薛 茗 予

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)指的是經(jīng)過(guò)肘前部靜脈穿刺置管，保證其頂端置入個(gè)體上腔靜脈中的一種深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，可避免患者因反復(fù)、多次穿刺而產(chǎn)生痛苦、精神壓力，并長(zhǎng)期為患者保留靜脈通道，從而為醫(yī)師在緊急救治患者時(shí)提供方便，特別適宜病程遷延、合并癥多、需要長(zhǎng)期輸液治療者[1]。目前，PICC置管在腫瘤患者治療期間的應(yīng)用十分廣泛，其留置時(shí)間在1年以上，但其不良反應(yīng)如靜脈血栓也不容忽視。深靜脈血栓作為PICC置管后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會(huì)增加腫瘤患者發(fā)生感染、血栓后綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，因而預(yù)防PICC置管后靜脈血栓十分必要[2]。現(xiàn)階段，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于腫瘤科PICC置管患者主要采取以抗凝治療為主的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防干預(yù)，但效果有限，有研究人員[3]提出采取上肢運(yùn)動(dòng)操，可進(jìn)一步改善患者置管側(cè)肢體的血液流變學(xué)，降低靜脈血栓形成率，而具體應(yīng)用效果如何，有待進(jìn)一步分析。本研究旨在明確PICC置管后上肢運(yùn)動(dòng)操聯(lián)合抗凝治療對(duì)靜脈血栓發(fā)生率的影響，對(duì)一組腫瘤科符合PICC置管護(hù)理納入標(biāo)準(zhǔn)的病例資料實(shí)施分組對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腫瘤科PICC置管患者共108例，均于2016年12月～2017年3月期間納入本研究，按照護(hù)理方案不同分成對(duì)照組和研究組，各54例。其中，對(duì)照組患者男27例，女27例；年齡57～81歲，平均年齡(71.42±3.79)歲；腫瘤類型：食管癌10例，胃癌11例，膽管癌9例，胰腺癌5例，直腸癌12例，肝癌4例，結(jié)腸癌3例；文化程度：小學(xué)6例，初中12例，高中22例，專科及以上14例。研究組患者男28例，女26例；年齡57～80歲，平均年齡(71.86±3.23)歲；腫瘤類型：食管癌11例，胃癌10例，膽管癌8例，胰腺癌6例，直腸癌11例，肝癌5例，結(jié)腸癌3例；文化程度：小學(xué)6例，初中12例，高中22例，?？萍耙陨?4例。兩組患者年齡、性別分布、文化程度、腫瘤類型等基線資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比結(jié)果提示存在同質(zhì)性(P>0.05)，可作對(duì)比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)檢查等明確診斷為腫瘤；②溝通能力良好；③經(jīng)傳統(tǒng)肘下穿刺、一次性置管成功并達(dá)到上腔靜脈；④PICC置管留置時(shí)間超過(guò)1個(gè)月、出院后按時(shí)來(lái)醫(yī)院PICC門診接受維護(hù)者；⑤病歷資料較完善，不影響結(jié)果判定準(zhǔn)確性。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病等全身性疾病者；②置管前經(jīng)血管B超檢查顯示有靜脈血栓形成者；③存在PICC置管禁忌癥患者；④PICC置管期間無(wú)法到我院維護(hù)導(dǎo)管者；⑤合并癡呆、抑郁癥等精神類疾病者。

1.3 護(hù)理方法

PICC置管操作：兩組患者均由專人負(fù)責(zé)安排PICC置管，為患者其家屬講解置管方法、優(yōu)越性以及可能引發(fā)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者簽訂知情同意書(shū)。應(yīng)用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的穿刺包，應(yīng)用4Fr單腔靜脈導(dǎo)管，其最長(zhǎng)留置時(shí)間在1年以上，置入前測(cè)量其臂圍，記錄其置管后觀察內(nèi)容，一周內(nèi)檢測(cè)其臂圍，每檢測(cè)一次，測(cè)量時(shí)應(yīng)保持手臂外展90°，在肘上約3～4橫指部位進(jìn)行，觀察其沿著靜脈走向有無(wú)疼痛、紅腫、皮膚溫度上升等情況，每次輸液前應(yīng)用生理鹽水10ml進(jìn)行正壓封管，暫停輸液時(shí)，一周一般封管1～2次。

