楊洪霞,李 卉

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心 腎臟科,江蘇 南京,210002)

藍氏賈第鞭毛蟲(Giardia Lanblia，簡稱賈第蟲)是一種呈全球性分布的腸道寄生原蟲，可引起以腹瀉和消化不良為主要癥狀的藍氏賈第鞭毛蟲病(Giardiasis)，簡稱賈第蟲病[1-3]。自20世紀70年代以來，該病在世界各地普遍流行或暴發(fā)流行，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為危害人類健康的10種主要寄生蟲病之一。據(jù)WHO估計，全球范圍內(nèi)人的賈第蟲感染率約為2%～30%[4]。賈第蟲的包囊對人具有高度的感染性，人或動物因誤食賈第蟲包囊而感染，兒童、老體弱者、吸毒人員及免疫功能缺陷及低下者更易感，致病性可能是1～10個包囊，大多數(shù)感染包囊者無明顯臨床癥狀，僅呈帶蟲狀態(tài)[5-6]。賈第蟲病傳染源為患者及帶蟲者，感染該蟲的動物如豬、犬、羊、牛、猴、兔、豚鼠等哺乳動物及其他嚙齒動物都可成為保蟲宿主而成為感染源[7]。該蟲經(jīng)糞-口傳播，水源是主要傳播途徑[8]，水源污染主要來自人和動物糞便以及污水。系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性是一種漿細胞疾病，由單克隆免疫球蛋白輕鏈或輕鏈片段以異常淀粉樣纖維結(jié)構的形式在細胞外沉積致病可累及全身多個組織器官，目前系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性的主要治療方法為化療和自體外周血干細胞移植，患者在化療后會出現(xiàn)機體免疫功能降低容易感染。然而，目前國內(nèi)關于賈第蟲的感染的護理報道較少?？剖?019年4月收治1例系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性感染藍氏賈第鞭毛蟲患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，65歲，2018年9月因雙下肢凹陷性浮腫起病，2019年2月本院門診檢查診斷為原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性。2019年4月收入醫(yī)院治療，患者起病以來精神、食欲、睡眠尚可，主訴近4個月反復腹瀉，為稀糊便，每日3～5次，無腹痛，未特殊處理，尿量正常，體質(zhì)量、體力無明顯變化?；颊呷朐簳r體溫36.5 ℃，脈搏84次/min，呼吸16次/ min，血壓132/74 mm Hg。身高154 cm，體質(zhì)量47.8 kg，BMI 20.2 kg/m2?；颊呱裰厩?，鞏膜皮膚未見黃染，肢體未見畸形。頸、鎖骨上窩及股溝淋巴結(jié)未見腫大，心肺聽診無特殊，腹平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾未見腫大，腸鳴音正常。雙下肢中度浮腫。實驗室檢查結(jié)果，傳染病四項均陰性，血常規(guī)白細胞、血紅蛋白、血小板均在正常范圍，血生化谷丙轉(zhuǎn)氨酶60.00 U/L(偏高)、總膽固醇6.86 mmol/L(偏高)、低密度脂蛋白膽固醇3.64 mmol/L(偏高)。糞便常規(guī)外觀黃色稀糊狀便，隱血陰性，生理鹽水直接涂片鏡下查見藍氏賈第鞭毛蟲包囊，每高倍鏡視野6～8個。

確診當日4月17日立即給予甲硝唑片0.4 g口服，3次/d。上報醫(yī)院感控中心，注意接觸隔離，輔助給予患者洛哌丁胺及蒙脫石粉止瀉治療，雙歧桿活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，同時靜脈輸注白蛋白及口服醫(yī)用食品低蛋白粉Ⅱ型加強營養(yǎng)。告知患者注意休息，3 d后復查糞常規(guī)3次未再檢出藍氏賈第鞭毛蟲包囊，但連續(xù)3次復查糞常規(guī)中真菌均為陽性。于4月20日加用大蒜素膠囊40 mg口服，3/d。服藥期間多次復查大便仍真菌陽性，于4月24日加用氟康唑膠囊0.1g口服，1 次/d。采用以上治療原則口服甲硝唑10 d后停藥，給予硼替佐米聯(lián)合地塞米松化療治療原發(fā)病同時繼續(xù)抗大便真菌陽性治療，化療1個療程后患者精神狀況較治療前明顯改善，復查患者大便真菌陰性，于2019年5月3日出院。

