā)生[32］。硬膜外自體血注射是將自體血注入黃韌帶和硬膜的間隙，增加硬膜外壓力，同時凝固的血液黏附在硬膜上，形成密封，用于治療腦脊液漏引起的低顱壓性頭痛，成功率可達95%[33］；其并發(fā)癥包括血液意外注入硬膜下腔，引發(fā)無菌性腦膜炎或蛛網膜炎、局部硬膜下血腫和神經根痛、感染等，但在影像引導下仔細操作、預防感染、抗炎、止痛等對癥治療后，并發(fā)癥發(fā)生率可明顯降低。

2.3 延長拔管時間

硬膜破裂后，腦脊液滲漏至硬膜外間隙，隨著腦脊液滲出逐漸增多，硬膜外壓力也隨之增大。因此，在切口愈合達到一定強度前存在一個矛盾現(xiàn)象：為了阻止硬膜撕裂處腦脊液外流，硬膜外腔隙壓力應超過蛛網膜下腔內壓力；而當硬膜外腔隙壓力增大到一定數(shù)值時，腦脊液突破切口滲漏至外界的風險也隨之增加。因此，有學者建議延長引流時間，暫時降低硬膜外腔隙壓力，避免腦脊液漏出切口，當切口愈合強度足以抵抗蛛網膜下腔內壓力時，將引流管拔出，能夠有效防止竇道和腦脊液囊腫形成，同時間斷夾閉引流管可減少腦脊液引流量并形成一定硬膜外壓力，促進硬膜愈合[34］，具體延長時間及夾閉時間根據(jù)患者具體情況而定。引流時間延長，可增加感染和低顱壓性頭痛的風險，住院時間及費用也相應增加。李曉龍等[35］的研究發(fā)現(xiàn)，只要保證高質量切口縫合，術后3 d即可拔除引流管，不會增加腦脊液切口漏出的風險。但對于切口縫合欠佳或一般情況差的患者，需延長引流管放置時間，當切口愈合形成一定強度時才能拔除引流管。

3 預防措施

結合腦脊液漏發(fā)生的高危因素采取預防措施，可有效降低腦脊液漏的發(fā)生率。高齡是腰椎術后腦脊液漏的高危因素之一，老年患者通常病史長、退行性變程度重、硬膜外脂肪少、硬膜薄，手術過程中易引起硬膜破裂[36］。翻修手術也使腦脊液漏的風險明顯增加[37］，既往有手術史的患者，局部解剖結構發(fā)生變化，解剖標志發(fā)生改變，硬膜與局部組織粘連，術中發(fā)生硬膜破裂的風險更大。手術節(jié)段、方式及難度也是腰椎術后腦脊液漏的高危因素。Iyer等[38］的研究表明，后路腰椎椎間融合術（PLIF）腦脊液漏的發(fā)生率高于經椎間孔/極外側/前路腰椎椎間融合術（TLIF/XLIF/ALIF），因PLIF處理椎間隙主要在后側，處理椎板時有更多機會和硬膜接觸，增加了硬膜損傷的概率。微創(chuàng)術式腦脊液漏的發(fā)生率較傳統(tǒng)開放手術明顯降低，主要原因為微創(chuàng)術式選擇病例通常會選擇首次、解剖層次清晰、手術節(jié)段較少、單純椎間盤病變的患者，對于翻修、難度大、多節(jié)段的患者通常會行開放手術[39］。術者技術及經驗也是術后腦脊液漏的一個重要因素。任大江等[5］報道，操作者技術、經驗不足時，在顯露過程中及減壓時損傷硬膜囊的風險增加，尤其在患者存在解剖變異、硬膜粘連或多節(jié)段病變時風險更高。此外，肥胖、糖尿病、吸煙、慢性咳嗽等也是腰椎術后發(fā)生腦脊液漏的高危因素[40-41］。術前針對病因或誘因，進行圍手術期的準備可減少術后腦脊液漏的發(fā)生。如控制血糖和體質量，戒煙，預防感冒等；術前完善影像學檢查，對術式的選擇和風險有充分的認知和預估，高齡、復雜、高難度手術患者由經驗豐富的醫(yī)師執(zhí)行。對于翻修手術，建議開始從無粘連組織區(qū)域進行解剖，并向可能有瘢痕的區(qū)域進行[42-43］。

4 結語和展望

腰椎術后腦脊液漏是脊柱外科常見并發(fā)癥，隨著人口老齡化，手術量、難度及翻修手術比例不斷增加，腦脊液漏發(fā)生率有所增加，腦脊液漏發(fā)生可引起相關并發(fā)癥并導致住院時間延長，其治療應采取一系列綜合措施，最有效的方式是做好預防措施，術前通過影像學檢查準確定位、認真評估，制訂手術規(guī)劃；同時對患者進行健康管理，如戒煙、降低體質量、預防感冒、預防便秘等，術中仔細操作，小心分離粘連組織，減少醫(yī)源性硬膜損傷，可有效降低腦脊液漏的發(fā)生率。但因解剖變異、退行性變、粘連等因素，術中硬膜破裂很難避免，術中及時修復可顯著減少腦脊液漏的發(fā)生。術后治療的目的主要是為硬膜自身修復創(chuàng)造一個適宜的局部環(huán)境，根據(jù)患者癥狀情況采取去枕平臥或頭低足高仰臥體位減少硬膜張力、延長引流時間、局部加壓包扎、防止腹內壓升高（如咳嗽、便秘、排尿困難等）等方式為硬膜的自我修復創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，通常硬膜能自行愈合。

（致謝：本文在構思與撰寫過程中得到北京大學深圳醫(yī)院骨科研究中心黃永燦博士的指導，特此致謝！）