對(duì)照組采取以抗凝治療為主的常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即在置管前核實(shí)患者血小板計(jì)數(shù)的檢驗(yàn)結(jié)果，而在置管后取4100U低分子肝素鈣注射液(生產(chǎn)企業(yè)：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；規(guī)格：1ml/支；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)進(jìn)行皮下注射給藥，每日1次，連續(xù)用藥7d；同時(shí)，置管后1～3d內(nèi)沿著穿刺點(diǎn)上方的靜脈走向進(jìn)行局部熱敷治療，每日3次，每次半小時(shí)，指導(dǎo)其抬高置管側(cè)肢體，適度活動(dòng)，減少置管一側(cè)活動(dòng)量，指導(dǎo)患者置管后的日?；顒?dòng)，保證置管側(cè)肢體適度活動(dòng)，避免做上舉、外展、旋轉(zhuǎn)、屈肘運(yùn)動(dòng)，禁止做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)管伴隨肢體活動(dòng)而增加對(duì)血管內(nèi)壁形成的機(jī)械刺激，同時(shí)指導(dǎo)患者手部以及手腕部位活動(dòng)。

研究組患者則在上述護(hù)理基礎(chǔ)上加用上肢運(yùn)動(dòng)操，上肢運(yùn)動(dòng)操是以血液循環(huán)理論為指導(dǎo)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，并在血管外科專家、護(hù)理學(xué)專家指導(dǎo)下制定而成的一個(gè)從手到肩部的循環(huán)漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，主要包括握拳、旋腕、懸肩3組活動(dòng)，在置管24h后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，具體操作如下：(1)握拳活動(dòng)：在置管后第1d開(kāi)始進(jìn)行，每日指導(dǎo)患者握球、松球各50次，握球后進(jìn)行持續(xù)握拳活動(dòng)，每次持續(xù)5s，放松10s，如此循環(huán)進(jìn)行，活動(dòng)時(shí)間是10min；(2)旋腕活動(dòng)：置管第2d開(kāi)始進(jìn)行握拳、旋腕活動(dòng)，即每日在握拳活動(dòng)基礎(chǔ)上進(jìn)行旋腕活動(dòng)，在置管側(cè)肢體握拳5s后放松10s，隨后以患者腕關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)，沿著順時(shí)針?lè)较蚓徛D(zhuǎn)其同側(cè)腕關(guān)節(jié)，循環(huán)15min，左右各50次；(3)懸肩活動(dòng)：在置管后第3d開(kāi)始，在握拳、旋腕活動(dòng)基礎(chǔ)上加入懸肩活動(dòng)，即在置管后第3d開(kāi)始，每日在握拳、旋腕活動(dòng)基礎(chǔ)上增加懸肩活動(dòng)，即指導(dǎo)患者置管一側(cè)肢體作持續(xù)握拳5s、放松10s運(yùn)動(dòng)后，以腕關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)沿著順時(shí)針?lè)较蚓徛D(zhuǎn)，伸展同側(cè)上肢，注意避免肘關(guān)節(jié)屈曲度超過(guò)60°，最后將肩關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)，雙手向前畫(huà)圓，直徑在15cm左右，注意避免畫(huà)圓幅度過(guò)大而導(dǎo)致導(dǎo)管移位，如此循環(huán)20min。上述活動(dòng)應(yīng)每日做2次，每次運(yùn)動(dòng)10min，每日10∶00和20∶00各做1次，持續(xù)28d。護(hù)理人員在患者活動(dòng)期間應(yīng)叮囑其控制活動(dòng)強(qiáng)度，若置管一側(cè)肢體有疼痛、酸脹等不適感，則立即停止運(yùn)動(dòng)，并報(bào)告醫(yī)生，記錄在相關(guān)表格中。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者的PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率。其中血栓診斷[4]標(biāo)準(zhǔn)為：患側(cè)上肢存在皮膚顏色發(fā)紺、溫度上升、肢體疼痛和腫脹等，經(jīng)B超彩超檢查顯示有血栓；根據(jù)血栓相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可分為3類[4]：①I級(jí)：置管的靜脈腔內(nèi)有小團(tuán)塊低回聲，或者導(dǎo)管外壁有團(tuán)塊回聲，以孤立型團(tuán)塊回聲為主要表現(xiàn)，彩超檢查顯示其靜脈回流暢通，而血管橫斷面狹窄范圍在1%～30%范圍內(nèi)；②II級(jí)：有多處血栓，經(jīng)彩超檢查顯示其靜脈血流通暢，其血管橫斷面狹窄范圍是31%～50%；③III級(jí)：屬于完全堵塞型血栓，其靜脈腔以及周圍有多處血栓，以融合型為主，大面積管腔受血栓充填。