2 護理

2.1 護理評估

患者入院后，護理人員每日評估患者出現(xiàn)腹瀉的時間及伴隨癥狀、每日腹瀉頻次及性狀、心理狀況、患者疾病知識掌握程度、自我管理能力等，列出需要解決的護理問題。針對該患者評估出以下問題：患者入院后持續(xù)腹瀉，4～7 次/d，均為黃色稀糊便，自理能力為需要協(xié)助，營養(yǎng)評分4分，對原發(fā)病及藍氏賈第鞭毛蟲知識掌握不足，心理緊張，電解質(zhì)紊亂血鉀低，有交叉感染的風險。

2.2 護理計劃

根據(jù)患者信息及實際情況和預期目標制定適合患者的護理計劃和目標，如腹瀉護理、用藥護理、飲食護理消毒隔離、預防交叉感染、心理護理、健康教育等護理計劃，同時將計劃和目標向患者及家屬解釋和告知，以取得理解和配合。

2.3 個案護理

2.3.1 腹瀉護理：患者入院后，護士詳細記錄患者每日大便次數(shù)、性狀、顏色，及時評估及時發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予蒙脫石粉(3 g，3次/d)、雙歧桿活菌膠囊(0.42 g、3次/d)及間斷洛哌丁胺膠囊(2 mg)口服，30 min后觀察用藥效果，患者大便次數(shù)略有減少，但仍為黃色稀糊樣便，指導患者注意腹部保暖，避免按摩、壓迫等機械性刺激。

患者長期腹瀉，刺激肛周皮膚，易引發(fā)失禁性皮炎，因此，護士協(xié)助患者排便后及時用溫水輕輕清洗肛周皮膚，避免水溫過冷、過熱刺激皮膚，用鞣酸軟膏涂抹肛周皮膚，在肛周形成保護膜，減少大便對肛周皮膚的刺激；保持床單位及患者衣物清潔干燥，污染的床單、被套及病員服要及時更換；嚴密觀察肛周皮膚情況，每班交接時進行查看?；颊呷朐浩陂g肛周未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅情況。

長期腹瀉易造成患者脫水及電解質(zhì)紊亂，應及時觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)、口唇黏膜等情況，計算患者出入量情況，判斷患者脫水程度，必要時給予補液治療，因本例患者進食較好未發(fā)生脫水情況。及時關注患者每日血生化結(jié)果，判斷有無電解質(zhì)紊亂，患者腹瀉期間間斷低鉀血癥，最低低至3.31 mmol/L，遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀口服液補鉀治療，同時指導患者進食高鉀食物如：蘑菇，冬菇、榨菜、薺菜、土豆等，低鉀會導致患者乏力，指導患者多休息，注意安全。

2.3.2 用藥護理：甲硝唑是治療賈第蟲病的首選藥物，阿苯噠唑與甲苯咪唑?qū)Z第蟲均有一定療效[9]。遵醫(yī)囑給予甲硝唑片0.4g，3次/d口服，協(xié)助患者服藥到口，避免漏服。護士要熟知治療藍氏賈第鞭毛蟲的藥物甲硝唑片的不良反應：①胃腸道反應最為常見，如惡心、食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹部不適、腹痛、味覺改變、口干、口腔金屬味等；②可逆性粒細胞減少；③過敏反應，皮疹、面部潮紅、蕁麻疹、瘙癢等；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈、暈厥、感覺異常、肢體麻木、共濟失調(diào)和精神錯亂、多發(fā)性神經(jīng)炎等；⑤其他，包括發(fā)熱、陰道念珠菌感染、膀胱炎、排尿困難、尿液顏色發(fā)黑等，最嚴重不良反應為高劑量時可引起癲癇發(fā)作和周圍神經(jīng)病變，后者主要表現(xiàn)為肢端麻木和感覺異常。在用藥過程中應密切觀察不良反應，服藥后及時詢問患者主述，間斷復查血常規(guī)，肝腎功能。向患者講解藥物的作用及不良反應，若有不適及時告訴護士，不良反應多屬可逆性，停藥后自行恢復，本例患者未發(fā)生用藥不良反應。

