樓征，于冠宇，劉鵬，張衛(wèi)

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

已經(jīng)有報(bào)道新型冠狀病毒（COVID-19）感染的肺炎可以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)就診，并且在糞便和血液標(biāo)本中均已檢測出COVID-19病毒。在我國發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》已明確指出：COVID-19 經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。此外，糞口途徑傳播尚不能完全排除。結(jié)腸鏡診療操作是診治結(jié)直腸疾病的重要手段，但由于在操作過程中會產(chǎn)生大量氣溶膠，加上糞便和血液的污染，疫情期間整個(gè)操作過程存在較高的COVID-19 交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。以2003 年SARS 疫情期間為例，當(dāng)時(shí)行結(jié)腸鏡檢查的患者數(shù)量減少48%[2]。而此次COVID-19 病毒較2003 年SARS 病毒傳染性更強(qiáng)，院內(nèi)感染率超過40%[3]，因此，目前大多數(shù)醫(yī)院已停止門診結(jié)腸鏡診療操作以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但在疫情期間，我們經(jīng)常會遇到結(jié)直腸癌引起的腸梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、保守治療無效的下消化道大出血等急癥患者需行急診結(jié)腸鏡診療操作，如何在嚴(yán)防嚴(yán)控疫情期間合理、安全、有效地進(jìn)行結(jié)腸鏡診療操作，是醫(yī)務(wù)人員必須要面對和解決的重要問題。筆者根據(jù)本中心結(jié)腸鏡診療經(jīng)驗(yàn)，就疫情期間安全開展結(jié)腸鏡診療工作提出幾點(diǎn)建議，供同道參考。

1 疫情期間結(jié)腸鏡診療原則及急診指征

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情期間，對門診及預(yù)約患者，應(yīng)做好疫情防控宣教工作，非急救診療的患者，在充分評估患者病情的前提下，指導(dǎo)延后行結(jié)腸鏡檢查，可待疫情穩(wěn)定后，擇期行內(nèi)鏡下相關(guān)診療。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，可行急診結(jié)腸鏡診療，包括：（1）結(jié)直腸癌所致腸梗阻患者，當(dāng)保守治療無效而又暫時(shí)無法住院接受手術(shù)治療時(shí)，可先進(jìn)行腸鏡下支架置入術(shù)緩解梗阻癥狀；（2）乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，無明顯腸壞死、腸穿孔及腹膜炎表現(xiàn)，需通過結(jié)腸鏡進(jìn)行松解復(fù)位；（3）保守治療無效的下消化道大出血；（4）其他經(jīng)臨床評估需行結(jié)腸鏡操診療的緊急情況。

對于確需行急診結(jié)腸鏡診療的患者，按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]，對于已確診或疑似NCP 的患者，原則上應(yīng)在固定操作間，最好能放置在負(fù)壓操作間內(nèi)實(shí)施操作，若不具備上述條件，則需在操作間內(nèi)設(shè)置消毒通風(fēng)設(shè)備，若患者因病情危重?zé)o法前往內(nèi)鏡檢查室，慎重選擇床邊結(jié)腸鏡操作。對于非感染患者，按疫情期間診療操作規(guī)范執(zhí)行。

2 結(jié)腸鏡診療工作管理要求

2.1 細(xì)致進(jìn)行術(shù)前評估

在疫情未結(jié)束之前，問診時(shí)除需常規(guī)收集結(jié)直腸疾病的相關(guān)信息外，還應(yīng)詳細(xì)詢問患者的流行病學(xué)史，特別是患者及家屬近期有無進(jìn)出疫源地或接觸疫區(qū)人員，所在社區(qū)街道有無疑似或確診病例等，對有高危接觸史的患者需提高警惕。此外，還應(yīng)注意詢問有無發(fā)熱、干咳、呼吸困難等NCP 常見表現(xiàn)。就診患者常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)及胸部CT檢查，若患者有疑似表現(xiàn)，應(yīng)按照NCP 防控原則引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診就診。診斷為疑似或確診病例后，應(yīng)立即按國家規(guī)定進(jìn)行隔離并上報(bào)。若初篩未發(fā)現(xiàn)問題的，上級醫(yī)生應(yīng)復(fù)核相關(guān)信息無誤后安排結(jié)腸鏡操作。

2.2 實(shí)行通道分流制度

醫(yī)護(hù)人員走醫(yī)護(hù)通道，患者及陪同家屬走患者通道?；颊呒凹覍賾?yīng)戴防護(hù)口罩后進(jìn)入診療區(qū)域，所有患者及家屬進(jìn)入候診區(qū)前需用快速手消毒劑消毒雙手。嚴(yán)禁患者、家屬及其他任何陪同人員在無消毒防護(hù)狀態(tài)下進(jìn)入消化內(nèi)鏡中心診療區(qū)。

2.3 加強(qiáng)結(jié)腸鏡操作醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)[4]