(2)檢驗(yàn)并統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理前(入院時(shí))、護(hù)理后3周的置管側(cè)腋靜脈血液流速。

(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理后的D-二聚體水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組患者PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率

研究組患者PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率是5.56%，對(duì)照組患者PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率是25.93%，研究組患者PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該組I級(jí)血栓、II級(jí)血栓、III級(jí)血栓發(fā)生率均低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 觀察兩組患者護(hù)理前后的置管側(cè)腋靜脈血液流速

護(hù)理前，研究組和對(duì)照組患者置管側(cè)的腋靜脈血液流速比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；護(hù)理后，研究組患者置管側(cè)的腋靜脈血液流速高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 觀察兩組患者護(hù)理后的D-二聚體指標(biāo)差異

研究組患者的D-二聚體指標(biāo)水平是(0.23±0.09)mg/L，對(duì)照組患者的D-二聚體指標(biāo)水平是(0.42±0.15)mg/L，研究組D-二聚體指標(biāo)水平低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.982，P=0.000)。

表1 兩組患者PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率比較[n(%)]

組別例數(shù)I級(jí)血栓II級(jí)血栓III級(jí)血栓靜脈血栓發(fā)生率研究組542(3.70)1(1.85)03(5.56)對(duì)照組547(12.96)5(9.26)2(3.70)14(25.93)χ23.0302.8242.0388.447P0.0820.0930.1530.004

組別例數(shù)護(hù)理前護(hù)理后3周研究組545.31±1.137.64±1.26對(duì)照組545.42±1.465.78±1.04t0.4388.366P0.3310.000

3 討論

近幾年來(lái)，PICC置管已經(jīng)在腫瘤科廣泛應(yīng)用，為醫(yī)療與護(hù)理操作帶來(lái)便利的同時(shí)，其所引發(fā)的靜脈血栓也是影響腫瘤患者治療安全的主要不良反應(yīng)之一。PICC置管可引發(fā)多種不良反應(yīng)，常見(jiàn)如感染、機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等，其中以靜脈血栓比較常見(jiàn)，其不但可導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，加重患者痛苦，增加醫(yī)療成本，還可能引起血栓栓塞，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全[5～6]?，F(xiàn)階段，已有研究證明，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促凝因子、組織因子，促使血液轉(zhuǎn)為易凝結(jié)狀態(tài)，其抗凝血酶缺乏或者水平下降，腫瘤細(xì)胞所表達(dá)的纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)蛋白所致血液內(nèi)纖溶系統(tǒng)能力下降，均可使血液高凝[7～9]。然而，PICC置管在穿刺過(guò)程中也可損傷血管，進(jìn)一步引發(fā)靜脈血栓[10]。

筆者所在醫(yī)院腫瘤科收治的病人基本上都需經(jīng)PICC置管方式進(jìn)行輸液治療或者營(yíng)養(yǎng)支持，但在PICC置管后容易出現(xiàn)靜脈血栓，特別是置管側(cè)肢體，靜脈血栓形成率較高，對(duì)腫瘤科病人的生活質(zhì)量、健康狀態(tài)均十分不利，建議采取有效的護(hù)理干預(yù)，以降低患者PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率。既往醫(yī)學(xué)界對(duì)于腫瘤PICC置管者采取預(yù)防性抗凝治療，并輔助以熱敷、隨機(jī)抬臂等活動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)，以調(diào)節(jié)患者患側(cè)肢體的血液流速，從而預(yù)防靜脈血栓形成，但應(yīng)用效果欠佳，相當(dāng)部分腫瘤患者仍然存在靜脈血栓形成情況，影響其治療安全，并造成較大的精神壓力[11～13]。因此，有必要探索其他優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)模式，解決腫瘤科患者PICC置管期間出現(xiàn)靜脈血栓的問(wèn)題。