2.3.3 飲食護理：由于患者原發(fā)病為輕鏈型淀粉樣變性累及腎臟，表現(xiàn)為蛋白尿、低蛋白血癥，營養(yǎng)評分異常為4分，加之患者腹瀉，因此要給予患者給優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂少渣飲食，少量多餐，每日4～6次，切記過早進食過量食物，以防加重胃腸道負擔。動態(tài)評估每日熱量的需要量，保證熱量，遵醫(yī)囑給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，醫(yī)用食品低蛋白粉Ⅱ型(全營養(yǎng))每日3-4次，及間斷給予白蛋白輸注加強營養(yǎng)。指導患者嚴格注意飲食衛(wèi)生，加強手衛(wèi)生。

2.3.4 消毒隔離、預防交叉感染：本病屬于人獸共患性傳染病，按要求應將患者安置于傳染病病房，由于科室條件限制，在征求醫(yī)院感染管理科意見后采取以下措施：①將患者置于單間，保持室溫在22～24 ℃，每日2次空氣消毒。禁止家屬探視，家屬間用電話溝通。②門口懸掛消毒隔離標識，嚴格限制人員進出數(shù)量及次數(shù)，離開房間時要做好防護。③患者使用的血壓計、聽診器、體溫表等固定使用，專人專用。④聽診器、體溫計、心電監(jiān)護、床欄及床旁桌每日均消毒濕巾用1∶10的84消毒液擦拭，血壓計袖帶用1∶10的84消毒液浸泡30 min后用清水洗凈待用。接觸患者后的醫(yī)療廢物，擦拭后的消毒濕巾廢物專袋封裝并標明藍氏賈第鞭毛蟲感染患者醫(yī)療廢物。⑤患者分泌物如尿液及大便用1∶1的84消毒液浸泡30 min后再處理，患者使用的便桶用1∶10的84消毒液浸泡30 min后，用清水沖洗，晾干備用，紫外線照射30 min。⑥患者白細胞低，易感染，教會患者正確戴口罩的方法，叮囑患者戴好外科口罩，若潮濕及時更換。⑦醫(yī)護人員進出患者房間前要戴外科口罩、穿鞋套、穿隔衣，進行任何操作都要戴一次性消毒手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，預防交叉感染，本例患者住院期間未發(fā)生患者與醫(yī)護人員交叉感染。

2.3.5 心理護理：由于防止交叉感染患者家屬不能陪護加之患者對疾病及感染藍氏賈第鞭毛蟲的認識不足，患者常產(chǎn)生緊張、恐懼、焦躁和不安的心理情緒，因此護士要反復給患者做好疾病、治療、飲食等方面的宣教，更要耐心的給予解釋和安慰，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，教會指導患者做心理減壓操，多聽音樂看電視分散注意力，同時做好家屬的工作，取得他們配合，雖然不能陪護，但可以通過電話、視頻等方式多給患者支持和關心，使患者積極樂觀面對現(xiàn)實積極參與治療。

2.3.6 健康教育：針對患者對疾病等方面知識的掌握不足，科室制定健康教育計劃表，護士向患者發(fā)放知識手冊，面對面講解和示范消毒隔離方法，責任護士根據(jù)計劃表給予患者詳細的健康教育，并評價健康教育效果，對掌握不足之處要給予加強宣教。

3 小結(jié)

賈第蟲是一種重要的人獸共患腸道寄生蟲。賈第蟲感染引起的賈第鞭毛蟲病在人群中廣泛流行，呈現(xiàn)全球性分布態(tài)勢。該病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，包括無明顯臨床癥狀、急慢性腹瀉、胃腸脹氣等，易與其他疾病相混淆，常常因忽視或誤診而導致治療延誤。本例患者賈第蟲感染導致長期間斷性不明原因腹瀉，經(jīng)采用抗賈第蟲藥物及對癥治療，患者經(jīng)治療復查均未再檢獲蟲體。飲用水污染是造成賈第蟲病流行的重要因素，提示無論城市還是鄉(xiāng)村，應堅持人畜糞便的無害化處理與管理，注重個人及飲食衛(wèi)生，不喝生水，改變喜吃生食的不良飲食習慣，出現(xiàn)腹瀉情況要及時引起重視，及時去醫(yī)院就診及化驗糞便，積極開展防治賈第蟲的宣傳工作，提高基層醫(yī)務人員對賈第蟲的診治及護理水平。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。