操作間人數(shù)應(yīng)限制在所需醫(yī)生、護(hù)理、技師等工作人員的最低數(shù)量。根據(jù)不同崗位工作人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)，因人而異，采取分級防護(hù)措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的科學(xué)防護(hù)，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（1）預(yù)約臺工作人員加穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、工作帽；（2）操作醫(yī)生、擔(dān)任助手的護(hù)士或技師：必須穿工作服、醫(yī)用防護(hù)服（一次性）、防滲透隔離衣、戴醫(yī)用防護(hù)帽、N95或醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、雙層手套、鞋套等；（3）洗消人員：穿工作服、醫(yī)用防護(hù)服（一次性）、戴醫(yī)用防護(hù)帽、N95 及以上級別醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套和長袖加厚橡膠手套，必要時(shí)，加穿防水圍裙/防水隔離衣、鞋套/靴套；（4）結(jié)腸鏡檢查時(shí)獲取的組織標(biāo)本，應(yīng)設(shè)置固定區(qū)域進(jìn)行存放；（5）結(jié)腸鏡檢查的報(bào)告應(yīng)由助手進(jìn)行書寫，避免交叉感染；（6）標(biāo)本運(yùn)送人員：穿工作服、戴醫(yī)用防護(hù)帽、N95或醫(yī)用外科口罩，用標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行標(biāo)本運(yùn)送；（7）操作結(jié)束后：正確脫隔離衣和防護(hù)用品，脫摘后立即洗手或進(jìn)行手部消毒，嚴(yán)禁以戴手套替代洗手。

3 結(jié)腸鏡診療操作要點(diǎn)

3.1 梗阻性疾病

結(jié)直腸癌及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是大腸梗阻最常見的病因。由于目前尚缺乏NCP 患者的組織學(xué)檢查結(jié)果，因此，NCP 患者大腸組織學(xué)變化及腸道組織中病毒情況尚不明確。依據(jù)既往SARS對腸道侵犯研究結(jié)果表明，通過結(jié)腸鏡或尸檢獲得的腸道活檢標(biāo)本顯示腸道上皮細(xì)胞可被SARS冠狀病毒侵染，并存在活躍的病毒復(fù)制[5]。結(jié)腸鏡金屬支架置入術(shù)在梗阻性結(jié)直腸疾病的急診處理中安全、有效、省時(shí)[6-7]，但在操作過程中進(jìn)行組織活檢、支架置入或在扭轉(zhuǎn)復(fù)位成功后梗阻得以解除時(shí)，加之腸鏡操作過程中反復(fù)注氣可導(dǎo)致大量氣溶膠的產(chǎn)生，混有血液的糞便會呈噴射狀從肛門排出，增加了氣溶膠和糞口傳播的概率。因此，在疫情期間進(jìn)行結(jié)腸鏡操作時(shí)，需加強(qiáng)肛門周圍防護(hù)，如利用成人尿墊遮擋會陰部，在腸鏡檢查前應(yīng)用2 000 mL 溫生理鹽水低壓灌腸，確保梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端腸腔清潔，在操作過程中盡量減少注氣，并可適當(dāng)減少組織活檢次數(shù)。

3.2 出血性疾病

目前已在NCP 患者血液中分離出活性病毒，因此，對于結(jié)直腸出血性疾病患者行結(jié)腸鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)較大。檢查前應(yīng)進(jìn)行溫生理鹽水灌腸，隨后迅速進(jìn)行檢查，找到出血點(diǎn)后可采取電凝或上止血夾的方式進(jìn)行止血。止血完成后，建議用溫生理鹽水反復(fù)沖洗，并盡量吸盡殘余血液，以便術(shù)后觀察。

4 治愈出院患者的結(jié)腸鏡檢查時(shí)機(jī)

對于NCP 治愈出院者何時(shí)才能接受結(jié)腸鏡檢查目前尚無明確要求。按照2003 年SARS 研究結(jié)果，在癥狀出現(xiàn)后10 周仍能在患者糞便中檢出SARSCoV RNA[5]。目前已在NCP 患者糞便中分離到活病毒，但對于符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的患者目前尚沒有關(guān)于糞便中檢出活病毒或病毒核酸最長時(shí)間的報(bào)告?！吨腥A醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在新冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見》中指出：“對于新型冠狀病毒感染肺炎治愈出院者，若確需盡快行消化內(nèi)鏡診療，在短期內(nèi)可予以相關(guān)內(nèi)鏡診療，且應(yīng)出具相關(guān)證明材料”[4]。

在當(dāng)前疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，結(jié)腸鏡診療操作需嚴(yán)格按照“明病史，嚴(yán)指征，強(qiáng)防護(hù)，細(xì)操作”的原則，對于梗阻性結(jié)直腸疾病、下化道大出血等急診患者，應(yīng)該積極進(jìn)行結(jié)腸鏡下診治，同時(shí)加強(qiáng)防護(hù)意識，全方位做好防控工作，安全有效開展急診患者結(jié)腸鏡診療工作。