上肢運(yùn)動(dòng)操是一項(xiàng)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)環(huán)節(jié)，用于恢復(fù)患者手術(shù)后上肢活動(dòng)能力，有學(xué)者提出將上肢運(yùn)動(dòng)操用于腫瘤患者PICC置管后抗凝護(hù)理中，以改善其置管一側(cè)肢體的血液流變學(xué)狀態(tài)，進(jìn)一步預(yù)防靜脈血栓形成[14～16]。筆者在本研究中采取分組對(duì)照方式分析，對(duì)一組腫瘤PICC置管患者實(shí)施以抗凝治療為主的常規(guī)護(hù)理，而對(duì)另一組患者加用上肢運(yùn)動(dòng)操指導(dǎo)。結(jié)果提示：研究組患者的PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率是5.56%，低于對(duì)照組患者PICC置管后的靜脈血栓發(fā)生率25.93%，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了上肢運(yùn)動(dòng)操在預(yù)防腫瘤患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的作用。同時(shí)，研究組患者出現(xiàn)I級(jí)血栓者2例，II級(jí)血栓者1例，無(wú)III級(jí)血栓者，其發(fā)生率均低于對(duì)照組(I級(jí)血栓者7例，II級(jí)血栓者5例，III級(jí)血栓者2例)，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)與樣本量較小有關(guān)，但亦證明了研究組中出現(xiàn)靜脈血栓的患者病情相對(duì)輕微。據(jù)此可知，腫瘤患者在置入PICC導(dǎo)管后進(jìn)行上肢活動(dòng)操，可降低其PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率，可能與上肢活動(dòng)操改善其置管一側(cè)上肢血流狀態(tài)、改善其局部血液循環(huán)有關(guān)。分析其作用機(jī)制如下：(1)握拳活動(dòng)促使手掌拇收肌、拇短屈肌、小指短屈肌、前臂指淺屈肌、指深屈肌、骨間背側(cè)肌等肌肉急劇收縮，而肌肉收縮對(duì)于靜脈所產(chǎn)生的擠壓作用，促使上肢靜脈壓力急劇上升，而靜脈血液在一瞬間向心臟加速流動(dòng)；(2)PICC置管患者的導(dǎo)管留置于血管中，促使血管腔寬度變小，可對(duì)血流產(chǎn)生直接阻礙作用。局部循環(huán)障礙可導(dǎo)致血液粘滯度大幅度增加，并增加了血流阻力；(3)上肢活動(dòng)操的旋腕運(yùn)動(dòng)。改良懸肩運(yùn)動(dòng)均可改善人體上肢微循環(huán)狀態(tài)，增加其毛細(xì)血管通透性，并降低其管腔壓力，快速緩解組織缺氧狀態(tài)，促使血液回流，最終預(yù)防上肢靜脈血栓發(fā)生[17～19]。筆者在本研究中的結(jié)果中亦發(fā)現(xiàn)，研究組患者護(hù)理后3周的置管側(cè)腋靜脈血液流速高于對(duì)照組，可見(jiàn)其置管側(cè)肢體血液循環(huán)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證明了上肢活動(dòng)操在改善腫瘤PICC置管患者置換側(cè)肢體微循環(huán)狀態(tài)方面的積極作用。

上肢活動(dòng)操在改善腫瘤科患者PICC置管后血液循環(huán)狀態(tài)方面的有一定科學(xué)依據(jù)的，其主要根據(jù)病人循序漸進(jìn)功能鍛煉作為依據(jù)：其一，借助上臂肌肉的收縮活動(dòng)，擠壓血管壁，從而使得靜脈血液回流，進(jìn)而解除血液淤滯問(wèn)題，加快上肢靜脈血液的運(yùn)行速度；其二，上肢活動(dòng)操能改善血管的收縮功能，促使局部組織營(yíng)養(yǎng)代謝，便于受損的靜脈內(nèi)膜修復(fù)，早期預(yù)防患者發(fā)生靜脈血栓。D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下的一種特異性降解產(chǎn)物，其指標(biāo)水平上升，提示個(gè)體凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)激活，是檢測(cè)個(gè)體體內(nèi)靜脈血栓形成的重要指標(biāo)[20]，而結(jié)果提示研究組患者D-二聚體指標(biāo)水平低于對(duì)照組，印證了上述分析，證明了PICC置管后上肢運(yùn)動(dòng)操聯(lián)合抗凝治療方案在預(yù)防靜脈血栓發(fā)生的積極作用。

綜上所述，腫瘤科PICC置管患者適宜在抗凝治療期間展開(kāi)上肢活動(dòng)操鍛煉，可有效預(yù)防靜脈血栓形成，并控制血栓形成程度，改善置管側(cè)肢體血液運(yùn)行狀態(tài)，值得借鑒。