史濱僑，史曉輝

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員隊(duì) 上海 200433

2 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

骶前膿腫相對(duì)少見，但臨床工作中該病的診斷、處理較為棘手。隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的快速上升，直腸癌術(shù)后伴發(fā)骶前膿腫時(shí)有發(fā)生，對(duì)患者的康復(fù)帶來(lái)較大影響。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)關(guān)于骶前膿腫診治的相關(guān)研究報(bào)道較少。本文擬通過(guò)系統(tǒng)地復(fù)習(xí)骶前膿腫定義、診斷及治療相關(guān)文獻(xiàn)，圍繞骶前膿腫診治作綜合闡述。

1 骶前膿腫定義及鑒別

骶前膿腫易與盆腔膿腫相混淆。盆腔膿腫泛指盆腔蜂窩織炎或血腫繼發(fā)的膿液積聚，其原因包括盆腔及其周圍的炎癥，腹盆腔的手術(shù)或外傷等。盆腔膿腫通常指陶氏腔、子宮、輸卵管、卵巢周圍形成的膿腫，絕大部分位于直腸的前方。而骶前膿腫特指骶骨前方、直腸后方范圍內(nèi)的膿腫。對(duì)于無(wú)手術(shù)史患者，肛管直腸后方、骶骨前方的膿腫均可定義為骶前膿腫。但有直腸、肛門部手術(shù)史患者，尤其是中低位直腸癌術(shù)后一個(gè)重要并發(fā)癥——吻合口漏，之后如繼發(fā)骶前積液或膿腫則需要與單純骶前膿腫相鑒別。Vermeer 等[1]對(duì)骶前膿腫的定義為骶骨前方膿腫，影像學(xué)檢查無(wú)腸內(nèi)容物外滲，或者吻合口漏所致的廣泛腹膜炎征象。而直腸吻合口漏常規(guī)的定義是指由于腸壁完整性缺陷而與腔外形成一種連接，多能觸診到缺損的吻合口或開腹手術(shù)時(shí)探查到由糞便導(dǎo)致的廣泛性腹膜炎表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示有腸內(nèi)容物的滲出，導(dǎo)致盆腔、骶前局部積氣、積液或膿腫形成?；诖?，筆者認(rèn)為直腸吻合口漏可能并發(fā)骶前膿腫，但存在骶前膿腫不一定就存在直腸吻合口漏，從而單純骶前膿腫需和吻合口漏繼發(fā)膿腫有效嚴(yán)格區(qū)分。同時(shí)，也需要與其他可能類似的情況相鑒別[2]，當(dāng)沒(méi)有合并感染時(shí)，臨床癥狀不明顯；當(dāng)合并感染時(shí)往往出現(xiàn)骶尾部疼痛、發(fā)熱等癥狀，進(jìn)一步追問(wèn)病史可發(fā)現(xiàn)其多有間斷性肛門墜痛、骶尾部等不適癥狀，運(yùn)用計(jì)算機(jī)掃描成像（computed tomograpy，CT）及MRI 影像手段可多方位顯示骶前囊腫自身特點(diǎn)及周圍組織，以助鑒別。

2 骶前膿腫的診斷

骶前膿腫的診斷主要依據(jù)病史、查體、相關(guān)輔助檢查等以綜合診斷?；颊叨嘤绪疚膊繅嬅洸贿m、發(fā)熱等非特異性癥狀，如同時(shí)伴有腹部手術(shù)史，尤其是盆腔手術(shù)史需要格外重視。臨床醫(yī)生對(duì)于疑診骶前膿腫患者施行體格檢查時(shí)，由于多數(shù)骶前膿腫位置相對(duì)較深，腹部查體陽(yáng)性體征不明顯，需要尤為重視直腸指診檢查。彩色多普勒超聲、腹盆腔增強(qiáng)CT或MRI是輔助和明確診斷的重要手段。

2.1 臨床表現(xiàn)

骶前膿腫患者的臨床表現(xiàn)多為非特異性的。絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)，可以是低熱，但部分膿腫大、感染重的患者可以出現(xiàn)持續(xù)的高熱。隨著膿腫的增大，骶尾部墜脹不適感越發(fā)強(qiáng)烈。較長(zhǎng)時(shí)間的感染往往會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)甚至全身情況變差。

