評(píng)論者：張榮欣（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州，510060）

【評(píng)論】《歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）臨床實(shí)踐指南：直腸癌的診斷、治療與隨訪(2017 版)》推薦采用“肛門指診+腔內(nèi)超聲+高分辨率MRI”評(píng)估局部進(jìn)展期直腸癌。根據(jù)結(jié)果將患者分為極早期、早期、中期、局部進(jìn)展期和晚期，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)類別的患者推薦不同的治療模式。而對(duì)于治療后的評(píng)估，往往也沿用術(shù)前評(píng)估的模式。但是，由于局部組織的水腫和纖維化、炎癥以及血管增生等，MRI 在評(píng)估直腸癌新輔助放化療后局部分期的準(zhǔn)確性降低[1]。MERCURY 研究結(jié)果顯示對(duì)于CRM 來說，未經(jīng)過放化療直腸癌患者的評(píng)估準(zhǔn)確性能夠達(dá)到91%，而放化療后的患者僅能達(dá)到77%[2]。肛門指診的準(zhǔn)確性依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及腫瘤局部的表現(xiàn)（比如活動(dòng)度等狀態(tài)），高達(dá)47%的患者得不到準(zhǔn)確的分期。腔內(nèi)超聲難以區(qū)分腫瘤和周圍組織的纖維化/炎癥，可能導(dǎo)致分期過度。雖然有越來越多的研究探索PET/CT 在直腸癌新輔助治療后再分期中的作用，但標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，所以敏感度和特異度存在較大差異（敏感度45%～100%，特異度為59%～96%）[3]。

PET/MRI 是一種新型的混合成像技術(shù)，結(jié)合了MRI 軟組織形態(tài)學(xué)成像和正電子發(fā)射斷層成像（PET）功能成像[4]。PET/MRI 的檢測(cè)出現(xiàn)于1997年，經(jīng)過13 年的完善和發(fā)展之后，逐漸開始在臨床中使用[5]。該研究探索PET/MRI 技術(shù)是否能在直腸癌新輔助治療后的TNM 分期再評(píng)估中顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，結(jié)果顯示PET/MRI 對(duì)于ypT 分期的準(zhǔn)確率略高于MRI（92%vs.89%），對(duì)于ypN 分期的準(zhǔn)確率也略高于MRI（92%vs.86%）。遺憾的是該研究得出的優(yōu)勢(shì)差異并未得到統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（該研究的樣本量小，而且差異也可能由抽樣誤差造成，尚不能說明何種方法準(zhǔn)確率更高）。該研究也發(fā)現(xiàn)PET/MRI 在肺轉(zhuǎn)移診斷方面存在一定局限?？赡艿脑蚴欠尾康暮舜殴舱裥盘?hào)弱，MRI 檢查對(duì)肺部的顯像不清晰，對(duì)病灶的鈣化不敏感，心跳和呼吸引起的偽影會(huì)影響到圖像的真實(shí)性。

評(píng)論者認(rèn)為PET/MRI 對(duì)于直腸癌放化療后的TNM分期再評(píng)估雖然具有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的判斷效能尚不足。結(jié)合到評(píng)論者所在醫(yī)院的PET/MRI 檢查費(fèi)用實(shí)際（幾乎相當(dāng)于PET/CT 檢查費(fèi)用的2 倍），而且PET/MRI 本身在評(píng)估方面并未展現(xiàn)出絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于PET/MRI在直腸癌新輔助放化療后TNM分期再評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步的探索和更多研究數(shù)據(jù)的支持。