2.2 體格檢查

直腸指診是重要的體格檢查，往往在膿腫位置相對(duì)較低的患者中可以比較容易捫及異常。既往文獻(xiàn)報(bào)道[2]，直腸指診有時(shí)可觸及直腸后壁腔外隆起性腫塊，可有壓痛和波動(dòng)感，肛門部多不能直接捫及腫塊。

2.3 影像學(xué)輔助檢查

2.3.1 超聲檢查 經(jīng)皮彩色超聲檢查是明確膿腫診斷簡(jiǎn)便有效的影像學(xué)手段，具有廉價(jià)、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)[3]。由于骶前膿腫大多位置較深，其前方有腸管、膀胱等空腔臟器遮擋，對(duì)經(jīng)腹超聲檢查產(chǎn)生較大的干擾。而骶尾部后方存在較多骨性組織的干擾，普通彩色超聲檢查難以發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。直腸腔內(nèi)超聲的應(yīng)用有效解決了上述問(wèn)題。有研究認(rèn)為[4]針對(duì)骶前膿腫的診斷，直腸腔內(nèi)超聲的作用明顯優(yōu)于直腸指診和常規(guī)二維超聲。直腸腔內(nèi)超聲建立在二維超聲基礎(chǔ)上，可以清晰地顯示與二維超聲探頭平行的平面，使得整個(gè)圖像上升為三維立體水平，從而有助于更好地觀察骶前膿腫所在部位的直腸后間隙的情況。另外，直腸腔內(nèi)超聲結(jié)合MRI 可以提供更多診斷信息。值得關(guān)注的是，超聲檢查操作時(shí)要求超聲科醫(yī)師對(duì)肛周解剖結(jié)構(gòu)高度熟悉，而直腸腔內(nèi)超聲檢查則需要超聲科醫(yī)師經(jīng)過(guò)相對(duì)系統(tǒng)的專業(yè)訓(xùn)練，對(duì)三維空間概念及辨識(shí)度要求較高，經(jīng)驗(yàn)不足的超聲科醫(yī)師可能會(huì)存在一定的漏診和誤診[3]。

2.3.2 CT 檢查 單純的腹部X 線平片檢查由于其針對(duì)骶前膿腫有限的診斷及鑒別診斷價(jià)值而逐步被其他檢查取代。隨著醫(yī)療設(shè)備的持續(xù)更新及相對(duì)可及性的拓寬，CT 已大規(guī)模在多級(jí)醫(yī)院配備。Lorentzen等[5]學(xué)者的研究認(rèn)為CT是大多數(shù)醫(yī)療中心的首選影像學(xué)檢查成像方式。CT 檢查可以較為明確地顯示直腸后間隙、骶前范圍內(nèi)異常積氣、積液等影像學(xué)特征，因此，CT 對(duì)骶前膿腫有較高的診斷價(jià)值。但是，CT 應(yīng)用于骶前膿腫診斷和治療時(shí)對(duì)患者以及醫(yī)療工作者可能產(chǎn)生放射性損傷的缺陷[6]，尤其是在需要較長(zhǎng)時(shí)間暴露于輻射環(huán)境中進(jìn)行穿刺引流操作時(shí)。在這方面超聲和MRI有著較明顯優(yōu)勢(shì)。

2.3.3 MRI檢查 MRI在軟組織病變判斷中具有優(yōu)勢(shì)，但由于MRI 相對(duì)繁瑣且費(fèi)用較高，之前MRI 并未被廣泛用于腹、盆腔膿腫的輔助診斷[7]。針對(duì)可疑骶前膿腫患者，尤其是腹部、盆腔手術(shù)后短期內(nèi)的患者，存在腹腔炎癥、水腫，臟器組織、結(jié)構(gòu)位置發(fā)生變化等影響，MRI 優(yōu)勢(shì)逐步顯現(xiàn)出來(lái)。國(guó)外學(xué)者研究表明[8]，MRI在深部盆腔膿腫的診斷價(jià)值要優(yōu)于CT，MRI 的優(yōu)勢(shì)在于具有優(yōu)越的組織對(duì)比度、沒(méi)有輻射且不需要碘造影劑，而CT檢查結(jié)果可能會(huì)受到軟組織的干擾。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為[4]，對(duì)于骶前膿腫，如果僅僅選擇一種檢查手段，MRI 應(yīng)該是最佳選擇。MRI 也存在著患者的限制，如體內(nèi)有金屬義齒、植入心臟起搏器等患者可能不方便進(jìn)行此檢查。

3 骶前膿腫的治療

骶前膿腫的治療主要分為四類：保守治療、影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺引流、手術(shù)治療以及內(nèi)置海綿吸引技術(shù)等。

3.1 保守治療

抗生素治療通常被推薦作為治療骶前膿腫的常規(guī)手段。但也有研究[6]顯示，在32 例患者中有11 例未接受任何抗生素治療，與接受抗生素治療的患者相比，兩者治療效果相近，因此研究者認(rèn)為在臨床上癥狀輕、膿腔小的部分病例在經(jīng)過(guò)臨床評(píng)后可考慮不予抗生素治療，但這仍需更多的、長(zhǎng)期的研究來(lái)證實(shí)。楊建川等[9]研究認(rèn)為保守治療雖然痛苦較小，但由于膿腫壁的存在，使得藥物無(wú)法順利滲透進(jìn)入膿腔，容易導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延不愈。這種情況其實(shí)在臨床實(shí)際工作中并不少見，而To 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)單純接受抗生素的患者比接受引流術(shù)的患者更需要外科干預(yù)，但兩組在康復(fù)、并發(fā)癥等方面并無(wú)遠(yuǎn)期差異。

3.2 影像學(xué)手段輔助引導(dǎo)下穿刺引流

在介入放射學(xué)時(shí)代，影像手段引導(dǎo)下導(dǎo)管引流術(shù)已很大程度上取代了體腔深部膿腫的手術(shù)引流[11]?？梢越?jīng)直腸、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)臀等途徑進(jìn)行引流，最常見的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺引流術(shù)。有文獻(xiàn)認(rèn)為[12]超聲引導(dǎo)經(jīng)直腸穿刺引流盆腔膿腫是一種安全有效的治療方法。由于骶前這一區(qū)域位置深且前方覆蓋著腸袢以及膀胱等結(jié)構(gòu)，使得經(jīng)腹前穿刺入路變得很棘手，而超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸引流不存在這方面問(wèn)題，對(duì)于深部單純膿腫，尤其低位及直腸周邊的病灶，具有靈敏度高、引導(dǎo)準(zhǔn)確、損傷小、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示[9]超聲引導(dǎo)下直腸穿刺引流治愈率達(dá)100%，具有實(shí)時(shí)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，穿刺成功率高，費(fèi)用較低，研究者認(rèn)為可作為臨床治療盆腔深部膿腫的一種重要方法，但也需注意腸道清潔、術(shù)前停用阿司匹林、引流完全后反復(fù)沖洗膿腔以及術(shù)后靜滴抗生素治療等處理。同時(shí)有研究提示[13]經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下應(yīng)避免有分隔的膿腫、無(wú)成熟壁但有明確邊緣的膿腫以及位于齒狀線水平等的膿腫，因?yàn)檫@些膿腫經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療可能失敗，甚至?xí)?dǎo)致游離穿孔等并發(fā)癥。經(jīng)直腸穿刺引流方式不可應(yīng)用于腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)、近期接受直腸吻合術(shù)以及放射性直腸炎等患者。有學(xué)者提出超聲引導(dǎo)下經(jīng)臀引流骶前膿腫的治療方式[14]，臨床治療成功率可達(dá)95.8%，術(shù)后置管局部疼痛率為10%且低于文獻(xiàn)報(bào)道的CT引導(dǎo)下經(jīng)臀大肌置管的局部疼痛發(fā)生率。CT 引導(dǎo)下經(jīng)臀途徑引流也是許多醫(yī)師選擇的手段。Soyer 等[15]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)臀穿刺引流的21例骶前膿腫患者均對(duì)此操作有良好的耐受性，也未發(fā)現(xiàn)主要并發(fā)癥，僅1例患者術(shù)后發(fā)生梨狀肌輕度血腫，但無(wú)需特殊治療，隨訪結(jié)果顯示20 例患者均引流成功，此研究結(jié)果表明在常規(guī)經(jīng)腹前方入路不可行的情況下，經(jīng)皮經(jīng)臀引流術(shù)是治療盆腔膿腫的一種可行、安全、耐受性好、有效的方法。經(jīng)會(huì)陰后入路穿刺路徑中可避開一些重要解剖結(jié)構(gòu)，尤其是肌肉、血管和神經(jīng)，因此患者并發(fā)癥和不適癥狀較少，它作為一種腹膜外途徑，依靠完全引流膿腫來(lái)防止感染蔓延。De Kok 等[6]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，CT 引導(dǎo)下會(huì)陰后入路是一種安全、耐受性好、有效的方法，可替代經(jīng)臀或腔內(nèi)引流治療骶前膿腫，技術(shù)成功率為89%，臨床成功率為88%。有一些較特殊的入路也可以治療骶前膿腫，當(dāng)骶前膿腫影響到脊髓神經(jīng)并引起相應(yīng)下肢肌力下降時(shí)，可早期采取經(jīng)椎弓根骶骨入路途徑引流[16]。近年報(bào)道設(shè)計(jì)采用水分離輔助技術(shù)下的經(jīng)前方穿刺引流方式，可以在一定程度上避免經(jīng)前方入路過(guò)程中受到的腸管、膀胱、血管等臟器組織影響，該治療方式被證實(shí)也是可行的[17]。

3.3 外科手術(shù)治療

有研究報(bào)道[18]因骶神經(jīng)刺激器感染導(dǎo)致骶前膿腫的病例，前期采用保守治療和CT引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰引流均不能有效治愈，后經(jīng)手術(shù)后恢復(fù)。在此類情況下建議最好行經(jīng)腹手術(shù)，取出神經(jīng)刺激器，同時(shí)引流膿腫。有學(xué)者[9]提出手術(shù)治療主要可以用于膿腫較大、多分隔、保守及穿刺引流效果不佳者，但手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，面臨創(chuàng)傷大、醫(yī)療花費(fèi)高、住院時(shí)間長(zhǎng)，還存在傷口感染、出血、腸瘺等并發(fā)癥可能。因此，經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)（transanal endoscopic operation，TEO）[19]的方式治療骶前膿腫不失為一種可靠的方法。該方式具有操作可及范圍大、病灶暴露清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但其設(shè)備價(jià)格相對(duì)昂貴，且需熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后才能勝任此操作。

3.4 新興起的療法

2008 年，Weidenhagen 等[20]最早報(bào)告了內(nèi)置海綿吸引療法（Endo-Sponge Therapy）成功治療29 例直腸吻合口漏伴發(fā)骶前膿腫的患者。之后關(guān)于此技術(shù)的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，并不斷被證實(shí)是一種療效較好的非手術(shù)療法[21]。其大致的操作流程如下：使用可彎曲內(nèi)窺鏡（可以有不同規(guī)格）經(jīng)肛門通過(guò)吻合口漏口進(jìn)入膿腔，進(jìn)行沖洗并初步評(píng)估膿腔的大小、深度，根據(jù)此尺寸裁剪海綿體積，內(nèi)鏡引導(dǎo)下將海綿放置于膿腔最深處，海綿吸引的膿液經(jīng)引流管引出，引流管外接真空負(fù)壓吸引器上，壓力大致為100～120 mmHg。在膿腫較大的情況下，可以置入兩個(gè)海綿以及兩個(gè)吸引設(shè)備收集引流液，每3～4天依據(jù)膿腫腔的大小更換海綿，直到膿腔無(wú)法塞入海綿為止。該方法被證實(shí)安全有效，且治療時(shí)間較短，其主要并發(fā)癥是疼痛和更換海綿時(shí)出血。但對(duì)于無(wú)吻合口漏，無(wú)肛門、直腸手術(shù)史患者，此方法的應(yīng)用有局限性。

4 小結(jié)

骶前膿腫是普外科醫(yī)師尤其是結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師時(shí)常會(huì)遇到的棘手病癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，診斷手段逐漸由傳統(tǒng)CT 向三維超聲、MRI 發(fā)展。在治療方面，大部分骶前膿腫可以通過(guò)影像學(xué)輔助下采用不同徑路做穿刺引流處理，總體而言是安全、簡(jiǎn)便、有效的，經(jīng)腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)，適用膿腫較大、存在彌漫性腹膜炎或其他手段引流失敗的患者，經(jīng)肛門手術(shù)對(duì)操作者的熟練程度要求較高，內(nèi)置海綿治療法效果良好、安全，患者耐受性好，部分患者可考慮應(yīng)用。